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【摘要】 目的：探讨多系统萎缩（MSA）的临床特点、影像学特征，以利于早期诊断，减少误诊率。方法：回顾性分析16例MSA患者临床资料。结果：拟诊MSA 11例，可能MSA 5例，其中橄榄桥脑小脑萎缩（MSA-OPCA）9例，纹状体黑质变性（MSA-SND）4例，Shy-Drager综合征（MSA-SDS）3例，MRI表现上OPCA患者以小脑、脑桥、延髓萎缩为主，SND主要病变在壳核，SDS个别有小脑萎缩。结论：临床表现和MRI结合可提高MSA的诊断率。
【关键词】 多系统萎缩； α-突触核蛋白； MRI； 临床分析
多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征，主要累及小脑、锥体外系和自主神经，根据受累部位的先后顺序和临床表现主次的不同，可分为橄榄桥脑小脑萎缩（MSA-OPCA），纹状体黑质变性（MSA-SND）和Shy-Drager综合征（MSA-SDS）三个临床亚型。该组疾病较少见，早期临床表现不典型，容易与体位性低血压、帕金森病、进行性核上性麻痹等混淆，疾病发展到后期，临床表现逐渐出现重叠，但是已经严重影响患者的生活质量，因此早期诊断十分重要。本文将2008年-2012年本院神经内科收治的16例MSA总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例患者符合Gilman等的诊断标准[1]，拟诊MSA 11例，可疑MSA 5例，临床亚型符合OPCA 9例，SND 4例，SDS 3例。男11例，女5例，发病年龄43～70岁，平均（55.0±6.5）岁，病程1～7年，平均（3.2±2.5）年。
1.2 临床表现
1.2.1 OPCA 9例 （1）首发症状：小脑性共济失调8例，构音障碍3例，双下肢乏力1例；（2）小脑症状：本组患者均有小脑性共济失调，9例表现为行走不稳，走路呈宽基底，Romberg征阳性，6例跟膝胫试验不稳，5例指鼻试验不准，1例肌张力低，1例水平眼震；（3）锥体外系症状：1例肌张力铅管样增高；（4）锥体束征：腱反射活跃，肢体肌张力高3例，巴氏征阳性2例；（5）自主神经功能障碍：排尿困难5例，其中尿频、尿失禁3例，尿潴留2例，便秘2例。
1.2.2 SND 4例 （1）首发症状：均以锥体外系症状首发；（2）锥体外系表现：肌张力齿轮样或铅管样增高3例，运动迟缓4例，慌张步态1例，表情呆板3例，震颤1例；（3）自主神经症状：便秘3例，尿频、尿失禁2例，起床时头昏2例；（4）小脑症状：吟诗样语言1例；（5）锥体束征：腱反射亢进、巴氏征阳性3例；（6）其他症状：1例出现反应迟钝。
1.2.3 SDS 3例 （1）首发症状：头晕、易跌倒2例，其中1例反复出现体位性晕厥，排尿困难、性功能障碍1例；（2）自主神经功能症状：体位性低血压3例（卧立位血压差30～64/25～30 mm Hg），均有少汗、性功能障碍，排尿困难及便秘2例；（3）锥体外系表现：1例肢体抖动、行动迟缓、精细动作笨拙；（4）小脑症状：1例Romberg征阳性；（5）锥体束征：1例肌张力高，腱反射活跃。
1.3 辅助检查
1.3.1 头部扫描 9例患者行头部CT检查，1例OPCA患者见脑干、小脑萎缩，1例SND患者侧脑室扩大，脑沟增宽，其余7例正常。16例患者均行头部MRI检查：（1）OPCA：5例脑干、小脑萎缩，小脑、脑桥、延髓体积缩小，双侧脑桥臂变细，小脑脑回变窄，沟增宽，四脑室、桥前池增宽，1例小脑萎缩，1例脑萎缩，2例正常，（2）SND：1例半卵圆中心多发缺血灶，轻度脱髓鞘改变，1例双侧壳核不规则T1WI低信号，T2WI高信号，1例脑萎缩，1例正常。（3）SDS：1例脑桥、小脑萎缩，2例正常。
1.3.2 泌尿B超 11例男性患者行前列腺B超，9例可见前列腺增生，2例未见异常。
1.3.3 尿流动力学检查 10例患者行尿流动力学检查，6例顺应性下降，7例排尿期逼尿肌减弱或收缩无力。
1.3.4 立卧位血压检查 12例患者行立卧位血压检查，其中3例存在体位性低血压。
2 结果
9例OPCA患者住院期间给以胞磷胆碱钠、丹参、B族维生素等药物治疗，疗效欠佳，其中4例患者2年内不能独立行走，1例病程7年的患者死于呼吸循环衰竭。4例SND患者给以美多巴治疗，剂量62.5～250 mg tid，其中2例患者早期症状有所改善，2年后症状加重明显，4例患者病情均呈进行性加重。3例存在体位性低血压的患者，给以盐酸米多君，及穿弹力袜等措施，头晕症状有所缓解，晕厥现象减少。2例排尿困难者行前列腺手术治疗，症状无改善。
