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【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0639-01
腹股沟斜疝多见于儿童及中老年男性，疝反复出现且多数病人伴坠胀或疼痛，生活及工作非常不便，而中老年腹股沟斜疝手术治疗是唯一根治方法。近年，随着对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制认识的不断更新与完善，腹股沟疝修补术强调尽可能保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股沟防御机制，旧的修补术式逐渐被无张力疝修补术所替代。我们自2008年4月至2012年3月采用聚丙烯网片对腹股沟疝患者进行无张力疝修补术（平片法），临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组42例，均为男性，年龄38～72岁，平均56.9岁，全部是腹股沟斜疝病例。同时伴有高血压病、老年慢性支气管炎及不同程度便秘者5例。
1.2 材料：聚丙烯单层网片，由北京天助畅运医疗技术股份有限公司提供。我们根据患者腹股沟管后壁缺损的情况作适当修剪。
1.3 手术方法：采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，按常规疝修补法逐层打开腹股沟管，寻找疝囊游离精索。注意要点：疝囊与精索分离后，如疝囊较小，直接游离疝囊直达疝囊颈部；如果疝囊较大，甚至掉入阴囊，则将疝囊在近内环口处横断，近端疝囊高位分离至内环皱襞处或其略上方，完整显露内环，以4号或7号丝线缝合结扎，疝囊远端切缘止血后敞开即可。充分游离精索，提起精索，根据腹股沟管后壁的缺损情况将聚丙烯网片作适当修剪，使网片平铺在腹股沟管后壁，剪开一缺口使精索进入其内，网片的内侧达到腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，修剪为圆形，与腹股沟管内侧角形状一致，上面达到内环上方约2.0cm处，然后以不吸收的单线缝合，把补片下端固定在距耻骨缘1.5～2.0cm处的耻骨腱膜组织上，补片外缘与腹股沟韧带缝合。补片内上侧与腹内斜肌或腹横肌腱膜作间断缝合。补片外上侧容留精索通过后两尾端缝合重建内环口。此时应使整个补片较松弛（补片有一定的缩水度）的铺在腹股沟管后壁。在精索前方关闭腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。
1.4 术后处理：术后不常规压沙袋（或精制盐袋），6～8小时后即可下床，24小时后可做轻微活动。常规应用抗生素3～5d。
2 结果
手术过程均顺利。手术时间40～65分钟。所有病人术后6～8小时均能起床活动。切口疼痛时间1～3天，其程度明显低于传统疝修补术，少数耐受性差者肌注或口服镇痛剂即可。术后有2例出现切口持续疼痛，无红肿，拆线后局部热敷后消失，3例体温37.6℃～38℃，3天后均恢复正常。全部病例8～10天伤口愈合拆线后出院，无一例伤口感染。随访12～48个月，无一例复发。
3 讨论
近代疝外科对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制的认识日臻完善，腹股沟疝的手术治疗已发生了很大变化。传统的Bassini、Halsted、Mcvay等手术方式由于：（1）用邻近已有缺陷的组织修补后壁，使疝修补术后更易复发；（2）联合肌腱与腹股沟韧带不同组织间的缝合，非同一解剖位置上的组织之间的强行拉拢缝合，结果张力过大，不能产生真正的愈合，修补术后留有大量线结，增加了术后并发症的发病率等因素而渐被弃用。据报道，复发率高达10～15%[1]。近年来有些学者对腹股沟疝做了详细的分型[2]，强调对各类型的腹股沟疝进行不同的手术，即个体化处理原则，着重强调无张力疝修补术。
无张力疝修补术所用材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，无排斥反应，具有良好的组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定，同时，弥补了自体材料修复的不足。人工网片修补腹股沟管后壁后，通过组织的黏合作用及人工合成网片内增生的纤维组织，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，尤其是修复较大缺损，还起到了预防复发的作用，使复发率显著降低。石全等[3]研究发现，该术式比Bassini手术的术后并发症发生率明显降低（7.3%；25%），术后复发率也明显降低（0.6%；12%）。本组3例有老年慢性支气管炎及不同程度便秘者术后至今无一例复发，因此，对于有习惯性便秘及慢性支氣管者仍可以放宽手术指征。
要较好地完成无张力修补术尚需注意以下几点：（1）严格无菌操作，严密止血，防止切口感染修补失败；（2）精索游离要充分，否则平片补片孔径小将精索卡压太紧，术后会引起阴囊水肿及睾丸的血液循环障碍，如果提睾肌太紧，应该离断提睾肌；（3）固定平片补片时要避免把补片缝扎到神经分布丰富和高度敏感的耻骨结节和耻骨的骨膜上；（4）固定网片时外侧腹股沟韧带可以用连续缝合，而内侧建议用间断缝合，以免损伤神经；（5）由于此手术是人工材料植入，防治术后感染仍是需要重视的问题，应预防性使用抗菌药物。对于嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者，有发生感染之虞，则不适宜用此手术。
总之，无张力疝修补术设计科学合理，符合正常腹股沟管的解剖和生理，该术式拓宽了手术适应证的范围，简化了手术步骤，手术方法操作简单，易于掌握。与传统手术方式相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和复发率低的优点，无网塞的平面补片价格便宜，故该术式适合在基层医院推广。
参考文献：
[1] 肖乾虎，彭兵. 充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题. 中华普通外科杂志，2001 ，16 ：520-521.
[2] 夏穗生.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，157.
[3] 石全，陈崇宽，韦敬以.腹股沟疝Lichtenstein修补术的应用价值.广西医学，2005，27（7）：970～973.
