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1 病例摘要
产妇，女，22岁，先天性聋哑，因“停经41周，不规律腹痛一天”入院。入院后诊断为1.足月妊娠2.脐带绕颈。孕5月感双下肢轻度水肿，休息后不能缓解。术前血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功能、电解质检验结果未见明显异常。
2 麻醉处理
产科与家属沟通后，试行宣教及沟通失败后拟行子宫下段剖宫产手术，经麻醉科会诊并与家属沟通认为病人对于硬膜外麻醉配合存在困难，为椎管内阻滞阻滞麻醉禁忌，结合医院实际拟行局麻复合全麻。完善术前准备，入室前1h口服西咪替丁。入室后左倾15度体位，常规监测ECG、NIBP、SaO2，开放液体通路，液体扩容预处理，吸纯氧，连接好Narcotrend监测麻醉深度。
消毒铺巾后，丙泊酚血浆浓度靶控输注诱导，每30s增加0.5ug/ml，麻醉深度至B级后，加用顺阿曲库铵1.5ug/ml，EMG开始下降后面罩加压供氧，维持ETCO2于30-35，1%七氟烷吸入，麻醉深度降至D0后，术者行1%利多卡因切口局部浸润麻醉后切皮开始手术，调整丙泊酚血浆浓度维持麻醉深度于D0-C2。肌松药推入后3min，EMG为0后经口明视气管插管，期间行环状软骨加压，插管成功后，连接通气回路IPPV机械通气，调整呼吸参数维持ETCO2为33-38。诱导期间血压、心率稳定，切皮后略有上升。诱导后7min，手术开始后5min，头位助娩出一男婴。断脐后给予芬太尼0.2mg静脉推入，1%七氟烷吸入，调节丙泊酚靶控浓度维持麻醉深度D0-D1，EMG0，血压心率较切皮后下降。新生儿娩出后肌力稍差，经吸引、刺激处理后，1minApgar评分9分，5min10分。
腹膜缝合后给予抗术后恶习呕吐药物，皮肤缝合时停吸入麻醉药，加大新鲜气体流量促进吸入药物排除，降低丙泊酚血药浓度，维持麻醉深度C0-B级。手术结束后，待EMG不为0后，常规肌松拮抗，自主呼吸恢复后，停机械通气，多沙普伦0.05g静推，气管导管内、口腔、鼻腔分别吸痰。降低丙泊酚血药浓度维持麻醉深度B级。潮气量至400ml后，EMG最大可至100后脱氧观察5min，脉氧降至98%，CO2为40-45。重新吸氧至脉氧100%后，停丙泊酚泵入，拔出气管导管，产妇无咳嗽、躁动，面罩供氧，脉氧无明显变化。脱氧观察5min，脉氧维持96%以上，EMG100，麻醉深度至A级后，轻拍产妇肩部唤醒，产妇无躁动、呕吐。观察5min后送返病房，常规鼻导管吸氧。术中补液1000ml，尿量100ml。术后随访，产妇无特殊不良反应，与家属沟通良好。新生儿情况良好。
3 讨论
聋哑病人是当今社会一部分特殊的群体。由于没有语言的表达能力， 不能正确阐述自己痛苦，大多数医务人员又不懂哑语， 缺乏这方面的知识，对于广大医务工作者来说， 无疑是一個很大的挑战， 尤其对于一些需要手术治疗的聋哑病人。这是关系到其术后能否顺利度过手术难关的一个重要环节， 稍有不慎， 就会导致严重后果。通过此例聋哑病人的麻醉处理，笔者有以下两点体会。
3.1 麻醉选择问题和术前沟通存在困难是围手术期处理的难点。
聋哑产妇手术过程中既要密切观察患者的情况、又要考虑麻醉方法和药物对胎儿的影响。局麻手术可以使用一些麻醉辅助用药，用以缓解疼痛，此类病人不能在患者疼痛难忍的情况下实施手术，因为这样可以导致患者的配合失控，患者的肢体活动，可能导致不可挽回的并发症。国内有通过聋哑护士用手势、笔或纸交流等方法选用局部麻醉、硬膜外麻醉用于泌尿外科手术的报道[1]。此例患者经术前访视，需由家属代为沟通，考虑存在椎管内穿刺操作配合沟通，麻醉后测定平面困难等情况，笔者选用局麻复合全身麻醉方法是十分合理的。