3 讨论
目前MSA病因不明，病理证实患者的神经胶质细胞包涵体内存在α-突触核蛋白的异常聚集，后者在阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病等神经变性疾病胞质内可见，提示此类疾病有共同的发病机理，因此将其统称为α-突触核蛋白病[2]。
MSA的诊断标准：（1）确诊（definite）：病理证实广泛分布的少突胶质细胞包涵体，并有黑质纹状体和橄榄桥脑小脑通路的变性改变；（2）拟诊（probable）：发生自主神经功能障碍和/或排尿功能障碍，伴左旋多巴反应差的帕金森综合征或小脑功能障碍；（3）可疑（possible）：一个功能障碍并有其他功能障碍的两个特征。在临床实践中，当患者以小脑症状为主时，称为OPCA，以自主神经功能障碍为主时，称为SDS，以帕金森综合征表现为主时，称为SND。临床上通过病理检验确诊MSA的极少，主要还是结合临床表现和影像学特点进行诊断。
本组16例患者，男性多于女性，发病年龄43～70岁，起病隐匿，缓慢进展，临床分型以OPCA亚型为主，占56.3%，符合东方人MSA分型特点。本组9例OPCA患者88.9%以小脑性共济失调为首发症状，77.8%逐渐出现自主神经功能障碍，疾病后期个别患者出现帕金森综合征，少数可出现锥体束征、眼球震颤，符合OPCA的病程特点。因为共济失调对工作、生活影响明显，容易引起患者注意而及早就诊。在疾病早期，头颅MRI仅出现小脑沟增宽，渐渐出现四脑室扩大，脑干变细，典型的可在脑桥横断面T2加权像出现十字形高信号影，即“十字征”，其对OPCA诊断有重要意义[3]。本组患者均行头颅MRI检查，有6例出现不同程度的小脑、脑干萎缩，且萎缩程度与病程呈正比关系，其中1例病程7年的女性患者头颅MRI见到典型的“十字征”，住院期间死于呼吸循环衰竭。 本组4例SND以锥体外系症状首发症状，早期很难与帕金森病鉴别，但是SND肌张力高、运动迟缓更明显，震颤相对少见，且震颤常表现为不规则性、姿势性，典型的搓丸样震颤少见，与Geser的报道一致[4]。头颅MRI主要表现为壳核萎缩和壳核外侧缘出现的线状高信号，在早期对鉴别SND与PD有一定的价值，最新研究发现帕金森病后期患者中，也可以出现类似的MRI表现，因此壳核改变不是MSA的特征性影像学改变[5-6]。本组患者有1例出现壳核改变，1例出现半卵圆区缺血灶，与文献资料有出入，可能与病例较少有关。对于震颤麻痹症状，早期多巴制剂有效率约30%～60%，后期90%无效，可与帕金森病鉴别，本组4例患者均给以美多巴治疗，50%患者前2年有效，之后与另外2例SND一样无效，总体疗效不如帕金森病。最近研究发现，选择性单胺氧化酶制剂雷沙吉兰或司来吉兰与多巴制剂合用可增强疗效，粒细胞集落刺激因子可改善帕金森样症状，为SND患者提供了一线新的希望[7-8]。
体位性低血压是SDS最突出的临床表现，本组3例均有体位性低血压，卧立位血压差30～64/25～30 mm Hg，不伴有心率加快，这与其他的体位性低血压不同，除性功能障碍外，排尿障碍多见，这与骶髓前角Onuf核变性有关，在肛门括约肌肌电图上表现为：时限延长、多相波增多，出现自发电位或卫星电位等神经源性损害的改变，对MSA的诊断及与其他变性疾病的鉴别诊断有一定的价值[9-10]。SDS诊断缺乏特异性影像学表现，主要依据临床表现。因此，对中年以上人群，长期头昏、晕厥、小便障碍、性功能障碍者，找不到病因的情况下，要考虑SDS，及时测卧位、立位血压及心率，以免延误诊断。治疗方面，常使用物理办法，如平卧时头高于下肢15°～20°以促进肾素释放和刺激自主神经，穿弹力袜，紧身裤等，足量的液体摄入、高盐饮食、少吃多餐等可避免餐后低血压的出现，药物治疗可用氢氟可的松，但是需要注意水钠潴留，口服α2肾上腺能受体激动剂盐酸多米君，可增加外周血管阻力，提高收缩期血压，是治疗体位性低血压的最有效的药物。
总之，MSA患者的确诊需要病理检验结果，而充分把握其临床特征，结合头颅MRI检查、肛门肌电图等，可提高MSA的诊断，减少误诊和漏诊。适当的对症处理是有必要的，能缓解患者的临床症状，提高生活质量，延长生存时间。随着对该病的病因学、发病机制、影像学及药物研究的不断深入，MSA患者有望得到早期诊断，及有效的治疗。
参考文献
[1] Gilman S，Low P A，Quinn N，et al.Concensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol Sci，1999，163（1）：94-98.