腹股沟斜疝多见于儿童及中老年男性，疝反复出现且多数病人伴坠胀或疼痛，生活及工作非常不便，而中老年腹股沟斜疝手术治疗是唯一根治方法。近年，随着对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制认识的不断更新与完善，腹股沟疝修补术强调尽可能保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股沟防御机制，旧的修补术式逐渐被无张力疝修补术所替代。我们自2008年4月至2012年3月采用聚丙烯网片对腹股沟疝患者进行无张力疝修补术（平片法），临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组42例，均为男性，年龄38～72岁，平均56.9岁，全部是腹股沟斜疝病例。同时伴有高血压病、老年慢性支气管炎及不同程度便秘者5例。
1.2 材料：聚丙烯单层网片，由北京天助畅运医疗技术股份有限公司提供。我们根据患者腹股沟管后壁缺损的情况作适当修剪。
1.3 手术方法：采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，按常规疝修补法逐层打开腹股沟管，寻找疝囊游离精索。注意要点：疝囊与精索分离后，如疝囊较小，直接游离疝囊直达疝囊颈部；如果疝囊较大，甚至掉入阴囊，则将疝囊在近内环口处横断，近端疝囊高位分离至内环皱襞处或其略上方，完整显露内环，以4号或7号丝线缝合结扎，疝囊远端切缘止血后敞开即可。充分游离精索，提起精索，根据腹股沟管后壁的缺损情况将聚丙烯网片作适当修剪，使网片平铺在腹股沟管后壁，剪开一缺口使精索进入其内，网片的内侧达到腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，修剪为圆形，与腹股沟管内侧角形状一致，上面达到内环上方约2.0cm处，然后以不吸收的单线缝合，把补片下端固定在距耻骨缘1.5～2.0cm处的耻骨腱膜组织上，补片外缘与腹股沟韧带缝合。补片内上侧与腹内斜肌或腹横肌腱膜作间断缝合。补片外上侧容留精索通过后两尾端缝合重建内环口。此时应使整个补片较松弛（补片有一定的缩水度）的铺在腹股沟管后壁。在精索前方关闭腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。
1.4 术后处理：术后不常规压沙袋（或精制盐袋），6～8小时后即可下床，24小时后可做轻微活动。常规应用抗生素3～5d。
2 结果
手术过程均顺利。手术时间40～65分钟。所有病人术后6～8小时均能起床活动。切口疼痛时间1～3天，其程度明显低于传统疝修补术，少数耐受性差者肌注或口服镇痛剂即可。术后有2例出现切口持续疼痛，无红肿，拆线后局部热敷后消失，3例体温37.6℃～38℃，3天后均恢复正常。全部病例8～10天伤口愈合拆线后出院，无一例伤口感染。随访12～48个月，无一例复发。
3 讨论
近代疝外科对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制的认识日臻完善，腹股沟疝的手术治疗已发生了很大变化。传统的Bassini、Halsted、Mcvay等手术方式由于：（1）用邻近已有缺陷的组织修补后壁，使疝修补术后更易复发；（2）联合肌腱与腹股沟韧带不同组织间的缝合，非同一解剖位置上的组织之间的强行拉拢缝合，结果张力过大，不能产生真正的愈合，修补术后留有大量线结，增加了术后并发症的发病率等因素而渐被弃用。据报道，复发率高达10～15%[1]。近年来有些学者对腹股沟疝做了详细的分型[2]，强调对各类型的腹股沟疝进行不同的手术，即个体化处理原则，着重强调无张力疝修补术。
无张力疝修补术所用材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，无排斥反应，具有良好的组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定，同时，弥补了自体材料修复的不足。人工网片修补腹股沟管后壁后，通过组织的黏合作用及人工合成网片内增生的纤维组织，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，尤其是修复较大缺损，还起到了预防复发的作用，使复发率显著降低。石全等[3]研究发现，该术式比Bassini手术的术后并发症发生率明显降低（7.3%；25%），术后复发率也明显降低（0.6%；12%）。本组3例有老年慢性支气管炎及不同程度便秘者术后至今无一例复发，因此，对于有习惯性便秘及慢性支氣管者仍可以放宽手术指征。
要较好地完成无张力修补术尚需注意以下几点：（1）严格无菌操作，严密止血，防止切口感染修补失败；（2）精索游离要充分，否则平片补片孔径小将精索卡压太紧，术后会引起阴囊水肿及睾丸的血液循环障碍，如果提睾肌太紧，应该离断提睾肌；（3）固定平片补片时要避免把补片缝扎到神经分布丰富和高度敏感的耻骨结节和耻骨的骨膜上；（4）固定网片时外侧腹股沟韧带可以用连续缝合，而内侧建议用间断缝合，以免损伤神经；（5）由于此手术是人工材料植入，防治术后感染仍是需要重视的问题，应预防性使用抗菌药物。对于嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者，有发生感染之虞，则不适宜用此手术。
总之，无张力疝修补术设计科学合理，符合正常腹股沟管的解剖和生理，该术式拓宽了手术适应证的范围，简化了手术步骤，手术方法操作简单，易于掌握。与传统手术方式相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和复发率低的优点，无网塞的平面补片价格便宜，故该术式适合在基层医院推广。
参考文献：
[1] 肖乾虎，彭兵. 充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题. 中华普通外科杂志，2001 ，16 ：520-521.
[2] 夏穗生.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，157.
[3] 石全，陈崇宽，韦敬以.腹股沟疝Lichtenstein修补术的应用价值.广西医学，2005，27（7）：970～973.