论文部分内容阅读
[摘要]目的 探讨分散注意力与认知行为干预在癌痛规范化治疗中的临床效果。方法 将符合纳入标准的68例癌痛患者分为观察组和对照组，每组34例。对照组采用常规护理与三阶梯镇痛疗法，观察组在对照组的基础上增加分散注意力与认知行为干预的护理方法。入院治疗1周后，对两组患者的癌痛控制效果、服用止痛药的方式、对止痛药的顾虑及生活质量评分进行比较分析。结果 观察组的各项指标均优于对照组：（1）两组患者对使用止痛药的顾虑情况差异有统计学意义（P<0.05）；（2）两组患者对止痛药的服用依从性差异有统计学意义（P<0.05）；（3）治疗1周后两组患者的疼痛缓解程度差异有统计学意义（P<0.05）；（4）护理干预后两组患者的生活质量评分均比干预前提高，但观察组提高更显著，组间差异有统计学意义（P<0.01）。结论 分散注意力与认知行为干预能有效提高癌痛患者对服用止痛药的依从性，达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动状态，提高生活质量。
[关键词]认知行为干预；癌症；疼痛；护理
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-197-04
近年来，我国恶性肿瘤发病率呈上升趋势，初诊患者的癌痛发生率约25%、晚期癌痛的发生率高达70%～90%。癌痛是持续存在并逐渐加重的过程，常常让患者感到恐惧，认为疼痛是癌症复发或加重的信号，给患者及家属带来沉重的心理负担。为了更好地帮助患者减轻痛苦，提高生活质量，我科于2012年5月成立了癌痛规范化治疗小组，开展创建癌痛规范化治疗示范病房的活动，制订并实施了一系列的癌痛规范化治疗及护理措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年5月～2015年5月在我科住院治疗的肿瘤疼痛患者68例，将患者随机分为观察组和对照组，其中对照组男13例、女21例，年龄39～79岁、平均（58.0±2.9）岁，肺癌8例、乳腺癌3例、肝癌4例、胃癌5例、大肠癌4例、卵巢癌3例、其他部位肿瘤7例，轻度疼痛3例、中度疼痛15例、重度疼痛16例。观察组男16例、女18例，年龄37～77岁、平均（60.0±3.1）岁，肺癌7例、乳腺癌4例、肝癌5例、胃癌4例、大肠癌6例、卵巢癌2例、其他部位肿瘤6例，轻度疼痛5例、中度疼痛16例、重度疼痛13例。两组患者的性别、年龄、病变部位及疼痛程度等一般资料的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入标准
（1）病理学检查确诊为恶性肿瘤患者；（2）年龄18～80岁；（3）患者在入院时或住院过程中存在轻度或以上的疼痛（NRS≥3分）；（4）患者一般状况KPS评分≥50分；（5）患者依从性好，并签署知情同意书。
1.3研究方法
1.3.1成立癌痛规范化治疗小组，建立癌痛管理制度与流程 癌痛规范化治疗小组由癌痛治疗医师和癌痛管理护士组成，建立癌痛管理制度与流程，培训疼痛治疗护士。疼痛评估、疼痛宣教、实施镇痛（药物与非药物治疗）、观察与记录、健康教育。对照组采用常规护理与三阶梯镇痛疗法，观察组在对照组的基础上增加分散注意力与认知行为等护理干预措施。
1.3.2疼痛评估（1）评估原则：患者的主诉是疼痛评估的金标准，采用NRS数字评分法，遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。（2）评估内容：包括性别、年龄、病情、疼痛史、患者的理解能力、疼痛伴随症状与体征、既往止痛药物使用情况等。（3）评估时机：发生疼痛随时评估；疼痛干预后30 min再次评估；疼痛评分≥4分，立即报告医生处理；评分≤3分，每4小时评估一次，评分≤3分持续48小时后，每班评估一次；评分为0分则停止评估。（4）疼痛评估方法与工具：以患者的主诉为基础，根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。O分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。疼痛告知：发生癌痛及时告知医生，并迅速采取措施进行止痛。
