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[摘 要]随着医疗技术的发展，微创、介入等技术广泛运用于临床，医用耗材日益高科技化、品种日益繁多、价格日益昂贵，患者的医疗费用中耗材占比越来越大。面对医改新形势下单病种付费、DRGS付费给医院带来的压力，医院只有降低运行成本，降低患者就医成本，才能有生存发展的空间。加强一次性医用耗材管理使用专项审计、规范医院耗材管理无疑是降低运行成本的最有效办法。借此，笔者就医院审计工作中如何加强对医用耗材的管理谈几点心得，刍荛之见，与大家探讨。
[关键词] 一次性医用耗材;耗材管理;专项审计
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.19.169
1 充分认识一次性医用耗材审计的必要性
首先，随着一次性医用耗材费用占病人住院费用比重的日益攀升，许多病人的医疗费用中一次性医用耗材费用已达到30%～40%[1]，成为影响病人医疗费用的主要因素之一，社会关注度也不断提高。一次性医用耗材的管理也就成了医院运行管理中的重中之重，管理的好坏直接关系到病人的切身利益。其次，2020年元月1日起执行的取消一次性耗材加价的新政策，医院给患者使用的所有一次性医用耗材均无利润可言。为了可持续可发展，必须控制成本，增加有效收入。
2 全面了解目前管理模式及存在的问题
2.1 目前医院耗材管理的模式
医院设置采供中心，负责临床所需医用耗材的采购及管理。临床科室的耗材申请单，经过医务科及业务主管院长的审批后，由采供中心按照相关程序组织采购。
采供中心设有一级库房，办理耗材的验收、入库、出库及与供货商货款核对等相关手续。库房管理有配套的库存物资管理信息化系统，能严格按照耗材品规及价格、产地等信息，详细的进行出入登记，记录清晰、资料完整。
临床科室设有耗材管理二级库，主要核算从一级库领出的国家价格政策范围内允许收费的特殊卫生材料及不可收费的价值大于200元的普通耗材的领用和使用情况[2]。无信息化网络系统支持，手工管理。
2.2 此种模式存在的问题
（1）采购前审批流程不规范。医院在耗材申请采购前没有对耗材能否收费做出明确的界定。临床科室申请购买使用后，往往挂靠收费或者要求物价管理部门违反原则办理收费事宜。这样无形中扩大了耗材的使用范围、提高了耗材的使用档次，同时提高了患者的就医费用，更是增加了患者的经济负担。
（2）論证不充分，把控不严。医生由于种种原因，都愿意使用进口的、品牌大的、价值高的产品。医院没有针对该诊疗项目可使用耗材的范围进行充分的分析讨论，只是由主管科室提出要求，相关领导、部门按流程签字审批，没有真正起到把控的作用。
（3）不能严格执行特殊耗材收费政策。由于耗材购买前没有经过物价部门对能否收费做界定，有些价值昂贵的非特殊耗材，进入医院后物价管理部门根本无法把控其收费的合规性。一是站在医院角度考虑，物价部门坚持管理原则，不允许给患者计费，会直接影响使用科室、医院的经济利益。物价管理部门在各方面压力下，很难坚持物价管理原则;二是耗材在使用后，临床科室会想方设法挂靠收费，来降低科室的运营成本。
（4）二级库管理不规范。由于信息化系统不能覆盖临床科室的二级库管理，难以追溯。耗材管理上不能做到领用、使用、计费信息的可追溯，无法一一对应，库存数量账也很难和实物相符，库存不实。
（5）临床兼职物价员业务能力不足。科室计费人员对物价政策掌握不足，将不能单独收费的耗材给患者计费，或者人为选择高价位的耗材计费。
（6）监督机制落实不到位。由于医院管理的现状及经济运行的压力，对核查出违反规定收费的行为，医院没有强有力的处罚措施，也没有与科室绩效挂钩处罚的强度，所以屡查屡犯，从根本上不能规范耗材收费。
（7）医院目前给科室绩效的核算办法是根据临床科室当月领取的耗材计算当月科室成本，而未考虑耗材当月具体使用情况，导致收支不相匹配，科室效益波动浮动较大。
3 多角度深层次跟进一次性医用耗材的管理
3.1 从完善耗材的管理制度入手
