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【摘 要】目的：探讨后路短节段减压固定融合治疗退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄的临床疗效。方法：采用后路短节段减压固定融合治疗退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者28例，比较治疗前后腰及腿部的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、腰椎前凸角、侧凸Cobb角的变化。结果：28例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均14.6个月。末次随访，腰、腿部VAS评分分别为（2.2±0.5）分和（2.4±0.8）分，ODI评分为（30.4±13.7）分，腰椎生理前凸角为36.6°±4.7°，侧凸Cobb角为12.1°±5.5°；与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）。结论：后路短节段减压固定融合治疗退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄效果良好，在一定程度上可以纠正侧凸并改善腰椎前凸，能够明显缓解患者腰腿痛症状，提高患者的生活质量。
【关键词】 退行性腰椎侧凸；椎管狭窄；后路减压固定融合；短节段
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.006
退行性腰椎侧凸是成年以后新出现的侧凸，为退行性腰椎疾病的病理改变之一，多由椎间盘退变、关节突关节退变、椎管形态和容积变化不稳及骨质疏松引起的病理骨折所致[1]。退行性腰椎侧凸在中老年人群中较为常见，发病过程是逐渐和隐匿的，早期常无明显自觉症状，而后期常导致顽固性腰痛，严重影响患者的生活质量。对保守治疗无效、病情严重者，可选择手术治疗。本文回顾性分析采用后路短节段减压固定融合（通过后路手术对不超过
2个的责任节段减压后进行固定融合）治疗的退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者28例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2012年11月至2013年9月在郑州市骨科医院及郑州市第一人民医院住院的退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者28例，男11例，女17例；年龄55～81岁，平均（65.6±1.2）岁；病程2～9年，
平均（4.2±0.4）年。临床表现主要以间歇性跛行和下肢放射痛为主，其中间歇性跛行20例，下肢放射痛8例；受累的责任节段为单节段12例，双节段16例。
2 方 法
2.1 影像学检查 所有患者术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，行CT及MRI检查。X线检查示所有患者均有不同程度的腰椎侧凸，Cobb角21°～43°，平均32.6°±11.3°；左侧腰椎侧凸8例，右侧腰椎侧凸20例；伴退变性滑脱7例；患者无明显的腰椎后凸畸形，腰椎前凸角13°～23°，平均18.0°±4.5°。CT、MRI检查可见椎间盘突出、黄韧带肥厚、小关节突增生和后纵韧带骨化等。
2.2 手术方法 全麻成功后，患者取俯卧位，腰椎后路正中切口、剥离，显露两侧椎板及横突，于需要固定节段植入椎弓根螺钉，C臂下透视确认螺钉位置满意后，进行椎板间的开窗或椎板切除减压，并将侧隐窝和神经根管扩大；如同时伴有椎间盘突出，则摘除突出的椎间盘。充分减压完成后，将折弯的金属棒植入体内，将凹侧利用恰当的力度撑开，通过矫正旋转和凸侧加压技术对后凸畸形的腰椎侧进行部分矫正，但不以矫正为目的，同时恢复腰椎生理前凸。椎间隙足够放下椎间融合器时，行椎间融合；若椎间隙严重狭窄，无法放入椎间融合器时，行后外侧融合。
2.3 术后处理 术后常规给予预防感染、营养神经及预防应激性溃疡等治疗，伤口引流管于术后72 h内拔除。术后2～3周佩戴胸腰椎支具下床活动，支具至少佩戴3个月。
2.4 临床及影像学评价 采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者术前及术后末次随访的腰部功能和腰、腿部疼痛情况进行评估，同时行X线检查，比较治疗前后腰椎前凸角及侧凸Cobb角的变化。
2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组28例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均14.6个月。术后发生血肿1例，急诊行血肿清除术，术后持续冲洗引流后症状缓
解；脑脊液漏1例，通过补液、改变体位、持续引流后愈合；切口脂肪液化1例，经换药对症处理后愈合。所有患者末次随访未见内固定松动、断裂。
末次随访时，患者腰、腿部VAS评分和ODI评分较术前明显降低，腰椎生理前凸较术前有所增大，侧凸Cobb角较术前明显减小，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）。
4 讨 论
