随着我国社会主义市场经济体制的建立和完善，公立医院逐步适应市场经济的发展要求，成为市场运作兼顾社会公益性质的经济运行组织。2013年1月1日，山东省启动第一批县级公立医院综合改革试点。综合改革启动两年多来，试点医院的运行效率与改革前相比发生了哪些变化？改革对试点医院的运行效率影响如何？作用机制是什么？这些都是目前卫生行政管理者和卫生政策研究者所重点关注的内容，也是本研究将要予以回答的基本问题。　　目前关于医院效率的研究，从研究内容上看，主要集中于三个方面:医院效率的研究、效率测量方法的研究以及医院效率影响因素的研究;从研究数据来看，大多数研究采用的是横截面或混合横截面的数据，仅有少数研究采用的是面板数据;从研究时间来看，大部分文献针对某一年份的医院效率展开研究，针对连续多个年份医院效率展开研究的并不多见;从研究方法上看，现有研究大多运用数据包络分析(DEA)、随机生产前沿分析(SFA)、综合评价法等方法对医院效率展开分析，且多以描述性分析为主，少数研究采用更为严谨的实证模型和分析方法对医院效率展开探讨，如Tobit回归模型以及两阶段模型等。对现有研究进行梳理总结后发现:尽管目前国内外关于医院效率的研究较为丰富，但现有研究仍存在一些空白之处，如缺乏探讨卫生改革政策要素对医院效率影响及作用机制的相关研究尤其是缺乏针对具体改革措施的研究，国内研究更是如此。　　医疗卫生领域具有资源稀缺的特性，如何在已有条件下合理分配资源，使其发挥最大效用是解决资源稀缺问题的关键，而这正是本研究所关注的效率问题。在医疗卫生领域中，由于卫生资源的稀缺性，效率成为卫生政策制定者和医院管理者重点关注的问题，也是卫生政策实施效果评价的重要标准。与此同时，山东省县级公立医院综合改革启动已是两年有余，分析改革后试点医院的运行效率并探讨改革措施的相关影响显得尤为紧迫和必要。因此，本研究拟解决如下问题:山东省县级公立医院综合改革的推进情况如何？改革前后试点医院的运行效率如何？改革对试点医院的运行效率产生了哪些影响？作用机制是什么？　　为回答以上问题，本研究将从试点医院的运行状况及运行效率角度入手，系统考察山东省县级公立医院综合改革前后（2012-2014年）试点医院运行效率的变化情况，探讨综合改革对试点医院运行效率的影响，以期为提高医院运行效率和完善综合改革措施提供有益借鉴。　　目的：　　本研究的总体目的是通过对山东省县级公立医院综合改革前后试点医院的运行状况和运行效率进行综合评价，系统探讨综合改革对试点医院运行效率的影响及作用机制，为提高医院运行效率和完善综合改革措施提供科学参考。　　具体目标包括:构建县级公立医院运行效率的投入产出指标体系;分析综合改革前后试点医院的运行状况和运行效率;探讨综合改革对试点医院运行效率的影响及作用机制;提出提高医院运行效率和完善综合改革措施的政策建议。　　方法：　　本研究选取第一批参与山东省县级公立医院综合改革试点的34家综合医院和19家中医医院作为研究对象，相关资料数据主要来源于以下渠道:《山东省卫生统计年鉴》;山东省县级公立医院综合改革进展监测系统;现场调查。　　本研究以黑箱模型作为医院效率测量的基本框架，在数据包络分析方法的指标筛选原则指导下，综合利用文献优选、聚类分析、相关分析以及专家咨询论证等方法确定投入产出指标，进而运用DEA及其相关方法对试点医院的运行效率进行测量和评价。统计分析方法主要包括描述性统计分析、单因素分析和Tobit回归。其中，描述性统计分析主要用于分析试点医院综合改革推进情况及运行状况;t检验主要用于分析改革前后试点医院运行效率是否具有统计学差异;卡方检验用于判断改革前后试点医院的DEA有效率是否存在差别;Tobit回归主要用于探讨县级公立医院综合改革政策对试点医院运行效率的影响。此外，本研究还利用定性研究方法对医院相关人员进行访谈。　　结果：　　1.综合改革实施后，试点医院总体运行良好，医院的人员、床位、服务以及收入支出等各项指标均呈现不同程度的增长。