（1）耗材管理的内部控制制度是否健全、完整、有效;耗材采购部门是否制定相应的工作制度及流程;是否明确各部门或人员的职责权限及相应的请购审批手续;是否做到申请、审批、采购和付款过程中不相容职务相分离。
（2）医院使用的医用耗材采购必须由医用耗材管理部门实行统一管理。是否存在其他科室或者部门从事医用耗材的采购活动，医院是否存在使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。
3.2 从规范耗材的采购流程做起
耗材采购根据使用情况可以分为长期采购和临时采购。长期采购是采购部门每月根据临床需求填制申购表，经相应权限人审批后进行批量常规采购。临时采购特别是一些时间紧迫的，审查采购申请流程的规范性以及采购价格的合理性。
（1）规范审批流程。临床科室提出购买申请，是否经科主任审批;是否经物价部门界定可收费、对不能单独收费的耗材能否严格把关;是否组织专家进行充分的可行性分析论证;是否经相关院长审批同意。
（2）规范采购过程。采购程序是否符合医院的招标采购相关流程规定，是否做到公开、公平、公正。供货商资质是否符合相关要求，产品质量是否符合国家标准。采购价格是否以政府公布的阳光采购网价格作为最高限价，最终价格是否有高于市场价格的情况。
（3）规范合同签订。是否按照相关规定签订了耗材供货合同，服务期限是否符合规定;合同条款是否明确、齐全、内容完整;合同签约方以及耗材名称、规格、价格等是否与中标结果一致，注册名、规格是否与提供的医疗器械注册证一致;对方提供的资质是否齐全，经营资格、范围和有效期限是否合法有效性。
3.3 从加强耗材的日常管理抓起 （1）一级库管理。严格耗材采购计划管理，合理确定库存，控制无计划采购。①对采供中心的内部岗位分工的审计。设置库房采购、验收、入库、保管、会计岗位，明确各岗位职责及工作流程。职责是否明确，岗位分工是否符合内部控制规范的要求。②对验收入库环节的审计。验收人員应当熟练掌握医用耗材验收相关要求。是否按照制度进行验收;是否经验收合格后办理的入库;是否存在未经验收擅自入库、使用的情况，尤其是急诊、手术使用耗材;是否存在医用耗材不符合遴选规定已办理了验收入库。“验收单”记录是否真实、完整，项目是否填写齐全;进口产品是否查验“报关单”;是否对验收产品的数量、规格、结存数量进行详细、及时的记录。③对会计核算工作的审计。是否对供货厂家发票进行审核;是否与库房耗材实物明细账进行核对;是否按时与财务账务，保证账实相符，账账相符。④对耗材付款程序的审计。是否按照医院的付款条件，依据供货商发票、入库单进行付款。随机从一级库中选择品种，核查是否存在未经招标程序擅自购入耗材的情况，严格付款程序。⑤坚持定期盘点制度。按照医院物资管理规定，每半年进行一次物资盘点。是否做到账实相符，账账相符;是否存在滞销、失效耗材;对存在盘盈、盘亏情况，是否落实责任。
（2）二级库管理。二级库是相对于耗材一级库而言，主要核算临床科室从一级库领出的200元以上的一次性医用耗材的管理使用情况。目前受制于信息化建设原因，耗材管理只做到一级库的信息化，科室的二级库管理由专人手工登记，很多信息无法统计与追溯。鉴于此，二级库的管理尤为重要。①按需领取。一级库医用耗材出库时，依照先进先出，确保数量准确，产品合格、安全和有效。二级库专管员按照需求领取，既要满足工作需要，又不能形成积压，确保质量安全。②准确记账。二级库进销存明细账，应详细记录耗材的名称、规格、数量、价格等。对于价值较高的耗材，应严格登记，须记录患者姓名、使用时间、主管医生等信息。产品合格证须同时粘贴在患者病历与台账上。③定期盘点。二级库管理须每月进行盘点，做到账实相符、账账相符。严查非医院采购的耗材进院和使用。
3.4 从耗材的临床使用上落实
使用耗材时一是应当签署知情同意书;二是应当建立医用耗材临床应用登记制度，具有可追溯性。医用耗材按照是否收费划分为普通耗材和特殊耗材。
