研究背景和目的人工髋关节翻修（revision of total hip arthroplasy，RTHA）是指全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）术后因出现假体松动、下沉、感染、反复脱位等因素，导致患者生活质量明显下降，需对人工关节重新翻修的手术，其包括髋臼侧翻修，股骨侧翻修及全髋关节翻修。30多年以来，随着人工假体和骨水泥的更新换代，设备、器械的更新改进，手术技能的提高，以及近年来手术年龄下限的适当放宽，使得THA的病例数量不断增加。随之而来的术后各种医源性和非医源性并发症的持续上升，造成许多初次THA的远期效果失败。因此，目前RTHA的病例数量也在成倍增多。翻修手术时由于解剖层次及局部组织的紊乱，同时原假体可能无法取出，假体周围骨质缺损以及感染等因素的存在，均大大增加了手术难度,这使得人工髋关节翻修术更加复杂，时间更长，失血更多，效果满意度下降。而且，术后并发症的发生率明显升高，如感染、脱位、血栓形成、神经麻痹、假体穿破股骨或骨折等，术后长期效果较差。由此说明初次THA时技术精确的重要性，成功的初次手术将为病人提供长期的优良效果。目前使用骨水泥翻修术效果不佳和非骨水泥初次THA的早期满意疗效均已得到证实，使得许多关节外科医生在翻修手术时多倾向使用生物型假体，修复骨缺损时不再一味的充填大量骨水泥，而是采用植骨技术。虽然临床上骨水泥型假体的运用有其明显的局限性，但对高龄骨质疏松的患者、对关节活动及负荷要求低的患者、关节感染需使用抗生素骨水泥的患者、骨缺损严重的患者等仍然适用。RTHA的目的是：(1)解除疼痛；(2)阻止骨丢失；(3)恢复骨储备；（4）恢复和重建髋关节功能。本研究随访38例(38髋)RTHA，对其临床疗效作出评价，并通过本组病例中出现的假体周围骨缺损进一步探讨骨缺损的修复与重建及假体的选择与固定方法。方法2007年1月～2013年12月我科共施术初次THA3100例，RTHA38例（38髋）。38例中35例为外院转来。38例中男26例，女12例。年龄43~75岁，平均63.5岁。左侧17髋，右侧21髋。首次THA术前诊断:股骨头坏死17髋，髋关节发育不良并骨关节炎9髋，股骨颈骨折7髋，强直性脊柱炎并髋关节强直5髋。首次THA至翻修术的时间为516年，平均8.2年。首次THA中骨水泥型假体16髋，生物型假体22髋。翻修原因：单纯髋臼松动移位11髋,单纯股骨柄松动下沉14髋，髋臼及股骨柄同时松动移位10髋,股骨侧假体周围B2型骨折2髋（伴髋臼及股骨柄松动移位），假体周感染1髋（伴髋臼及股骨柄松动移位）。术前均有明显疼痛，行走时加重。其中28例伴有髋关节活动障碍。骨缺损分类:按照Paprosky分型，本组38例患者均有不同程度的骨缺损，其中髋臼侧骨质缺损者24髋：Ⅰ型8髋,ⅡA型6髋,ⅡB型3髋,ⅡC型3髋,ⅢA型1髋, ⅢB型3髋。股骨侧有骨质缺损者27髋：Ⅰ型12髋，Ⅱ型9髋， ⅢA型6髋。翻修时骨缺损的处理及假体的选择，髋臼侧：PaproskyⅠ型：由于骨缺损甚小，术中均未植骨，均采用普通生物型臼杯压配固定；PaproskyⅡA型：均采用同种异体颗粒骨打压植骨，最后选用大于原髋臼杯直径的半圆形生物型髋臼杯压配固定；PaproskyⅡB型及PaproskyⅡC型均采用同种异体颗粒骨打压植骨并选用Jumbo臼杯压配固定，并用3螺钉分别在髋臼顶、髋臼下方耻骨和坐骨处均匀辅助固定；PaproskyⅢA型：根据髋臼节段性骨缺损的形状对股骨远端异体结构骨进行合理修整，把修整后的结构骨植入到髋臼后上方骨缺损处，然后用3枚松质骨螺钉固定。最后用髋臼锉对结构骨进行锉磨，使其与臼杯表面匹配，选用生物型半球形臼杯压配固定；PaproskyⅢB型:钛网修补髋臼底处的骨缺损，并逐层打压植骨，最后选用髋臼加强环并结合骨水泥臼固定。股骨侧：PaproskyⅠ型：采用同种异体颗粒骨植骨，选用近端固定生物型翻修柄；PaproskyⅡ型：采用同种异体颗粒骨植骨，选用全涂层远端固定长柄假体；其中3例PaproskyⅡ型患者，考虑其年龄偏大、骨质疏松严重、活动量少，术中选用骨水泥型长柄假体固定；PaproskyⅢA型：选用远近端同时压配固定的生物型组配式翻修柄，股骨近端假体与骨髓腔之间的空隙用同种异体松质骨颗粒填塞压实。随访这些患者，并采用Harris评分及影像学检查对患者髋关节功能评分，通过SPSS系统对比术前及术后末次随访时的Harris评分，评价RTHA的临床疗效。结果38例38髋患者均获得随访，随访最短6个月，最长7.1年，平均5.6年。5例患者术后并发小腿肌间静脉血栓，1例同时发生腓静脉及胫后静脉血栓，给予治疗剂量的抗凝药,10天后症状均完全消失。34例术后疼痛消失，能去除拐杖自由行走，可以完成日常活动，双下肢等长，无跛行；3例疼痛缓解，行走及下肢运动功能较术前改善，但仍有跛行；1例患肢短于健肢8mm，无明显跛行。末次随访X线片显示：除1例髋臼侧植骨处愈合不良，1例髋臼侧、2例股骨侧假体周围骨质吸收外，其余病例中假体位置及假体与周围的骨组织匹配良好，无假体松动、移位、下沉、骨溶解、断裂、假体围骨折等并发症，骨缺损处移植骨愈合良好。末次随访时，Harris评分结果显示，由术前的平均（36.5±6.9）分，提高到平均（89.3±7.3）分，较术前增加（52.8±7.1）分，差异有统计学意义（P <0.01）。术后结果显示：优15例（39.5%），良16例（42.1%），可6例（15.8%），差1例（2.6%），优良率81.6%。结论1.人工髋关节翻修术能够明显解除疼痛、恢复功能、改善生活质量，使患者再次获得具有稳定和良好功能的人工关节。2.人工髋关节翻修术中，多数病例可选用生物型假体固定且疗效满意。3.人工髋关节翻修术中，注重修复与重建骨缺损、合理选择假体与固定方法、提高手术技巧等均是获得良好临床疗效的重要因素。