值得注意的是，综合医院的医护比由2012年的1∶1.36降至2014年的1∶1.40，中医医院则由1∶1.18降至1∶1.20;综合医院的卫生材料、检查收入占总收入的比例由2012年的6.64％、10.41％升至2014年的10.40％、12.33％，中医医院则由3.63％、9.01％升至6.06％、10.52％。　　2.综合医院的运行效率由2012年的0.884升至2014年的0.887，中医医院则由0.918升至0.933，二者变化均不显著;综合医院的全要素生产率变化指数为0.978，平均下降2.20％，中医医院的全要素生产率变化指数则为1.022，平均增长2.20％。　　3.综合医院运行效率的Tobit回归方程纳入24个政策变量，决定系数R2=0.8209，模型的拟合优度较好。其中，14个政策变量可对综合医院的运行效率产生影响，结果具有统计学意义(P＜0.05)。　　具体来说，每实有床位所获财政补助金额、每诊疗人次通过医疗服务价格调整已获得补偿金额、按病种付费的病种数量、已实施的医保支付方式数量、推行全员聘用和岗位管理制度、建立法人治理结构、实行院长负责制、实行院长任期目标责任考核制、实行院长聘任制、实行总会计师制、实行后勤服务外包以及实施临床路径病种的数量等12个政策变量可对综合医院的运行效率产生正向影响;落实院长自主经营管理权和组建医疗联合体数量等2个政策变量会对综合医院的运行效率产生负向影响。　　4.中医医院运行效率的Tobit回归方程纳入12个政策变量，决定系数R2=0.9020，模型的拟合优度较好。其中，11个政策变量可对中医医院的运行效率产生影响，结果具有统计学意义(P＜0.05)。　　具体来看，每实有床位所获财政补助金额、每诊疗人次通过医疗服务价格调整已获得补偿金额、按病种付费的病种数量、已实施的医保支付方式数量、推行全员聘用和岗位管理制度、建立法人治理结构、实行院长聘任制、实行总会计师制以及实施临床路径病种的数量等9个政策变量可对中医医院的运行效率产生正向影响;落实院长自主经营管理权和组建医疗联合体数量等2个政策变量会对中医医院的运行效率产生负向影响。　　结论：　　本研究的主要结论如下:　　1.综合改革实施后试点医院总体运行良好，但仍存在一定问题　　综合改革实施以后，试点医院发展总体呈良性状态，但也存在一些问题:尽管试点医院医护比有所下降，但距离国家卫生计生委的目标要求(1∶2)仍有较大差距，注册护士不能满足医院的实际需要;卫生材料、检查收入等占比出现了不同程度的增长等等。　　2.综合改革实施后试点医院的运行效率变化不显著　　综合医院与中医医院的运行效率均较改革前有小幅度的提高，但变化并不显著。具体来看，综合医院的综合技术效率和规模效率有所提高，而纯技术效率则有所下降，全要素生产率也出现一定程度的下降;中医医院的综合技术效率和纯技术效率有所提高，规模效率出现小幅度的下降，而全要素生产率则有所升高。　　3.综合改革的多数政策措施可以正向影响试点医院的运行效率　　增加政府财政投入和调整医疗服务价格可以正向影响医院运行效率;增加按病种付费的病种数量和医保支付方式的数量均可提高医院的运行效率;推行全员聘用和岗位管理制度可以正向影响医院的运行效率;建立法人治理结构、实行总会计师制等政策措施对医院的运行效率具有促进作用;增加实施临床路径病种的数量也可以提高试点医院的运行效率。　　4.部分改革措旋由于执行不到位而对试点医院运行效率产生负向影响　　落实院长自主经营管理权对试点医院的运行效率有负向影响，原因可能在于当前落实的自主经营管理权并非真正意义上的自主经营管理权;由于当前组建的医疗联合体仅是结构和形式上的联合，而非功能和实质上的联合，因而组建的医疗联合体数量越多，医院的运行效率反而会越低。　　根据以上研究结论，本研究的政策建议如下:(1)合理增加政府财政投入，科学调整医疗服务价格;(2)实施多样化的支付方式，重点推进按病种付费方式;(3)深化人事分配制度改革，逐步实行全员聘用和岗位管理制度;(4)推进医院管理制度改革，进一步放开院长自主经营管理权;(5)增加实施临床路径的病种数量，组建结构与功能有机结合的联合体。