（1）普通耗材的使用。普通耗材是包含在诊疗收费价格中不能单独收费的消耗性材料。如注射器、输液管、经皮肾穿套件、一次性射频等离子体手术电极等价值高低不等。科室二级库管理中对低于200元的普通耗材作为科室消耗成本，没有建账管理，只能按照厉行节约的原则降低使用量[3]。对200元以上的普通耗材必须进入二级库管理，按照患者使用数量出库减账。日常审计中，需要抽查患者的住院费用明细，核查是否给使用的患者计费，杜绝普通耗材通过各种方式给患者计费，增加患者就医负担。
（2）特殊耗材的使用。特殊耗材是在收取诊疗项目价格之外，可单独收费的一次性耗材，如常见的支架、心脏起搏器、人工晶体、人工关节等价格不等的耗材。所有的特殊耗材科室都必须按品规登记入二级库管理，按照患者的使用信息计费，并进行出库减账。严格按照患者使用耗材的名称、规格、价格进行计费，杜绝挂靠、虚增数量的计费来损害患者经济利益的情况发生。
4 建议
（1）严格审批、论证环节。待选耗材须考虑医院成本与患者的经济负担，同时要考虑临床实际需要，选择出性价比高的产品。
（2）完善信息化管理系统。二级库的入出信息，特别是患者的使用信息，应运用信息化手段，做到追踪管理。
（3）提高物价管理人员职业素质。一是加强物价部门管理人员业务及职业素养的学习，正确领悟国家政策法规;二是加强临床兼职物价员的业务知识的学习和培训，增强职业道德，做到正确规范计费。
（4）建立医用耗材使用约谈机制。定期对医用耗材使用进行“双排行”。每月、每季度对使用金额、数量前5名的医生经实际调研后进行提醒谈话，防止腐败的发生。
（5）坚持廉洁教育制度。对临床医护人员进行党风廉政和职业道德教育，确保耗材的使用与管理能切实以患者的需求为目的。建立高值医用耗材等的跟踪监控制度，对重点部门、重点专业、重要岗位、关键环节、高风险人员进行重点监管，依法纠正和处理违法违规使用行为。
（6）强化审计监督。定期对耗材管理使用进行专项审计，促使耗材规范化管理。审计人员主要从高值医用耗材采购和内部控制流程各个环节进行审查，分析关键环节的控制点，发现高值医用耗材采购和运行方面的薄弱环节提出整改要求。
参考文献：
[1]赵茜倩，耿丽丽，孙燕楠.基于全过程管理的医院医用耗材内部控制体系建设研究[J].中国总会计师，2020，199（2）：84-85.
[2]张秋玲，陈磊.从审计角度浅析公立医院“溢库”问题[J].审计月刊，2019，369（1）：44-45.
[3]高桂波.浅析医用高值耗材管理的内部审计[J].中国市场，2014（49）：160-161.
[关键词] 一次性医用耗材;耗材管理;专项审计
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.19.169
1 充分认识一次性医用耗材审计的必要性
首先，随着一次性医用耗材费用占病人住院费用比重的日益攀升，许多病人的医疗费用中一次性医用耗材费用已达到30%～40%[1]，成为影响病人医疗费用的主要因素之一，社会关注度也不断提高。一次性医用耗材的管理也就成了医院运行管理中的重中之重，管理的好坏直接关系到病人的切身利益。其次，2020年元月1日起执行的取消一次性耗材加价的新政策，医院给患者使用的所有一次性医用耗材均无利润可言。为了可持续可发展，必须控制成本，增加有效收入。
2 全面了解目前管理模式及存在的问题
2.1 目前医院耗材管理的模式
医院设置采供中心，负责临床所需医用耗材的采购及管理。临床科室的耗材申请单，经过医务科及业务主管院长的审批后，由采供中心按照相关程序组织采购。
采供中心设有一级库房，办理耗材的验收、入库、出库及与供货商货款核对等相关手续。库房管理有配套的库存物资管理信息化系统，能严格按照耗材品规及价格、产地等信息，详细的进行出入登记，记录清晰、资料完整。
临床科室设有耗材管理二级库，主要核算从一级库领出的国家价格政策范围内允许收费的特殊卫生材料及不可收费的价值大于200元的普通耗材的领用和使用情况[2]。无信息化网络系统支持，手工管理。
2.2 此种模式存在的问题
（1）采购前审批流程不规范。医院在耗材申请采购前没有对耗材能否收费做出明确的界定。临床科室申请购买使用后，往往挂靠收费或者要求物价管理部门违反原则办理收费事宜。这样无形中扩大了耗材的使用范围、提高了耗材的使用档次，同时提高了患者的就医费用，更是增加了患者的经济负担。
