医疗费用的上涨是一个全球性的现象。很多国家近年来医疗总费用的增速已经超出经济或国民收入的增速,高额的医疗费用加剧了民众就医负担,“看病贵,看病难”问题不仅在我国突出,也是各国政府想要解决的最紧迫、最重要的医疗卫生政策问题。过去,医院往往把医生薪酬收入与医院或科室的“创收”相捆绑,根据医院或科室的收支结余按比例或数额提成医生的奖金,这种直接将医药收入与医务人员薪酬直接挂钩的薪酬激励机制使得医生为了提高个人收入,医疗费用也被畸形地带动着推高,这也是我国医疗费用增长过快的原因之一。而只有改变这种收入挂钩机制,才能直接改变医院和医生“趋利”地提供医疗服务。上海申康医院发展中心范围的24家市级公立医院作为公立医院薪酬激励机制改革的先驱,率先于2013年开始了公立医院薪酬制度改革,设计出了既注重服务质量与岗位工作量又避免以“创收”为目的的薪酬激励机制。以上海市级医院薪酬激励机制的改革作为研究主体,对医院薪酬激励机制对供方医疗服务的影响进行评估,有助于理清公立医院薪酬激励机制的改革方向,为医改提供经验借鉴。因此,本文主要研究两个问题:第一,从理论上探讨医院薪酬激励机制如何影响供方提供医疗服务。首先,以Holmstrom和Milgrom的多任务委托代理模型为基础,本文的预期创新之处在于将供方医疗服务分解为:医疗服务数量上的努力,次均医疗费用上的努力和医疗质量上的努力,将医院薪酬激励机制对医疗费用和医疗质量影响的双重任务委托代理模型进一步拓展为医疗服务数量、次均医疗费用和医疗质量的三重任务委托代理模型。得到结论:（1）医院对医生医疗质量上的努力的最优激励系数是一种剩余索取比例的分享,医生为医院创造的医疗质量“业绩”越高,医生在医疗质量上得到的激励越多;激励系数与医疗质量努力的激励成本成反比,与激励成本的相互依存性无关;医生越是规避风险,收益方差越大,医疗质量努力的激励系数就越小。（2）医院对医生医疗服务数量和次均医疗费用上的努力的最优激励合同均为“门槛”型激励。门槛条件为医生创造的医疗服务数量“业绩”和次均医疗费用“业绩”与医生为医院创造的医疗质量“业绩”成正比,与医疗质量努力产生的医疗服务数量回报和次均医疗费用回报分别成正比,与医疗质量努力的激励成本成反比。没有达到激励的门槛条件时,对医生在医疗服务数量和次均医疗费用任务上的激励将是负向的;一旦超过激励门槛条件,最优激励系数将由医生在这两方面的努力为医院所创造的增量“业绩”决定,而不是剩余索取比例的分享,因此,医生将会花更多的时间和精力提高医疗服务数量和次均医疗费用。然后,从理论上分析上海市级医院改革前的固定工资+收入分成制、改革后的固定工资+业务量及质量考核制,拓展分析的固定薪金制这三种薪酬激励机制对医生在多个医疗服务任务之间的努力分配产生的不同影响,从而影响了医院各个努力上的医疗服务产出水平。得到结论:（1）在固定工资+收入分成制下,医生将更多的精力和时间都放在提高医疗总费用的努力上,但未必能保证医疗质量的提升,这与公立医院利益最大化的目标并不一致,现实情况也正是如此。（2）在固定工资+业务量及质量考核制下,医生在医疗服务数量和医疗质量上的努力的边际收益必须相同,否则医生不愿意在边际收益低的工作任务上采取行动。现实情况中,由于医生在医疗服务数量上的努力可直接观测性和在医疗质量上的努力的不可直接观测性,客观表现为医生的医疗服务数量被赋予了较高的激励系数,而在医疗质量任务上的激励程度还是较低,造成的结果就是,医院的医疗服务数量产出提高,次均医疗费用保持不变甚至降低,医疗质量产出上的提高不明显。（3）在固定薪金制下,医生唯有风险成本和努力成本最小化才能获得最大收益,医生在三种任务上的努力分配方式仅取决于3种任务之间的边际努力成本,与医院支付给医生的固定薪酬无关,医生缺乏不断努力来为医院和社会创造出更高效益的动力。所以,在固定薪金制下,医院除了规定医生的最小努力水平之外,还可以对医生规定努力的最低产出,通过提高最低产出的标准来实现最优激励。如果有一项任务的可度量性较差,医生就会选择在可度量性较高的任务上付出足够的努力来达到医院规定的最低产出,在可度量性低的任务上尽量较低努力程度,此时医院也无法实现最优结果。