1.3.3疼痛宣教与认知干预（1）疼痛是一种主观感受，通过恰当的措施大都可以得到很好的控制，而完全止痛则可能需要一定的时间，止痛药不能擅自增减用药量、频次，不可擅自停药，按时使用才能更好地止痛。（2）告知患者，配合医务人员进行疼痛评估。（3）阿片类药物对疼痛的治疗具有重大意义，导致成瘾的可能性比较小，耐药和生理性依赖不同于成瘾。使用阿片类药物有可能出现恶心、呕吐、头晕、便秘、甚至呼吸抑制等不良反应，适当的处理能避免或减少不良反应的发生，同时告知患者不良反应的应对措施。
1.3.4分散注意力与镇痛治疗（1）非药物镇痛：安慰患者，解释病情，予以心理支持；协助患者卧床休息和取舒适体位；运用多种方法分散注意力（如放松、深呼吸、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等）；依据相应的适应症与禁忌症选用各种物理疗法，如冷敷、热敷、理疗、针灸、按摩等。运用通俗易懂的语言向患者解释引起疼痛的原因，以及常用的止痛方法，鼓励患者和家属参与疼痛治疗。（2）按照“三阶梯”镇痛原则按时、正确给药：使用《疼痛护理记录单》记录疼痛的时间、部位、疼痛伴随症状及体征、活动情况、疼痛的性质及评分等。严密观察药物疗效、不良反应（如便秘、恶心、呕吐等）并做好记录，如疼痛未缓解或出现不良反应，即通知医生并协助处理。
1.4观察指标
（1）生活质量评分：选择我国学者孙燕等提出的癌症患者生命质量测定量表，逐项评分，总分为60分。≤20分为生活质量极差，21～30分为生活质量差，31～40分为生活质量一般，41～50分为生活质量较好，51～60分为生活质量良好。（2）止痛治疗认知度：选择我国学者李金花采用的《癌痛病人对止痛治疗的问卷调查表》进行评定。
1.5统计学方法
应用SPSS19.0软件建立数据库，计数资料以数值和百分比表示、率的比较采用X2检验，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1护理干预后两组患者时使用止痛药的顾虑情况比较
护理干预后，观察组对使用止痛药有顾虑者占23.53%，明显低于对照组的7353%（P<0.05），见表1。
2.2护理干预后两组患者对使用止痛药的依从性比较
护理干预后，观察组对使用止痛药的依从性为79.41%，明显高于对照组的47.06%（P<0.05），见表2。
2.3治疗1周后两组患者的疼痛控制程度比较
入院治疗1周后，观察组轻度疼痛患者41.18%、重度疼痛为8.82%，对照组轻度疼痛患者11.77%、重度疼痛为29.41%，两组间的差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4观察组的疼痛控制效果比较
观察组在治疗1周后，轻度疼痛为41.18%、重度疼痛为8.82%，干预前后的差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5护理干预前两组患者的生活质量评分比较
护理干预前观察组的生活质量评分为（39.89±0.768）分，对照组为（38.08±0.421）分，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.6护理干预后两组患者的生活质量评分比较
护理干预后两组患者的生活质量评分均比干预前有提高，但观察组的评分提高更明显，两组间的差异有统计学意义（P<0.01），见表6。
3讨论
3.1分散注意力与认知行为干预可减轻癌痛患者对使用止痛药的顾虑，提高用药依从性
认知行为干预指通过影响已有的认知思维模式来影响个体的行为水平而采取的各种主动措施。研究认为，疼痛控制效果与患者缺乏对疼痛的足够认识有关，本研究显示癌痛在规范化治疗中效果显著，对照组患者入院1周后其疼痛程度与入院时相比亦有明显缓解，但观察组的缓解程度更显著。加强对癌痛的评估、按阶梯用药、副反应的宣教与预防指导等，能降低使用止痛治疗产生的各种不良反应，提用药依从性。本研究还显示，通过对癌痛患者及家属的认知干预，能减轻癌痛程度，改善患者食欲。但是，结果也显示观察组与对照组的副作用无统计学差异，这可能与患者的食欲、睡眠、及疼痛程度密切相关。