[2] Beyer K，Ariza A.Protein aggregation mechanisms in synucleinopathies：commonalities and differences[J].J Neuropathol Exp Neurol，2007，66（11）：965-974.
[3]丁美萍，宣夏清，毛善英.“十字征”和橄榄体脑桥小脑萎缩[J].中华神经科杂志，2004，37（2）：168.
[4] Wenning G K.The diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol，2006，253（3）：2-15.
[5] Vijayan J，Sinha S，Ravishankar S，et al.MR imaging in multiple system atrophy：its role in “splitting” parkinsonism[J].Ann Indian Acad Neurol，2008，11（4）：257-258.
[6] Brooks D J，Seppi K.Proposed neuroimaging criteria for the diagnaosis of mutiple system atrophy[J].Move Disord，2009，24（7）：949-964.
[7] Olanow C W，Rascol O，Hauser R，et al.A double-blind，delayed-start trial of rasagiline in Parkinson’s disease[J].N Engl JM ed，2009，361（13）：1268-1278.
[8] Pezzoli G，Tesei S，Canesi M，et al.The effect of repeated ad ministrations of granulocyte colony stimulating factor for blood stem cells mobilization in patients with progressive supranuclear palsy，corticobasal degeneration and multiple system atrophy[J].Clin Neurol Neurosurg，2010，112（1）：65-67.
[9]刘道宽，蒋雨平，江澄川，等.锥体外系疾病[M].上海：上海科技出版社，2000：180.
[10]王含，崔丽英.肛门括约肌肌电图极其在多系统萎缩等神经系统疾病中的诊断价值[J].中华神经科杂志，2002，35（4）：234.
（收稿日期：2013-06-02） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 多系统萎缩； α-突触核蛋白； MRI； 临床分析
多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征，主要累及小脑、锥体外系和自主神经，根据受累部位的先后顺序和临床表现主次的不同，可分为橄榄桥脑小脑萎缩（MSA-OPCA），纹状体黑质变性（MSA-SND）和Shy-Drager综合征（MSA-SDS）三个临床亚型。该组疾病较少见，早期临床表现不典型，容易与体位性低血压、帕金森病、进行性核上性麻痹等混淆，疾病发展到后期，临床表现逐渐出现重叠，但是已经严重影响患者的生活质量，因此早期诊断十分重要。本文将2008年-2012年本院神经内科收治的16例MSA总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例患者符合Gilman等的诊断标准[1]，拟诊MSA 11例，可疑MSA 5例，临床亚型符合OPCA 9例，SND 4例，SDS 3例。男11例，女5例，发病年龄43～70岁，平均（55.0±6.5）岁，病程1～7年，平均（3.2±2.5）年。
1.2 临床表现
1.2.1 OPCA 9例 （1）首发症状：小脑性共济失调8例，构音障碍3例，双下肢乏力1例；（2）小脑症状：本组患者均有小脑性共济失调，9例表现为行走不稳，走路呈宽基底，Romberg征阳性，6例跟膝胫试验不稳，5例指鼻试验不准，1例肌张力低，1例水平眼震；（3）锥体外系症状：1例肌张力铅管样增高；（4）锥体束征：腱反射活跃，肢体肌张力高3例，巴氏征阳性2例；（5）自主神经功能障碍：排尿困难5例，其中尿频、尿失禁3例，尿潴留2例，便秘2例。