经过上述分析,我们发现从理论上推导,这三项薪酬激励机制都不是医院对医生薪酬激励的最优制度,而事实上,确实没有任何一项薪酬激励制度能在医院现实实施中做到完美无缺。第二,从实证上分析医院薪酬激励机制如何影响供方提供医疗服务。从利益相关者角度来看,医院薪酬激励机制的实施,一方面影响推行薪酬激励机制的医院,一方面影响领取薪酬的医生。因此,要评价医院薪酬激励机制实施后,对供方医疗服务的影响,一方面,可以测定薪酬激励机制对医生（团队）提供的医疗服务在费用、数量和质量上的努力是否存在实质性影响,另一方面可以从医院整体层面上,对医疗服务产出的变化进行分析。有鉴于此,本研究的第二个预期创新之处在于利用医院层面统计报表的客观数据,运用双重差分法,对上海市级医院改革前的固定工资+收入分成制和改革后的固定工资+业务量及质量考核制对医院医疗服务产出的不同影响进行实证分析,对推导出的理论模型进行初步验证,得出结论:上海市级医院薪酬激励机制改革,也即固定工资+业务量及质量制相比固定工资+收入分成制,使试点医院相比非试点医院（1）次均医疗费用、次均药品费用、次均耗材费用分别在5%、1%、5%水平上显著减少27.88元、18.01元、10.14元,说明患者一次诊疗过程的医疗费用虚高的问题得到改善,改革切断了医院与药品销售的利益纽带,“大检查”、“大处方”的问题得到缓解。（2）医疗业务当量、人均门急诊人次分别在5%、1%水平上显著增长7%和82.56诊次,使床均出院人数减少2.43人次,人均手术人次数增加0.74人次,出院者平均住院床日增加0.77天,但影响不够显著,没有统计学意义。（3）医疗总费用在5%水平显著增长5.8%。说明采用新的薪酬激励机制后,由于激励机制的导向,医生存在多受收治病人、延长病人的住院时间等过度的医疗服务提供,使得医疗总费用反而上升。（4）重复入院率低了0.59个百分点,影响并不显著,没有统计学意义。由于存在一部分医疗服务质量指标无法监控或者涵盖进去,纳入薪酬激励机制的只能是那些医院可以观测到的医疗服务质量指标,这就会使得医生只在这些可以观测到的服务质量方面做出努力,对医疗资源的有效配置不利。本研究的第三个预期创新之处就在于用案例分析法,深入、详实地分析了上海市某三甲综合医院改革后的薪酬激励机制,用实证的方法从医生团队层面揭示了改革后该医院采用的固定工资+业务量及质量考核制对医生提供医疗服务的费用、数量和质量等变化的影响,得出结论:（1）薪酬总水平每提高1%,使得医疗费用在1%的水平上显著增加2.98%,次均医疗费用在5%的水平上显著降低0.29%,人均医疗业务当量在1%的水平上显著增加3.23%,其中人均门急诊人次在1%的水平上显著增加3.28%,人均出院人数在1%的水平上显著增加2.97%。说明A医院实施新的薪酬激励机制后,虽然不与科室经济收入挂钩,薪酬总水平的上升会促使患者每次看诊的次均医疗费用减少,但是医生可能存在分解挂号、让病人多跑几趟等医疗服务行为,使得医生的医疗服务数量提高,最终导致医疗总费用的上升,这与理论分析的结论一致。薪酬总水平的上升使得医疗质量考核分在1%的水平上显著增加1.13分,说明实施新的薪酬激励机制后,A医院将医疗质量的考核纳入了薪酬分配中,在一定程度上使得医生关注医疗服务质量的提高。（2）奖金占总薪酬的比例每增加1%,导致医疗总费用减少4.7%,但是这种关系并不显著,没有意义。其中,次均医疗费用、次均药耗费用、次均医疗服务费用分别在1%、5%和1%的水平上显著提高1.5%、1.4%和2.1%,门诊均次费在1%水平上显著增加1%,住院均次费在5%水平上显著增加2.2%,医疗质量考核分在1%的水平上显著减少3.04分。可以看到,A医院奖金的占比较高,医生薪酬收入高度依赖奖金,使得奖金的占比具有强激励作用,因此,A医院应适当降低奖金的比重,以控制医疗费用的上涨,提高医疗质量。本文还对A医院进行了分组访谈,医生普遍认为奖金对医疗服务的提供起决定性作用,他们会根据薪酬激励机制的导向改变自己的医疗服务提供。文章的最后根据本文对上海市级医院薪酬激励机制改革的理论和实证分析,提出相关建议。