（2）論证不充分，把控不严。医生由于种种原因，都愿意使用进口的、品牌大的、价值高的产品。医院没有针对该诊疗项目可使用耗材的范围进行充分的分析讨论，只是由主管科室提出要求，相关领导、部门按流程签字审批，没有真正起到把控的作用。
（3）不能严格执行特殊耗材收费政策。由于耗材购买前没有经过物价部门对能否收费做界定，有些价值昂贵的非特殊耗材，进入医院后物价管理部门根本无法把控其收费的合规性。一是站在医院角度考虑，物价部门坚持管理原则，不允许给患者计费，会直接影响使用科室、医院的经济利益。物价管理部门在各方面压力下，很难坚持物价管理原则;二是耗材在使用后，临床科室会想方设法挂靠收费，来降低科室的运营成本。
（4）二级库管理不规范。由于信息化系统不能覆盖临床科室的二级库管理，难以追溯。耗材管理上不能做到领用、使用、计费信息的可追溯，无法一一对应，库存数量账也很难和实物相符，库存不实。
（5）临床兼职物价员业务能力不足。科室计费人员对物价政策掌握不足，将不能单独收费的耗材给患者计费，或者人为选择高价位的耗材计费。
（6）监督机制落实不到位。由于医院管理的现状及经济运行的压力，对核查出违反规定收费的行为，医院没有强有力的处罚措施，也没有与科室绩效挂钩处罚的强度，所以屡查屡犯，从根本上不能规范耗材收费。
（7）医院目前给科室绩效的核算办法是根据临床科室当月领取的耗材计算当月科室成本，而未考虑耗材当月具体使用情况，导致收支不相匹配，科室效益波动浮动较大。
3 多角度深层次跟进一次性医用耗材的管理
3.1 从完善耗材的管理制度入手
（1）耗材管理的内部控制制度是否健全、完整、有效;耗材采购部门是否制定相应的工作制度及流程;是否明确各部门或人员的职责权限及相应的请购审批手续;是否做到申请、审批、采购和付款过程中不相容职务相分离。
（2）医院使用的医用耗材采购必须由医用耗材管理部门实行统一管理。是否存在其他科室或者部门从事医用耗材的采购活动，医院是否存在使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。
3.2 从规范耗材的采购流程做起
耗材采购根据使用情况可以分为长期采购和临时采购。长期采购是采购部门每月根据临床需求填制申购表，经相应权限人审批后进行批量常规采购。临时采购特别是一些时间紧迫的，审查采购申请流程的规范性以及采购价格的合理性。
（1）规范审批流程。临床科室提出购买申请，是否经科主任审批;是否经物价部门界定可收费、对不能单独收费的耗材能否严格把关;是否组织专家进行充分的可行性分析论证;是否经相关院长审批同意。
（2）规范采购过程。采购程序是否符合医院的招标采购相关流程规定，是否做到公开、公平、公正。供货商资质是否符合相关要求，产品质量是否符合国家标准。采购价格是否以政府公布的阳光采购网价格作为最高限价，最终价格是否有高于市场价格的情况。
（3）规范合同签订。是否按照相关规定签订了耗材供货合同，服务期限是否符合规定;合同条款是否明确、齐全、内容完整;合同签约方以及耗材名称、规格、价格等是否与中标结果一致，注册名、规格是否与提供的医疗器械注册证一致;对方提供的资质是否齐全，经营资格、范围和有效期限是否合法有效性。
3.3 从加强耗材的日常管理抓起 （1）一级库管理。严格耗材采购计划管理，合理确定库存，控制无计划采购。①对采供中心的内部岗位分工的审计。设置库房采购、验收、入库、保管、会计岗位，明确各岗位职责及工作流程。职责是否明确，岗位分工是否符合内部控制规范的要求。②对验收入库环节的审计。验收人員应当熟练掌握医用耗材验收相关要求。是否按照制度进行验收;是否经验收合格后办理的入库;是否存在未经验收擅自入库、使用的情况，尤其是急诊、手术使用耗材;是否存在医用耗材不符合遴选规定已办理了验收入库。“验收单”记录是否真实、完整，项目是否填写齐全;进口产品是否查验“报关单”;是否对验收产品的数量、规格、结存数量进行详细、及时的记录。③对会计核算工作的审计。是否对供货厂家发票进行审核;是否与库房耗材实物明细账进行核对;是否按时与财务账务，保证账实相符，账账相符。④对耗材付款程序的审计。是否按照医院的付款条件，依据供货商发票、入库单进行付款。随机从一级库中选择品种，核查是否存在未经招标程序擅自购入耗材的情况，严格付款程序。⑤坚持定期盘点制度。按照医院物资管理规定，每半年进行一次物资盘点。是否做到账实相符，账账相符;是否存在滞销、失效耗材;对存在盘盈、盘亏情况，是否落实责任。