3.2 麻醉深度调控和判断难度大是麻醉处理的重点。
全麻期间为便于与患者“沟通”，笔者采用Narcotrend监测麻醉深度。NT设计原理为： 以脑电分析为基础，通过对原始脑电图进行自动分析、分级，从而显示麻醉深度分级及数值，因其显示的分级与数值不涉及观测者的主观因素，故具有客观性。此例麻醉中，按照产科麻醉指南中全身麻醉相关规范进行麻醉后，麻醉效果良好，NT值较好的反应了麻醉深度的变化，减少了麻醉过程中麻醉药物的使用盲目性，减少了可通过胎盘屏障的丙泊酚的药量及浓度，减轻对新生儿的影响[2]。全麻减浅期能客观反映患者意识深度变化，它可帮助完成大型手术减浅期的临床麻醉管理[3]。此例麻醉中NT监测作为一种与患者的“沟通”方式，指导麻醉医师对于麻醉药物及深度的调整，平稳的度过了麻醉诱导、苏醒期，指导了浅麻醉下气管导管的拔除。此外由于产妇存在听觉障碍，NT深度监测对于患者的唤醒有着额外的意义，选择合适的时机唤醒患者，避免了苏醒早期沟通障碍导致的意外及并发症。
总之：对于聋哑剖宫产病人，配合NT麻醉深度监测既可以减少对胎儿的影响，又可以在麻醉的关键期与患者“沟通”，预防麻醉意外及并发症具有重要的指导意义。
参考文献：
[1] 穆银静； 薛蕾； 张昀杰； 倪晓宇； 郭敬茹； 谢宇；聋哑患者的围手术期护理 [J]. 医学研究与教育， 2010，6，27（03）：72-73 79
[2] 徐铭军； 产科麻醉与镇痛新进展[J].中国继续医学教育， 2010，02，（04） ：80-89
[3] 吴天良； 韩英； 俞国灿； Narcotrend在静吸复合全麻减浅期镇静深度监测的应用.[J].中国现代医生， 2011，11，49（31）： 92-94
产妇，女，22岁，先天性聋哑，因“停经41周，不规律腹痛一天”入院。入院后诊断为1.足月妊娠2.脐带绕颈。孕5月感双下肢轻度水肿，休息后不能缓解。术前血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功能、电解质检验结果未见明显异常。
2 麻醉处理
产科与家属沟通后，试行宣教及沟通失败后拟行子宫下段剖宫产手术，经麻醉科会诊并与家属沟通认为病人对于硬膜外麻醉配合存在困难，为椎管内阻滞阻滞麻醉禁忌，结合医院实际拟行局麻复合全麻。完善术前准备，入室前1h口服西咪替丁。入室后左倾15度体位，常规监测ECG、NIBP、SaO2，开放液体通路，液体扩容预处理，吸纯氧，连接好Narcotrend监测麻醉深度。
消毒铺巾后，丙泊酚血浆浓度靶控输注诱导，每30s增加0.5ug/ml，麻醉深度至B级后，加用顺阿曲库铵1.5ug/ml，EMG开始下降后面罩加压供氧，维持ETCO2于30-35，1%七氟烷吸入，麻醉深度降至D0后，术者行1%利多卡因切口局部浸润麻醉后切皮开始手术，调整丙泊酚血浆浓度维持麻醉深度于D0-C2。肌松药推入后3min，EMG为0后经口明视气管插管，期间行环状软骨加压，插管成功后，连接通气回路IPPV机械通气，调整呼吸参数维持ETCO2为33-38。诱导期间血压、心率稳定，切皮后略有上升。诱导后7min，手术开始后5min，头位助娩出一男婴。断脐后给予芬太尼0.2mg静脉推入，1%七氟烷吸入，调节丙泊酚靶控浓度维持麻醉深度D0-D1，EMG0，血压心率较切皮后下降。新生儿娩出后肌力稍差，经吸引、刺激处理后，1minApgar评分9分，5min10分。