按医生的规定进行治疗、与医嘱相一致的行为称为治疗依从性。本研究指的是患者的服药行为、饮食、生活方式与医嘱的符合程度，包括患者对医疗措施的遵从与对健康教育的遵从。控制癌痛主要依靠麻醉药物，担心麻药使用成瘾或耐药是患者最主要的心理负担，良好的用药依从性是合理用药的一个重要标准，可增强药物的疗效，促进疾病的转归。在治疗方案有效时，患者的用药依从性是决定治疗效果的决定性因素。癌痛镇痛治疗依从性差，主要原因是由患者对止痛药副作用的顾虑所导致。从本研究结果中，观察组的用药依从性为79.41%，显著高于对照组的32.35%。结果显示认知行为干预能显著提高癌痛患者的用药依从性。
3.2分散注意力与认知行为干预可提高癌痛的控制效果
分散注意力就是使患者的注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪转移到其他刺激上，又称为分心止痛法，对于疼痛强度的作用表现更为明显和持久。分散注意力的方法主要有听音乐、看电视、看笑话、回忆趣事等等，通过转移注意力而达到减缓恐惧与焦虑的心理。实践证明，采用三阶梯镇痛治疗原则能使90%的癌痛得到缓解。但是患者对长期使用麻醉药物的成瘾性与不良反应存在错误的认识，导致患者抗拒按时用药、按医嘱用药，从而严重影响了疼痛的规范治疗，使癌痛不能得到有效的控制。本研究资料显示对照组患者于入院治疗1周后，其疼痛程度比入院前得到明显缓解（P<0.05），但观察组的控制效果更显著（P<0.01），且两组间差异亦有统计学意义（P<0.05）。因此，提高癌痛治疗效果不仅取决于对患者做了何种治疗，同时也取决于患者自己的治疗合作程度。
3.3分散注意力与认知行为干预可提高癌痛患者的生活质量
WHO对生命质量测定包括身体机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境与精神寄托等六个部分。疼痛对躯体感觉与功能方面的影响最大，躯体机能是构成生活质量的主要内容，疼痛同时也对精神心理和人际关系等造成不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。本研究结果显示，对癌痛患者进行认知行为干预，能显著提高患者的食欲与睡眠，从而改善患者生活质量。疲乏是影响生活质量的主要因素之一，是晚期癌症患者的常见症状，日常护理需要更加关注患者的疲乏问题，本文资料也显示认知干预对于缓解患者的疲乏方面无统计学差异。本文资料还显示，观察组的日常生活评分显著高于对照组，主要是由于中度或以上的疼痛影响了患者的日常活动，有效控制疼痛可以明显改善患者的日常生活。因此，认知行为干预可减轻癌痛患者对使用止痛药的顾虑，提高镇痛治疗的依从性，分散注意力则提高了癌痛的控制效果。
综上所述，分散注意力与认知行为干预能有效提高癌痛患者对服用止痛药的依从性，达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动状态，提高生活质量。
[关键词]认知行为干预；癌症；疼痛；护理
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-197-04
近年来，我国恶性肿瘤发病率呈上升趋势，初诊患者的癌痛发生率约25%、晚期癌痛的发生率高达70%～90%。癌痛是持续存在并逐渐加重的过程，常常让患者感到恐惧，认为疼痛是癌症复发或加重的信号，给患者及家属带来沉重的心理负担。为了更好地帮助患者减轻痛苦，提高生活质量，我科于2012年5月成立了癌痛规范化治疗小组，开展创建癌痛规范化治疗示范病房的活动，制订并实施了一系列的癌痛规范化治疗及护理措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年5月～2015年5月在我科住院治疗的肿瘤疼痛患者68例，将患者随机分为观察组和对照组，其中对照组男13例、女21例，年龄39～79岁、平均（58.0±2.9）岁，肺癌8例、乳腺癌3例、肝癌4例、胃癌5例、大肠癌4例、卵巢癌3例、其他部位肿瘤7例，轻度疼痛3例、中度疼痛15例、重度疼痛16例。观察组男16例、女18例，年龄37～77岁、平均（60.0±3.1）岁，肺癌7例、乳腺癌4例、肝癌5例、胃癌4例、大肠癌6例、卵巢癌2例、其他部位肿瘤6例，轻度疼痛5例、中度疼痛16例、重度疼痛13例。两组患者的性别、年龄、病变部位及疼痛程度等一般资料的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入标准