（2）二级库管理。二级库是相对于耗材一级库而言，主要核算临床科室从一级库领出的200元以上的一次性医用耗材的管理使用情况。目前受制于信息化建设原因，耗材管理只做到一级库的信息化，科室的二级库管理由专人手工登记，很多信息无法统计与追溯。鉴于此，二级库的管理尤为重要。①按需领取。一级库医用耗材出库时，依照先进先出，确保数量准确，产品合格、安全和有效。二级库专管员按照需求领取，既要满足工作需要，又不能形成积压，确保质量安全。②准确记账。二级库进销存明细账，应详细记录耗材的名称、规格、数量、价格等。对于价值较高的耗材，应严格登记，须记录患者姓名、使用时间、主管医生等信息。产品合格证须同时粘贴在患者病历与台账上。③定期盘点。二级库管理须每月进行盘点，做到账实相符、账账相符。严查非医院采购的耗材进院和使用。
3.4 从耗材的临床使用上落实
使用耗材时一是应当签署知情同意书;二是应当建立医用耗材临床应用登记制度，具有可追溯性。医用耗材按照是否收费划分为普通耗材和特殊耗材。
（1）普通耗材的使用。普通耗材是包含在诊疗收费价格中不能单独收费的消耗性材料。如注射器、输液管、经皮肾穿套件、一次性射频等离子体手术电极等价值高低不等。科室二级库管理中对低于200元的普通耗材作为科室消耗成本，没有建账管理，只能按照厉行节约的原则降低使用量[3]。对200元以上的普通耗材必须进入二级库管理，按照患者使用数量出库减账。日常审计中，需要抽查患者的住院费用明细，核查是否给使用的患者计费，杜绝普通耗材通过各种方式给患者计费，增加患者就医负担。
（2）特殊耗材的使用。特殊耗材是在收取诊疗项目价格之外，可单独收费的一次性耗材，如常见的支架、心脏起搏器、人工晶体、人工关节等价格不等的耗材。所有的特殊耗材科室都必须按品规登记入二级库管理，按照患者的使用信息计费，并进行出库减账。严格按照患者使用耗材的名称、规格、价格进行计费，杜绝挂靠、虚增数量的计费来损害患者经济利益的情况发生。
4 建议
（1）严格审批、论证环节。待选耗材须考虑医院成本与患者的经济负担，同时要考虑临床实际需要，选择出性价比高的产品。
（2）完善信息化管理系统。二级库的入出信息，特别是患者的使用信息，应运用信息化手段，做到追踪管理。
（3）提高物价管理人员职业素质。一是加强物价部门管理人员业务及职业素养的学习，正确领悟国家政策法规;二是加强临床兼职物价员的业务知识的学习和培训，增强职业道德，做到正确规范计费。
（4）建立医用耗材使用约谈机制。定期对医用耗材使用进行“双排行”。每月、每季度对使用金额、数量前5名的医生经实际调研后进行提醒谈话，防止腐败的发生。
（5）坚持廉洁教育制度。对临床医护人员进行党风廉政和职业道德教育，确保耗材的使用与管理能切实以患者的需求为目的。建立高值医用耗材等的跟踪监控制度，对重点部门、重点专业、重要岗位、关键环节、高风险人员进行重点监管，依法纠正和处理违法违规使用行为。
（6）强化审计监督。定期对耗材管理使用进行专项审计，促使耗材规范化管理。审计人员主要从高值医用耗材采购和内部控制流程各个环节进行审查，分析关键环节的控制点，发现高值医用耗材采购和运行方面的薄弱环节提出整改要求。
参考文献：
[1]赵茜倩，耿丽丽，孙燕楠.基于全过程管理的医院医用耗材内部控制体系建设研究[J].中国总会计师，2020，199（2）：84-85.
[2]张秋玲，陈磊.从审计角度浅析公立医院“溢库”问题[J].审计月刊，2019，369（1）：44-45.
[3]高桂波.浅析医用高值耗材管理的内部审计[J].中国市场，2014（49）：160-161.