退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄是临床上较为多见的一种脊柱侧凸性病变，其发病率随着年龄的增长不断升高，病情也会随着时间的推移不断加重。由于椎管狭窄常为多节段，既有矢状位的退变性滑脱，又有冠状位上的侧方滑移，且该类患者主要为中老年人，常合并较多的内科疾病，骨质疏松严重，手术耐受性较差，这些因素严重制约着手术方式的选择，有些甚至成为手术禁忌证[2]。
手术治疗退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄的首要目的是缓解患者的临床症状，减轻痛苦，提高生活质量[3]。通过手术可以彻底减压受累的神经，采用钉棒固定和融合技术可以重建脊柱矢状面和冠状面的力学平衡，能够起到矫正畸形和防止侧凸进一步发展的作用。手术方式主要包括单纯减压、短节段减压固定融合和长节段减压固定融合等，虽然对于采取哪种手术方式一直存在着争议，但是国内外学者已经提出根据患者的临床症状、影像学结果及病情进展情况制订个性化、阶梯化的治疗方案[4-5]。
单纯减压适用于以神经压迫为主要表现、腰椎过伸过屈位上没有明显椎间失稳的患者。手术只需要解除神经的压迫，不需要进行内固定，因而具有易于被患者接受、操作时间短、创伤小、对脊柱稳定性破坏小、易恢复及并发症少等优点；但是存在减压不彻底的情况。若进行较为彻底的减压，势必会影响脊柱的稳定性，容易造成椎间不稳，从而引起腰痛及侧凸畸形的加重。 短节段减压固定融合适用于以腰腿痛、间歇性跛行为主要症状，影像学显示侧凸来自于1～2个节段的狭窄，伴有退变性的滑脱、侧方滑移、局限性的腰椎后凸畸形等不稳定因素；但对冠状位及矢状位无脊柱失衡表现的患者[6]，手术解决的只是患者的临床症状，而不能阻止侧凸的进展。所以强调彻底的减压和稳定的固定，同时可以进行适当的矫形。对于融合的方式，笔者以椎间融合为主，因为通过前柱的支撑，能够帮助恢复腰椎的生理前凸，同时撑开狭窄的椎间隙，能够有效矫正侧凸和维持矫正效果，此外还能减轻钉棒系统的力学负荷、降低内固定失败的发生率、提高植骨的融合率[7]。
当脊柱存在失衡，侧凸角度大、范围广，椎管狭窄节段较多，或者多个神经根受压时，短节段减压固定融合往往无法达到缓解症状和矫正脊柱失衡的目的，故选择长节段减压固定融合。由于手术过程比单纯减压和短节段减压固定融合复杂，且手术时间长、创伤大、出血多、风险大，因而，对术者的操作技术及患者的基础状况要求较高。
由于退行性腰椎侧凸具有不稳、进行性侧凸以及失代偿的特点[8]，如果同时合并椎管狭窄，则必然要采取固定、减压以及融合的治疗方式。单纯的减压可能会存在减压不充分及继发性腰椎失稳的情况，长节段减压固定融合由于固定节段较多，会导致脊柱丧失一定的活动度，同时考虑到患者的年龄、身体情况及多数退行性腰椎侧凸为小角度[9]；因此，短节段减压固定融合就可以获得良好的治疗效果[10]，而不必为了过分追求矫形而进行更大范围、更长节段的手术[11-12]。本组病例所有受累节段减压后均进行固定融合，术后患者的腰、腿部VAS评分，ODI评分及侧凸Cobb角较术前均明显降低，腰椎前凸角较术前有所增加，临床疗效良好，能够明显缓解患者腰腿痛症状，提高患者的生活
质量。
5 参考文献
[1] Kobayashi T，Atsuta Y，Takemitsu M，et al.A prospective study of de novo scoliosis in a community based
cohort[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（2）：
178-182.
[2] Fu KM，Smith JS，Polly DW Jr，et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10，329 adults with degenerative lumbar stenosis：Clinical article[J].
J Neurosurg Spine，2010，12（5）：443-446.
[3] Kotwal S，Pumberger M，Hughes A，et al.Degenerative scoliosis：a review[J].HSS J，2011，7（3）：257-264.
[4] 李放.退行性腰椎管狭窄症的病理基础与阶梯治
疗[J].华北国防医药，2008，20（5）：19-22.
[5] Oskouian RJ Jr，Shaffrey CI.Degenerative lumbar scoliosis[J].Neurosurg Clin N Am，2006，17（3）：299-315.
[6] 羊明智，彭立军，胡文凯，等.退行性腰椎侧凸的手术治疗选择[J].中国矫形外科杂志，2014，22（13）：
1186-1189.
[7] 吴梅祥，吴景明，何二兴，等.小切口短节段TLIF治疗腰椎退变性侧凸的早期疗效[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2014，6（1）：21-26.
[8] 尹承慧，黄昌富，符臣学，等.局限减压结合内固定融合治疗退变性腰椎侧凸[J].实用骨科杂志，2014，20（3）：206-230.
[9] 邹健，卢国樑，冯永洪.后路矫形融合术治疗退行性脊柱侧凸的疗效分析[J].中国医药指南，2014，12（33）：115-116.
[10] 杨永军，周纪平，姚树强，等.单节段钉棒固定并椎体间融合器融合在腰椎管狭窄并椎间失稳症中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：811-813.