1.2.2 SND 4例 （1）首发症状：均以锥体外系症状首发；（2）锥体外系表现：肌张力齿轮样或铅管样增高3例，运动迟缓4例，慌张步态1例，表情呆板3例，震颤1例；（3）自主神经症状：便秘3例，尿频、尿失禁2例，起床时头昏2例；（4）小脑症状：吟诗样语言1例；（5）锥体束征：腱反射亢进、巴氏征阳性3例；（6）其他症状：1例出现反应迟钝。
1.2.3 SDS 3例 （1）首发症状：头晕、易跌倒2例，其中1例反复出现体位性晕厥，排尿困难、性功能障碍1例；（2）自主神经功能症状：体位性低血压3例（卧立位血压差30～64/25～30 mm Hg），均有少汗、性功能障碍，排尿困难及便秘2例；（3）锥体外系表现：1例肢体抖动、行动迟缓、精细动作笨拙；（4）小脑症状：1例Romberg征阳性；（5）锥体束征：1例肌张力高，腱反射活跃。
1.3 辅助检查
1.3.1 头部扫描 9例患者行头部CT检查，1例OPCA患者见脑干、小脑萎缩，1例SND患者侧脑室扩大，脑沟增宽，其余7例正常。16例患者均行头部MRI检查：（1）OPCA：5例脑干、小脑萎缩，小脑、脑桥、延髓体积缩小，双侧脑桥臂变细，小脑脑回变窄，沟增宽，四脑室、桥前池增宽，1例小脑萎缩，1例脑萎缩，2例正常，（2）SND：1例半卵圆中心多发缺血灶，轻度脱髓鞘改变，1例双侧壳核不规则T1WI低信号，T2WI高信号，1例脑萎缩，1例正常。（3）SDS：1例脑桥、小脑萎缩，2例正常。
1.3.2 泌尿B超 11例男性患者行前列腺B超，9例可见前列腺增生，2例未见异常。
1.3.3 尿流动力学检查 10例患者行尿流动力学检查，6例顺应性下降，7例排尿期逼尿肌减弱或收缩无力。
1.3.4 立卧位血压检查 12例患者行立卧位血压检查，其中3例存在体位性低血压。
2 结果
9例OPCA患者住院期间给以胞磷胆碱钠、丹参、B族维生素等药物治疗，疗效欠佳，其中4例患者2年内不能独立行走，1例病程7年的患者死于呼吸循环衰竭。4例SND患者给以美多巴治疗，剂量62.5～250 mg tid，其中2例患者早期症状有所改善，2年后症状加重明显，4例患者病情均呈进行性加重。3例存在体位性低血压的患者，给以盐酸米多君，及穿弹力袜等措施，头晕症状有所缓解，晕厥现象减少。2例排尿困难者行前列腺手术治疗，症状无改善。
3 讨论
目前MSA病因不明，病理证实患者的神经胶质细胞包涵体内存在α-突触核蛋白的异常聚集，后者在阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病等神经变性疾病胞质内可见，提示此类疾病有共同的发病机理，因此将其统称为α-突触核蛋白病[2]。
MSA的诊断标准：（1）确诊（definite）：病理证实广泛分布的少突胶质细胞包涵体，并有黑质纹状体和橄榄桥脑小脑通路的变性改变；（2）拟诊（probable）：发生自主神经功能障碍和/或排尿功能障碍，伴左旋多巴反应差的帕金森综合征或小脑功能障碍；（3）可疑（possible）：一个功能障碍并有其他功能障碍的两个特征。在临床实践中，当患者以小脑症状为主时，称为OPCA，以自主神经功能障碍为主时，称为SDS，以帕金森综合征表现为主时，称为SND。临床上通过病理检验确诊MSA的极少，主要还是结合临床表现和影像学特点进行诊断。
本组16例患者，男性多于女性，发病年龄43～70岁，起病隐匿，缓慢进展，临床分型以OPCA亚型为主，占56.3%，符合东方人MSA分型特点。本组9例OPCA患者88.9%以小脑性共济失调为首发症状，77.8%逐渐出现自主神经功能障碍，疾病后期个别患者出现帕金森综合征，少数可出现锥体束征、眼球震颤，符合OPCA的病程特点。因为共济失调对工作、生活影响明显，容易引起患者注意而及早就诊。在疾病早期，头颅MRI仅出现小脑沟增宽，渐渐出现四脑室扩大，脑干变细，典型的可在脑桥横断面T2加权像出现十字形高信号影，即“十字征”，其对OPCA诊断有重要意义[3]。本组患者均行头颅MRI检查，有6例出现不同程度的小脑、脑干萎缩，且萎缩程度与病程呈正比关系，其中1例病程7年的女性患者头颅MRI见到典型的“十字征”，住院期间死于呼吸循环衰竭。 本组4例SND以锥体外系症状首发症状，早期很难与帕金森病鉴别，但是SND肌张力高、运动迟缓更明显，震颤相对少见，且震颤常表现为不规则性、姿势性，典型的搓丸样震颤少见，与Geser的报道一致[4]。头颅MRI主要表现为壳核萎缩和壳核外侧缘出现的线状高信号，在早期对鉴别SND与PD有一定的价值，最新研究发现帕金森病后期患者中，也可以出现类似的MRI表现，因此壳核改变不是MSA的特征性影像学改变[5-6]。本组患者有1例出现壳核改变，1例出现半卵圆区缺血灶，与文献资料有出入，可能与病例较少有关。对于震颤麻痹症状，早期多巴制剂有效率约30%～60%，后期90%无效，可与帕金森病鉴别，本组4例患者均给以美多巴治疗，50%患者前2年有效，之后与另外2例SND一样无效，总体疗效不如帕金森病。最近研究发现，选择性单胺氧化酶制剂雷沙吉兰或司来吉兰与多巴制剂合用可增强疗效，粒细胞集落刺激因子可改善帕金森样症状，为SND患者提供了一线新的希望[7-8]。