腹膜缝合后给予抗术后恶习呕吐药物，皮肤缝合时停吸入麻醉药，加大新鲜气体流量促进吸入药物排除，降低丙泊酚血药浓度，维持麻醉深度C0-B级。手术结束后，待EMG不为0后，常规肌松拮抗，自主呼吸恢复后，停机械通气，多沙普伦0.05g静推，气管导管内、口腔、鼻腔分别吸痰。降低丙泊酚血药浓度维持麻醉深度B级。潮气量至400ml后，EMG最大可至100后脱氧观察5min，脉氧降至98%，CO2为40-45。重新吸氧至脉氧100%后，停丙泊酚泵入，拔出气管导管，产妇无咳嗽、躁动，面罩供氧，脉氧无明显变化。脱氧观察5min，脉氧维持96%以上，EMG100，麻醉深度至A级后，轻拍产妇肩部唤醒，产妇无躁动、呕吐。观察5min后送返病房，常规鼻导管吸氧。术中补液1000ml，尿量100ml。术后随访，产妇无特殊不良反应，与家属沟通良好。新生儿情况良好。
3 讨论
聋哑病人是当今社会一部分特殊的群体。由于没有语言的表达能力， 不能正确阐述自己痛苦，大多数医务人员又不懂哑语， 缺乏这方面的知识，对于广大医务工作者来说， 无疑是一個很大的挑战， 尤其对于一些需要手术治疗的聋哑病人。这是关系到其术后能否顺利度过手术难关的一个重要环节， 稍有不慎， 就会导致严重后果。通过此例聋哑病人的麻醉处理，笔者有以下两点体会。
3.1 麻醉选择问题和术前沟通存在困难是围手术期处理的难点。
聋哑产妇手术过程中既要密切观察患者的情况、又要考虑麻醉方法和药物对胎儿的影响。局麻手术可以使用一些麻醉辅助用药，用以缓解疼痛，此类病人不能在患者疼痛难忍的情况下实施手术，因为这样可以导致患者的配合失控，患者的肢体活动，可能导致不可挽回的并发症。国内有通过聋哑护士用手势、笔或纸交流等方法选用局部麻醉、硬膜外麻醉用于泌尿外科手术的报道[1]。此例患者经术前访视，需由家属代为沟通，考虑存在椎管内穿刺操作配合沟通，麻醉后测定平面困难等情况，笔者选用局麻复合全身麻醉方法是十分合理的。
3.2 麻醉深度调控和判断难度大是麻醉处理的重点。
全麻期间为便于与患者“沟通”，笔者采用Narcotrend监测麻醉深度。NT设计原理为： 以脑电分析为基础，通过对原始脑电图进行自动分析、分级，从而显示麻醉深度分级及数值，因其显示的分级与数值不涉及观测者的主观因素，故具有客观性。此例麻醉中，按照产科麻醉指南中全身麻醉相关规范进行麻醉后，麻醉效果良好，NT值较好的反应了麻醉深度的变化，减少了麻醉过程中麻醉药物的使用盲目性，减少了可通过胎盘屏障的丙泊酚的药量及浓度，减轻对新生儿的影响[2]。全麻减浅期能客观反映患者意识深度变化，它可帮助完成大型手术减浅期的临床麻醉管理[3]。此例麻醉中NT监测作为一种与患者的“沟通”方式，指导麻醉医师对于麻醉药物及深度的调整，平稳的度过了麻醉诱导、苏醒期，指导了浅麻醉下气管导管的拔除。此外由于产妇存在听觉障碍，NT深度监测对于患者的唤醒有着额外的意义，选择合适的时机唤醒患者，避免了苏醒早期沟通障碍导致的意外及并发症。
总之：对于聋哑剖宫产病人，配合NT麻醉深度监测既可以减少对胎儿的影响，又可以在麻醉的关键期与患者“沟通”，预防麻醉意外及并发症具有重要的指导意义。
参考文献：
[1] 穆银静； 薛蕾； 张昀杰； 倪晓宇； 郭敬茹； 谢宇；聋哑患者的围手术期护理 [J]. 医学研究与教育， 2010，6，27（03）：72-73 79
[2] 徐铭军； 产科麻醉与镇痛新进展[J].中国继续医学教育， 2010，02，（04） ：80-89
[3] 吴天良； 韩英； 俞国灿； Narcotrend在静吸复合全麻减浅期镇静深度监测的应用.[J].中国现代医生， 2011，11，49（31）： 92-94