[11] Gupta MC.Degenerative scoliosis.options for surgical management[J].Orthop Clin North Am，2003，34（2）：269-279.
[12] Li F，Chen Q，Chen W，et al.Posterior-only approach with selective segmental TLIF for degenerative lumbar scoliosis[J].J Spinal Disord Tech，2011，24（5）：308-312.
收稿日期：2014-11-26；修回日期：2015-01-06
【关键词】 退行性腰椎侧凸；椎管狭窄；后路减压固定融合；短节段
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.006
退行性腰椎侧凸是成年以后新出现的侧凸，为退行性腰椎疾病的病理改变之一，多由椎间盘退变、关节突关节退变、椎管形态和容积变化不稳及骨质疏松引起的病理骨折所致[1]。退行性腰椎侧凸在中老年人群中较为常见，发病过程是逐渐和隐匿的，早期常无明显自觉症状，而后期常导致顽固性腰痛，严重影响患者的生活质量。对保守治疗无效、病情严重者，可选择手术治疗。本文回顾性分析采用后路短节段减压固定融合（通过后路手术对不超过
2个的责任节段减压后进行固定融合）治疗的退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者28例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2012年11月至2013年9月在郑州市骨科医院及郑州市第一人民医院住院的退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者28例，男11例，女17例；年龄55～81岁，平均（65.6±1.2）岁；病程2～9年，
平均（4.2±0.4）年。临床表现主要以间歇性跛行和下肢放射痛为主，其中间歇性跛行20例，下肢放射痛8例；受累的责任节段为单节段12例，双节段16例。
2 方 法
2.1 影像学检查 所有患者术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，行CT及MRI检查。X线检查示所有患者均有不同程度的腰椎侧凸，Cobb角21°～43°，平均32.6°±11.3°；左侧腰椎侧凸8例，右侧腰椎侧凸20例；伴退变性滑脱7例；患者无明显的腰椎后凸畸形，腰椎前凸角13°～23°，平均18.0°±4.5°。CT、MRI检查可见椎间盘突出、黄韧带肥厚、小关节突增生和后纵韧带骨化等。
2.2 手术方法 全麻成功后，患者取俯卧位，腰椎后路正中切口、剥离，显露两侧椎板及横突，于需要固定节段植入椎弓根螺钉，C臂下透视确认螺钉位置满意后，进行椎板间的开窗或椎板切除减压，并将侧隐窝和神经根管扩大；如同时伴有椎间盘突出，则摘除突出的椎间盘。充分减压完成后，将折弯的金属棒植入体内，将凹侧利用恰当的力度撑开，通过矫正旋转和凸侧加压技术对后凸畸形的腰椎侧进行部分矫正，但不以矫正为目的，同时恢复腰椎生理前凸。椎间隙足够放下椎间融合器时，行椎间融合；若椎间隙严重狭窄，无法放入椎间融合器时，行后外侧融合。
2.3 术后处理 术后常规给予预防感染、营养神经及预防应激性溃疡等治疗，伤口引流管于术后72 h内拔除。术后2～3周佩戴胸腰椎支具下床活动，支具至少佩戴3个月。
2.4 临床及影像学评价 采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者术前及术后末次随访的腰部功能和腰、腿部疼痛情况进行评估，同时行X线检查，比较治疗前后腰椎前凸角及侧凸Cobb角的变化。
2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组28例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均14.6个月。术后发生血肿1例，急诊行血肿清除术，术后持续冲洗引流后症状缓
解；脑脊液漏1例，通过补液、改变体位、持续引流后愈合；切口脂肪液化1例，经换药对症处理后愈合。所有患者末次随访未见内固定松动、断裂。
末次随访时，患者腰、腿部VAS评分和ODI评分较术前明显降低，腰椎生理前凸较术前有所增大，侧凸Cobb角较术前明显减小，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）。
4 讨 论
退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄是临床上较为多见的一种脊柱侧凸性病变，其发病率随着年龄的增长不断升高，病情也会随着时间的推移不断加重。由于椎管狭窄常为多节段，既有矢状位的退变性滑脱，又有冠状位上的侧方滑移，且该类患者主要为中老年人，常合并较多的内科疾病，骨质疏松严重，手术耐受性较差，这些因素严重制约着手术方式的选择，有些甚至成为手术禁忌证[2]。
手术治疗退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄的首要目的是缓解患者的临床症状，减轻痛苦，提高生活质量[3]。通过手术可以彻底减压受累的神经，采用钉棒固定和融合技术可以重建脊柱矢状面和冠状面的力学平衡，能够起到矫正畸形和防止侧凸进一步发展的作用。手术方式主要包括单纯减压、短节段减压固定融合和长节段减压固定融合等，虽然对于采取哪种手术方式一直存在着争议，但是国内外学者已经提出根据患者的临床症状、影像学结果及病情进展情况制订个性化、阶梯化的治疗方案[4-5]。
