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摘要：目的 总结脾大部分切除带脾蒂残脾后腹膜移位加断流术治疗门脉高压症的护理经验。方法 对我院2008年2月至2014年2月间16例肝硬化门脉高压症行脾大部分切除带脾蒂残脾后腹膜移位加断流术的患者的护理进行总结，从术前准备、术后观察、有效引流及并发症护理方面进行探讨。结果 16例患者均手术顺利，术后出现左侧胸腔积液2例，应激性溃疡出血3例，无腹腔内出血、隔下脓肿，肺部感染，均经及时治疗与护理后痊愈，余病例术后顺利恢复。结论 对行脾大部分切除带脾蒂残脾后腹膜移位加断流术的患者作及时细致的心理护理，充分的术前准备，术后密切的病情观察和正确护理是减少并发症，提高手术成功率及促进患者早日康复的重要措施。
关键词：高血压；门静脉；脾肾分流术；外科；断流术；围手术期护理
随着人们对脾脏功能的深入认识，认为脾脏具有多种功能，同时还参与血液、免疫和内分泌系统功能的调节，如切除后其功能亦随之消失。自2008年2月至2014年2月我院对16例肝硬化门脉高压症患者，在施行断流术时保留部分带脾蒂的脾脏，并移位到位腹膜后，效果满意，护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男10例，女6例，年龄25-47岁，平均33.5岁，均为肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者，肝功能按Child分级，A级5例，B级9例，C级2例。全组术前均有不同程度的食道静脉曲张，其中一级6例，二级7例，三级3例；术前WBC及PLT均有不同程度的降低，其中WBC最低1.4×109/L（在1.4—3.8×109/L间），PLT最低51×109/L（在51—86×109/L间）；既往有过消化道出血史13例，其中一次9例，二次以上4例。
1.2 手术方法
全组均在全麻下采用左上腹“L”形切口，自动悬吊式拉钩显露术野，分离脾胃韧带，在脾门5cm处结扎脾动脉主干，离断脾肾、脾膈和脾结肠韧带，把脾脏托出切口外，于脾门处进行脾大部分切除而保留略小于正常脾大小的带脾蒂的脾脏，创面止血后，于左肾前纵形切开后腹膜，把残余脾脏移位于腹膜后，并给予妥善固定，后再作食道下段胃底曲张静脉离断。
1.3结果
本组16例均手术顺利，术后并发左侧胸腔积液2例，应激性溃疡出血（胃管引出咖啡色胃液）3例，均经及时治疗与护理后痊愈，无腹腔内出血、隔下脓肿，肺部感染，亦无死亡病例。
2护理
随着脾脏功能的深入研究，对肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者施行断流术时，大多倾向于保留部分脾脏以维持脾脏的部分功能。但因肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者其肝功能均有不同程度的损害，加上脾功能亢进引起的血小板降低等原因，术中术后易出现并发症影响疗效，因此，围手术期处理必须周密。
2.1术前护理
2.1.1心理护理
本组患者普遍存在恐懼心理，对治疗持怀疑态度，个别患者由于对疾病认识不足不愿接受治疗。因此，先对病人进行健康知识评估，进行肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进有关方面知识教育，制定周密详尽的个性化护理方案，针对性做好心理护理，建立良好的护患关系，主动关心患者，使其树立战胜疾病的信心，配合治疗、护理，介绍以往手术治疗成功病例，使患者产生信任感，乐于将心中忧虑向护士倾诉，尽量解除患者心中顾虑和负担。同时，告知患者及家属疾病基本情况，手术方法、术后注意事项以及预后等，使患者及家属心理准备更充分，提高患者心理承受力，减少术后心理对创伤的影响。
2.1.2肝功能的评估
病人肝功能的好坏，直接影响到术后的恢复和疗效。因此，病人入院后需做好肝功能的评估，除做好肝功能的常规检查外，还应做好肝储备功能估计，如糖耐量试验、淀青绿检查；对于ALT升高、PT延长的病人应积极做好护肝、支持疗法，纠正凝血功能障碍，嘱病人多休息、少活动，因休息可减轻患者肝脏的生理负担，增加肝脏的血流量，利于肝功能的恢复；遵嘱补足足够的碳水化合物以减少蛋白质的分解代谢和补足维生素K1纠正因肝功能损害引起的凝血功能障碍，给予低钠、低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化的食物以利肝功能的改善。在护理过程中，对肝硬化失代偿者，在限制钠水摄入的同时，要补充足够的钾，防止水电解质紊乱和酸碱失衡，遵嘱做好白蛋白、肝安和利尿药的输注，提高病人对手术的耐受力。
2.2术后护理
2.2.1术后一般护理