体位性低血压是SDS最突出的临床表现，本组3例均有体位性低血压，卧立位血压差30～64/25～30 mm Hg，不伴有心率加快，这与其他的体位性低血压不同，除性功能障碍外，排尿障碍多见，这与骶髓前角Onuf核变性有关，在肛门括约肌肌电图上表现为：时限延长、多相波增多，出现自发电位或卫星电位等神经源性损害的改变，对MSA的诊断及与其他变性疾病的鉴别诊断有一定的价值[9-10]。SDS诊断缺乏特异性影像学表现，主要依据临床表现。因此，对中年以上人群，长期头昏、晕厥、小便障碍、性功能障碍者，找不到病因的情况下，要考虑SDS，及时测卧位、立位血压及心率，以免延误诊断。治疗方面，常使用物理办法，如平卧时头高于下肢15°～20°以促进肾素释放和刺激自主神经，穿弹力袜，紧身裤等，足量的液体摄入、高盐饮食、少吃多餐等可避免餐后低血压的出现，药物治疗可用氢氟可的松，但是需要注意水钠潴留，口服α2肾上腺能受体激动剂盐酸多米君，可增加外周血管阻力，提高收缩期血压，是治疗体位性低血压的最有效的药物。
总之，MSA患者的确诊需要病理检验结果，而充分把握其临床特征，结合头颅MRI检查、肛门肌电图等，可提高MSA的诊断，减少误诊和漏诊。适当的对症处理是有必要的，能缓解患者的临床症状，提高生活质量，延长生存时间。随着对该病的病因学、发病机制、影像学及药物研究的不断深入，MSA患者有望得到早期诊断，及有效的治疗。
参考文献
[1] Gilman S，Low P A，Quinn N，et al.Concensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol Sci，1999，163（1）：94-98.
[2] Beyer K，Ariza A.Protein aggregation mechanisms in synucleinopathies：commonalities and differences[J].J Neuropathol Exp Neurol，2007，66（11）：965-974.
[3]丁美萍，宣夏清，毛善英.“十字征”和橄榄体脑桥小脑萎缩[J].中华神经科杂志，2004，37（2）：168.
[4] Wenning G K.The diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol，2006，253（3）：2-15.
[5] Vijayan J，Sinha S，Ravishankar S，et al.MR imaging in multiple system atrophy：its role in “splitting” parkinsonism[J].Ann Indian Acad Neurol，2008，11（4）：257-258.
[6] Brooks D J，Seppi K.Proposed neuroimaging criteria for the diagnaosis of mutiple system atrophy[J].Move Disord，2009，24（7）：949-964.
[7] Olanow C W，Rascol O，Hauser R，et al.A double-blind，delayed-start trial of rasagiline in Parkinson’s disease[J].N Engl JM ed，2009，361（13）：1268-1278.
[8] Pezzoli G，Tesei S，Canesi M，et al.The effect of repeated ad ministrations of granulocyte colony stimulating factor for blood stem cells mobilization in patients with progressive supranuclear palsy，corticobasal degeneration and multiple system atrophy[J].Clin Neurol Neurosurg，2010，112（1）：65-67.
[9]刘道宽，蒋雨平，江澄川，等.锥体外系疾病[M].上海：上海科技出版社，2000：180.
[10]王含，崔丽英.肛门括约肌肌电图极其在多系统萎缩等神经系统疾病中的诊断价值[J].中华神经科杂志，2002，35（4）：234.
（收稿日期：2013-06-02） （本文编辑：欧丽）