单纯减压适用于以神经压迫为主要表现、腰椎过伸过屈位上没有明显椎间失稳的患者。手术只需要解除神经的压迫，不需要进行内固定，因而具有易于被患者接受、操作时间短、创伤小、对脊柱稳定性破坏小、易恢复及并发症少等优点；但是存在减压不彻底的情况。若进行较为彻底的减压，势必会影响脊柱的稳定性，容易造成椎间不稳，从而引起腰痛及侧凸畸形的加重。 短节段减压固定融合适用于以腰腿痛、间歇性跛行为主要症状，影像学显示侧凸来自于1～2个节段的狭窄，伴有退变性的滑脱、侧方滑移、局限性的腰椎后凸畸形等不稳定因素；但对冠状位及矢状位无脊柱失衡表现的患者[6]，手术解决的只是患者的临床症状，而不能阻止侧凸的进展。所以强调彻底的减压和稳定的固定，同时可以进行适当的矫形。对于融合的方式，笔者以椎间融合为主，因为通过前柱的支撑，能够帮助恢复腰椎的生理前凸，同时撑开狭窄的椎间隙，能够有效矫正侧凸和维持矫正效果，此外还能减轻钉棒系统的力学负荷、降低内固定失败的发生率、提高植骨的融合率[7]。
当脊柱存在失衡，侧凸角度大、范围广，椎管狭窄节段较多，或者多个神经根受压时，短节段减压固定融合往往无法达到缓解症状和矫正脊柱失衡的目的，故选择长节段减压固定融合。由于手术过程比单纯减压和短节段减压固定融合复杂，且手术时间长、创伤大、出血多、风险大，因而，对术者的操作技术及患者的基础状况要求较高。
由于退行性腰椎侧凸具有不稳、进行性侧凸以及失代偿的特点[8]，如果同时合并椎管狭窄，则必然要采取固定、减压以及融合的治疗方式。单纯的减压可能会存在减压不充分及继发性腰椎失稳的情况，长节段减压固定融合由于固定节段较多，会导致脊柱丧失一定的活动度，同时考虑到患者的年龄、身体情况及多数退行性腰椎侧凸为小角度[9]；因此，短节段减压固定融合就可以获得良好的治疗效果[10]，而不必为了过分追求矫形而进行更大范围、更长节段的手术[11-12]。本组病例所有受累节段减压后均进行固定融合，术后患者的腰、腿部VAS评分，ODI评分及侧凸Cobb角较术前均明显降低，腰椎前凸角较术前有所增加，临床疗效良好，能够明显缓解患者腰腿痛症状，提高患者的生活
质量。
5 参考文献
[1] Kobayashi T，Atsuta Y，Takemitsu M，et al.A prospective study of de novo scoliosis in a community based
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178-182.
[2] Fu KM，Smith JS，Polly DW Jr，et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10，329 adults with degenerative lumbar stenosis：Clinical article[J].
J Neurosurg Spine，2010，12（5）：443-446.
[3] Kotwal S，Pumberger M，Hughes A，et al.Degenerative scoliosis：a review[J].HSS J，2011，7（3）：257-264.
[4] 李放.退行性腰椎管狭窄症的病理基础与阶梯治
疗[J].华北国防医药，2008，20（5）：19-22.
[5] Oskouian RJ Jr，Shaffrey CI.Degenerative lumbar scoliosis[J].Neurosurg Clin N Am，2006，17（3）：299-315.
[6] 羊明智，彭立军，胡文凯，等.退行性腰椎侧凸的手术治疗选择[J].中国矫形外科杂志，2014，22（13）：
1186-1189.
[7] 吴梅祥，吴景明，何二兴，等.小切口短节段TLIF治疗腰椎退变性侧凸的早期疗效[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2014，6（1）：21-26.
[8] 尹承慧，黄昌富，符臣学，等.局限减压结合内固定融合治疗退变性腰椎侧凸[J].实用骨科杂志，2014，20（3）：206-230.
[9] 邹健，卢国樑，冯永洪.后路矫形融合术治疗退行性脊柱侧凸的疗效分析[J].中国医药指南，2014，12（33）：115-116.
[10] 杨永军，周纪平，姚树强，等.单节段钉棒固定并椎体间融合器融合在腰椎管狭窄并椎间失稳症中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：811-813.
[11] Gupta MC.Degenerative scoliosis.options for surgical management[J].Orthop Clin North Am，2003，34（2）：269-279.
[12] Li F，Chen Q，Chen W，et al.Posterior-only approach with selective segmental TLIF for degenerative lumbar scoliosis[J].J Spinal Disord Tech，2011，24（5）：308-312.
收稿日期：2014-11-26；修回日期：2015-01-06