患者术后送回病房监护室，给予吸氧，并行心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况，按照术前准备的个性化护理方案认真做好交接班，详细了解术中情况，包括出血量，生命体征变化、麻醉情况、输液输血量等；及时遵医嘱输入液体/血液制品，补充血溶量，保证水电解质平衡，防止酸碱失衡，以减少肝功能的进一步损害；检查各管道连接是否通畅，观察切口敷料的渗血情况，必要时用约束带防止因烦燥或未完全清醒抓脱引流管和胃管。
2.2.2引流管的护理
保持腹腔引流管引流通畅，不仅可将腹腔内积液完全吸出，且可观察术后有无腹腔内出血或感染等并发症，以便及时发现及时处理。肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者术中于脾窝放置引流管，术后对腹腔引流管的护理应注意以下几点：①引流管经皮肤出口应放在最低位，用标签纸做好标记，并妥善固定在床边；②引流管长短适宜，活动时用别针固定于衣裤上，保持有效的负压，指导患者及家属做好引流管的自我护理，尤其在翻身及活动时要注意避免牵拉；③引流袋放置位置低于切口20cm以下，以免引流液逆流，造成腹腔感染。每日更换引流袋1次，保持无菌。观察并详细记录引流液的量、性状、颜色的变化。引流液性质的观察至关重要，它能动态反映患者有无并发症的发生，以便及时进行处理[1]。如腹腔引流管引流液呈淡血性，量逐渐减少，颜色变淡，多为炎性水肿渗出液，无需处理。④注意定时挤压引流管，保持引流管通畅，避免引流管被血块、引流物堵塞，同时还需防止引流管扭曲、受压、折叠或脱落。 2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1肝功能损伤及出血的观察与护理
本组病例中，术前虽然经护肝把肝功能调整到B级以上再进行择期手术，但因其肝储备功能差，加上手术的创伤和术中麻醉物的应用，术后肝功能的损害将进一步加重，因此，肝功能损害和腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点。手术时间长、术中大量渗血或术后大出血等是肝功能衰竭的主要原因，因此，应注意做好以下几方面的观察：①定期进行肝功能及电解质监测；②观察24 h尿量及尿色，并记录24小时出入量；③观察患者的皮肤、巩膜有无黄染；④注意患者有无异常言行，警惕肝性脑病的发生；在护理方面要注意：①术后根据患者肝功能情况遵医嘱给予保肝治疗；②及时向患者及家属解释转氨酶、白蛋白及胆红素升高的原因，消除不良心理，并告知注意事项；③鼓励患者说出不适症状，耐心解释，消除焦虑、恐惧心理，保证患者心情舒畅、睡眠充足；④合理饮食，限制钠水摄入，宜少量多餐，忌食干硬、辛辣刺激性食物；⑤如病人出现少尿、无尿或夜间难入睡时，应警惕是否为肝肾综合征或肝性脑病的先兆症状，及时通知医生并积极配合做好相应治疗。对于腹腔内出血的观察，应注意生命体征，伤口渗液、渗血，腹部体征，腹腔引流等的观察，尤应注意腹腔引流液的颜色、性质、量的变化。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色，量>500ml/d，或2h内引流量达100ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有内出血的可能，应立即通知医生，并做好紧急手术的准备。
2.2.3.2肺部并发症的观察与护理
门脉高压患者其脾脏均肿大，术中难显露，在离断脾膈韧时易损伤膈肌，加上手术创面大引发的反应性胸膜炎，术后易并发出现胸腔积液；术后早期切口疼痛及痰液粘稠，排痰困难易引起肺部感染及肺不张，因此术后加强肺部并发症的观察不容忽视。在护理巡视过程中，如病人出现呼吸困难或血氧饱和度降低，需详细分析其原因。如翻身拍背排痰后，病人呼吸困难改善、血氧饱和度上升，为排痰困难引起，需加强翻身拍背，并予雾化吸入利于排痰，如症状无改善，需及时报告医生，并协助做好床边胸片检查以明确原因，积极配合做好胸腔闭式引流管的放置和抗感染治疗。
2.2.3.3消化道出血和隔下膿肿的观察与护理
断流术后消化道出血的原因主要是急性胃粘膜病变和门脉高压性胃病等引起的出血[2]。因此，术后需妥善固定胃管，并详细记录胃管引流液的量、性状、颜色的变化，如有咖啡色样胃液引出，考虑有消化道出血，需及时报告医生，积极做好胃液送检、碳酸氢钠溶液洗胃和制酸及止血药物的应用。术后如病人持续出现低热，需注意排除是否为隔下脓肿引起，因肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者免疫功能低下，切除脾脏后，如脾窝引流不畅，易并发感染引起脾窝脓肿。在护理巡视时，对于出现低热的病人，用术后吸收热或脾切除后的“脾热”无法解释时，需注意加强病人腹部体征的观察，如病人主诉腹痛，左上腹部有压痛、脾区有叩痛，需及时报告医生作相应检查及处理。