（1）病理学检查确诊为恶性肿瘤患者；（2）年龄18～80岁；（3）患者在入院时或住院过程中存在轻度或以上的疼痛（NRS≥3分）；（4）患者一般状况KPS评分≥50分；（5）患者依从性好，并签署知情同意书。
1.3研究方法
1.3.1成立癌痛规范化治疗小组，建立癌痛管理制度与流程 癌痛规范化治疗小组由癌痛治疗医师和癌痛管理护士组成，建立癌痛管理制度与流程，培训疼痛治疗护士。疼痛评估、疼痛宣教、实施镇痛（药物与非药物治疗）、观察与记录、健康教育。对照组采用常规护理与三阶梯镇痛疗法，观察组在对照组的基础上增加分散注意力与认知行为等护理干预措施。
1.3.2疼痛评估（1）评估原则：患者的主诉是疼痛评估的金标准，采用NRS数字评分法，遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。（2）评估内容：包括性别、年龄、病情、疼痛史、患者的理解能力、疼痛伴随症状与体征、既往止痛药物使用情况等。（3）评估时机：发生疼痛随时评估；疼痛干预后30 min再次评估；疼痛评分≥4分，立即报告医生处理；评分≤3分，每4小时评估一次，评分≤3分持续48小时后，每班评估一次；评分为0分则停止评估。（4）疼痛评估方法与工具：以患者的主诉为基础，根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。O分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。疼痛告知：发生癌痛及时告知医生，并迅速采取措施进行止痛。
1.3.3疼痛宣教与认知干预（1）疼痛是一种主观感受，通过恰当的措施大都可以得到很好的控制，而完全止痛则可能需要一定的时间，止痛药不能擅自增减用药量、频次，不可擅自停药，按时使用才能更好地止痛。（2）告知患者，配合医务人员进行疼痛评估。（3）阿片类药物对疼痛的治疗具有重大意义，导致成瘾的可能性比较小，耐药和生理性依赖不同于成瘾。使用阿片类药物有可能出现恶心、呕吐、头晕、便秘、甚至呼吸抑制等不良反应，适当的处理能避免或减少不良反应的发生，同时告知患者不良反应的应对措施。
1.3.4分散注意力与镇痛治疗（1）非药物镇痛：安慰患者，解释病情，予以心理支持；协助患者卧床休息和取舒适体位；运用多种方法分散注意力（如放松、深呼吸、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等）；依据相应的适应症与禁忌症选用各种物理疗法，如冷敷、热敷、理疗、针灸、按摩等。运用通俗易懂的语言向患者解释引起疼痛的原因，以及常用的止痛方法，鼓励患者和家属参与疼痛治疗。（2）按照“三阶梯”镇痛原则按时、正确给药：使用《疼痛护理记录单》记录疼痛的时间、部位、疼痛伴随症状及体征、活动情况、疼痛的性质及评分等。严密观察药物疗效、不良反应（如便秘、恶心、呕吐等）并做好记录，如疼痛未缓解或出现不良反应，即通知医生并协助处理。
1.4观察指标
（1）生活质量评分：选择我国学者孙燕等提出的癌症患者生命质量测定量表，逐项评分，总分为60分。≤20分为生活质量极差，21～30分为生活质量差，31～40分为生活质量一般，41～50分为生活质量较好，51～60分为生活质量良好。（2）止痛治疗认知度：选择我国学者李金花采用的《癌痛病人对止痛治疗的问卷调查表》进行评定。
1.5统计学方法
应用SPSS19.0软件建立数据库，计数资料以数值和百分比表示、率的比较采用X2检验，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1护理干预后两组患者时使用止痛药的顾虑情况比较
护理干预后，观察组对使用止痛药有顾虑者占23.53%，明显低于对照组的7353%（P<0.05），见表1。
2.2护理干预后两组患者对使用止痛药的依从性比较
护理干预后，观察组对使用止痛药的依从性为79.41%，明显高于对照组的47.06%（P<0.05），见表2。
2.3治疗1周后两组患者的疼痛控制程度比较
入院治疗1周后，观察组轻度疼痛患者41.18%、重度疼痛为8.82%，对照组轻度疼痛患者11.77%、重度疼痛为29.41%，两组间的差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4观察组的疼痛控制效果比较