参考文献：
[1]王永恒，张文兴，刘欢，等.术前置鼻胆管在腹腔镜胆总管探查I期缝合的应用研究[J].中国普通外科杂志，2009，18（2）：114
[2]夏穗生，曹秀峰，姜洪池主编.现代脾脏外科学[M].江苏：江苏科学技术出版社.2000：199-203
关键词：高血压；门静脉；脾肾分流术；外科；断流术；围手术期护理
随着人们对脾脏功能的深入认识，认为脾脏具有多种功能，同时还参与血液、免疫和内分泌系统功能的调节，如切除后其功能亦随之消失。自2008年2月至2014年2月我院对16例肝硬化门脉高压症患者，在施行断流术时保留部分带脾蒂的脾脏，并移位到位腹膜后，效果满意，护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男10例，女6例，年龄25-47岁，平均33.5岁，均为肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者，肝功能按Child分级，A级5例，B级9例，C级2例。全组术前均有不同程度的食道静脉曲张，其中一级6例，二级7例，三级3例；术前WBC及PLT均有不同程度的降低，其中WBC最低1.4×109/L（在1.4—3.8×109/L间），PLT最低51×109/L（在51—86×109/L间）；既往有过消化道出血史13例，其中一次9例，二次以上4例。
1.2 手术方法
全组均在全麻下采用左上腹“L”形切口，自动悬吊式拉钩显露术野，分离脾胃韧带，在脾门5cm处结扎脾动脉主干，离断脾肾、脾膈和脾结肠韧带，把脾脏托出切口外，于脾门处进行脾大部分切除而保留略小于正常脾大小的带脾蒂的脾脏，创面止血后，于左肾前纵形切开后腹膜，把残余脾脏移位于腹膜后，并给予妥善固定，后再作食道下段胃底曲张静脉离断。
1.3结果
本组16例均手术顺利，术后并发左侧胸腔积液2例，应激性溃疡出血（胃管引出咖啡色胃液）3例，均经及时治疗与护理后痊愈，无腹腔内出血、隔下脓肿，肺部感染，亦无死亡病例。
2护理
随着脾脏功能的深入研究，对肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者施行断流术时，大多倾向于保留部分脾脏以维持脾脏的部分功能。但因肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者其肝功能均有不同程度的损害，加上脾功能亢进引起的血小板降低等原因，术中术后易出现并发症影响疗效，因此，围手术期处理必须周密。
2.1术前护理
2.1.1心理护理
本组患者普遍存在恐懼心理，对治疗持怀疑态度，个别患者由于对疾病认识不足不愿接受治疗。因此，先对病人进行健康知识评估，进行肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进有关方面知识教育，制定周密详尽的个性化护理方案，针对性做好心理护理，建立良好的护患关系，主动关心患者，使其树立战胜疾病的信心，配合治疗、护理，介绍以往手术治疗成功病例，使患者产生信任感，乐于将心中忧虑向护士倾诉，尽量解除患者心中顾虑和负担。同时，告知患者及家属疾病基本情况，手术方法、术后注意事项以及预后等，使患者及家属心理准备更充分，提高患者心理承受力，减少术后心理对创伤的影响。
2.1.2肝功能的评估
病人肝功能的好坏，直接影响到术后的恢复和疗效。因此，病人入院后需做好肝功能的评估，除做好肝功能的常规检查外，还应做好肝储备功能估计，如糖耐量试验、淀青绿检查；对于ALT升高、PT延长的病人应积极做好护肝、支持疗法，纠正凝血功能障碍，嘱病人多休息、少活动，因休息可减轻患者肝脏的生理负担，增加肝脏的血流量，利于肝功能的恢复；遵嘱补足足够的碳水化合物以减少蛋白质的分解代谢和补足维生素K1纠正因肝功能损害引起的凝血功能障碍，给予低钠、低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化的食物以利肝功能的改善。在护理过程中，对肝硬化失代偿者，在限制钠水摄入的同时，要补充足够的钾，防止水电解质紊乱和酸碱失衡，遵嘱做好白蛋白、肝安和利尿药的输注，提高病人对手术的耐受力。
2.2术后护理
2.2.1术后一般护理
患者术后送回病房监护室，给予吸氧，并行心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况，按照术前准备的个性化护理方案认真做好交接班，详细了解术中情况，包括出血量，生命体征变化、麻醉情况、输液输血量等；及时遵医嘱输入液体/血液制品，补充血溶量，保证水电解质平衡，防止酸碱失衡，以减少肝功能的进一步损害；检查各管道连接是否通畅，观察切口敷料的渗血情况，必要时用约束带防止因烦燥或未完全清醒抓脱引流管和胃管。
2.2.2引流管的护理
保持腹腔引流管引流通畅，不仅可将腹腔内积液完全吸出，且可观察术后有无腹腔内出血或感染等并发症，以便及时发现及时处理。肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者术中于脾窝放置引流管，术后对腹腔引流管的护理应注意以下几点：①引流管经皮肤出口应放在最低位，用标签纸做好标记，并妥善固定在床边；②引流管长短适宜，活动时用别针固定于衣裤上，保持有效的负压，指导患者及家属做好引流管的自我护理，尤其在翻身及活动时要注意避免牵拉；③引流袋放置位置低于切口20cm以下，以免引流液逆流，造成腹腔感染。每日更换引流袋1次，保持无菌。观察并详细记录引流液的量、性状、颜色的变化。引流液性质的观察至关重要，它能动态反映患者有无并发症的发生，以便及时进行处理[1]。如腹腔引流管引流液呈淡血性，量逐渐减少，颜色变淡，多为炎性水肿渗出液，无需处理。④注意定时挤压引流管，保持引流管通畅，避免引流管被血块、引流物堵塞，同时还需防止引流管扭曲、受压、折叠或脱落。 2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1肝功能损伤及出血的观察与护理
本组病例中，术前虽然经护肝把肝功能调整到B级以上再进行择期手术，但因其肝储备功能差，加上手术的创伤和术中麻醉物的应用，术后肝功能的损害将进一步加重，因此，肝功能损害和腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点。手术时间长、术中大量渗血或术后大出血等是肝功能衰竭的主要原因，因此，应注意做好以下几方面的观察：①定期进行肝功能及电解质监测；②观察24 h尿量及尿色，并记录24小时出入量；③观察患者的皮肤、巩膜有无黄染；④注意患者有无异常言行，警惕肝性脑病的发生；在护理方面要注意：①术后根据患者肝功能情况遵医嘱给予保肝治疗；②及时向患者及家属解释转氨酶、白蛋白及胆红素升高的原因，消除不良心理，并告知注意事项；③鼓励患者说出不适症状，耐心解释，消除焦虑、恐惧心理，保证患者心情舒畅、睡眠充足；④合理饮食，限制钠水摄入，宜少量多餐，忌食干硬、辛辣刺激性食物；⑤如病人出现少尿、无尿或夜间难入睡时，应警惕是否为肝肾综合征或肝性脑病的先兆症状，及时通知医生并积极配合做好相应治疗。对于腹腔内出血的观察，应注意生命体征，伤口渗液、渗血，腹部体征，腹腔引流等的观察，尤应注意腹腔引流液的颜色、性质、量的变化。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色，量>500ml/d，或2h内引流量达100ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有内出血的可能，应立即通知医生，并做好紧急手术的准备。
2.2.3.2肺部并发症的观察与护理
门脉高压患者其脾脏均肿大，术中难显露，在离断脾膈韧时易损伤膈肌，加上手术创面大引发的反应性胸膜炎，术后易并发出现胸腔积液；术后早期切口疼痛及痰液粘稠，排痰困难易引起肺部感染及肺不张，因此术后加强肺部并发症的观察不容忽视。在护理巡视过程中，如病人出现呼吸困难或血氧饱和度降低，需详细分析其原因。如翻身拍背排痰后，病人呼吸困难改善、血氧饱和度上升，为排痰困难引起，需加强翻身拍背，并予雾化吸入利于排痰，如症状无改善，需及时报告医生，并协助做好床边胸片检查以明确原因，积极配合做好胸腔闭式引流管的放置和抗感染治疗。
2.2.3.3消化道出血和隔下膿肿的观察与护理
断流术后消化道出血的原因主要是急性胃粘膜病变和门脉高压性胃病等引起的出血[2]。因此，术后需妥善固定胃管，并详细记录胃管引流液的量、性状、颜色的变化，如有咖啡色样胃液引出，考虑有消化道出血，需及时报告医生，积极做好胃液送检、碳酸氢钠溶液洗胃和制酸及止血药物的应用。术后如病人持续出现低热，需注意排除是否为隔下脓肿引起，因肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进患者免疫功能低下，切除脾脏后，如脾窝引流不畅，易并发感染引起脾窝脓肿。在护理巡视时，对于出现低热的病人，用术后吸收热或脾切除后的“脾热”无法解释时，需注意加强病人腹部体征的观察，如病人主诉腹痛，左上腹部有压痛、脾区有叩痛，需及时报告医生作相应检查及处理。
参考文献：
[1]王永恒，张文兴，刘欢，等.术前置鼻胆管在腹腔镜胆总管探查I期缝合的应用研究[J].中国普通外科杂志，2009，18（2）：114
[2]夏穗生，曹秀峰，姜洪池主编.现代脾脏外科学[M].江苏：江苏科学技术出版社.2000：199-203