观察组在治疗1周后，轻度疼痛为41.18%、重度疼痛为8.82%，干预前后的差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5护理干预前两组患者的生活质量评分比较
护理干预前观察组的生活质量评分为（39.89±0.768）分，对照组为（38.08±0.421）分，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.6护理干预后两组患者的生活质量评分比较
护理干预后两组患者的生活质量评分均比干预前有提高，但观察组的评分提高更明显，两组间的差异有统计学意义（P<0.01），见表6。
3讨论
3.1分散注意力与认知行为干预可减轻癌痛患者对使用止痛药的顾虑，提高用药依从性
认知行为干预指通过影响已有的认知思维模式来影响个体的行为水平而采取的各种主动措施。研究认为，疼痛控制效果与患者缺乏对疼痛的足够认识有关，本研究显示癌痛在规范化治疗中效果显著，对照组患者入院1周后其疼痛程度与入院时相比亦有明显缓解，但观察组的缓解程度更显著。加强对癌痛的评估、按阶梯用药、副反应的宣教与预防指导等，能降低使用止痛治疗产生的各种不良反应，提用药依从性。本研究还显示，通过对癌痛患者及家属的认知干预，能减轻癌痛程度，改善患者食欲。但是，结果也显示观察组与对照组的副作用无统计学差异，这可能与患者的食欲、睡眠、及疼痛程度密切相关。
按医生的规定进行治疗、与医嘱相一致的行为称为治疗依从性。本研究指的是患者的服药行为、饮食、生活方式与医嘱的符合程度，包括患者对医疗措施的遵从与对健康教育的遵从。控制癌痛主要依靠麻醉药物，担心麻药使用成瘾或耐药是患者最主要的心理负担，良好的用药依从性是合理用药的一个重要标准，可增强药物的疗效，促进疾病的转归。在治疗方案有效时，患者的用药依从性是决定治疗效果的决定性因素。癌痛镇痛治疗依从性差，主要原因是由患者对止痛药副作用的顾虑所导致。从本研究结果中，观察组的用药依从性为79.41%，显著高于对照组的32.35%。结果显示认知行为干预能显著提高癌痛患者的用药依从性。
3.2分散注意力与认知行为干预可提高癌痛的控制效果
分散注意力就是使患者的注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪转移到其他刺激上，又称为分心止痛法，对于疼痛强度的作用表现更为明显和持久。分散注意力的方法主要有听音乐、看电视、看笑话、回忆趣事等等，通过转移注意力而达到减缓恐惧与焦虑的心理。实践证明，采用三阶梯镇痛治疗原则能使90%的癌痛得到缓解。但是患者对长期使用麻醉药物的成瘾性与不良反应存在错误的认识，导致患者抗拒按时用药、按医嘱用药，从而严重影响了疼痛的规范治疗，使癌痛不能得到有效的控制。本研究资料显示对照组患者于入院治疗1周后，其疼痛程度比入院前得到明显缓解（P<0.05），但观察组的控制效果更显著（P<0.01），且两组间差异亦有统计学意义（P<0.05）。因此，提高癌痛治疗效果不仅取决于对患者做了何种治疗，同时也取决于患者自己的治疗合作程度。
3.3分散注意力与认知行为干预可提高癌痛患者的生活质量
WHO对生命质量测定包括身体机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境与精神寄托等六个部分。疼痛对躯体感觉与功能方面的影响最大，躯体机能是构成生活质量的主要内容，疼痛同时也对精神心理和人际关系等造成不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。本研究结果显示，对癌痛患者进行认知行为干预，能显著提高患者的食欲与睡眠，从而改善患者生活质量。疲乏是影响生活质量的主要因素之一，是晚期癌症患者的常见症状，日常护理需要更加关注患者的疲乏问题，本文资料也显示认知干预对于缓解患者的疲乏方面无统计学差异。本文资料还显示，观察组的日常生活评分显著高于对照组，主要是由于中度或以上的疼痛影响了患者的日常活动，有效控制疼痛可以明显改善患者的日常生活。因此，认知行为干预可减轻癌痛患者对使用止痛药的顾虑，提高镇痛治疗的依从性，分散注意力则提高了癌痛的控制效果。
综上所述，分散注意力与认知行为干预能有效提高癌痛患者对服用止痛药的依从性，达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动状态，提高生活质量。