[研究背景]WHO提出,人工流产是生殖健康5个应该优先关注的领域之一。联合国人口基金会的调查数据表明,全球每年实施4000～6000万例的人工流产。我国每年的人工流产例数都维持在600万以上的较高水平,这还未包括很多在非国营医院实施的人流的数据,可见我国对流产需求量之高。大量文献已经证明：药物流产(药流)和手术流产(术流)作为人工流产的两种方式,它们都是安全性和有效性是可接受的。这两种流产方式有各自的优缺点和适宜人群,两者不可相互替代。因此提供多种安全有效的,可供选择的流产方式是优质服务,知情选择的要求,也是促进人工流产更为安全和有效的必要前提之一。尽管药流已经引入中国20多年,但是其开展的例数仍远远少于术流。中国每年的人流例数在1000万左右,而十年间药流开展的总例数只有1500万例左右。这意味着大量非意愿妊娠的妇女未能得到药流服务。在提高药流服务的可及性,满足流产妇女对多样化流产方式的选择和需求方面,流产服务提供者(提供者)起着至关重要的作用。作为药流服务的直接推动者,提供者对药流的总体认识是有待探讨,而且他们向妇女推荐何种流产方式,在促进妇女最终决定采用何种流产方式的过程中,起着极为重要的作用。他们对药物流产的总体看法将会决定性地影响妇女是否能够客观了解并愿意接受药流服务。本文就以提供者为调查对象,探讨他们对药流的总体看法。[研究目的]总目的：研究探讨中国的流产服务提供者对药物流产的总体看法。具体目的：1)评估提供者药流相关知识水平；2)了解提供者对药流的态度和认识；3)了解提供者对药流的实施经历；4)探索不同背景的提供者之间关于药流知识、态度、实施经历的差异。5)探讨提供者关于药流知识和态度的影响因素。[研究方法]本研究采用定性研究和定量研究的方法。定量研究是以医疗机构为基础的描述性流行病学研究。根据特定标准,利用多阶段抽样方法选取深圳市和河南省9个县的计生服务中心和医院,对所选取的医疗机构中符合纳入标准的全部658名流产服务提供者进行调查。定量研究的统计分析方法包括：描述性分析,单因素分析(卡方分析),卡方分割,多因素分析(Logistic回归)分析。定性研究按照信息饱和原则,共对32名流产服务提供者进行了个人深入访谈,对访谈过程进行录音,之后将录音转录成文字,进行编码,列出分类表,撰写定性研究报告。[研究结果]本次研究期间(2009年11月7日～2010年5月29日),计划调查660人,调查对象包括深圳和河南省9个县的计生服务中心和医院的流产服务提供者。实际发出681份问卷,回收问卷676份,其中658份合格。应答率99.3%,合格表率97.3%。1.流产服务提供者药物流产相关知识水平48.8%的提供者得分在50～60分之间,29.0%的提供者得分大于等于60分,满分为100分。17道关于药流适应症与禁忌症的问题中,有9道题的回答正确率低于50%。深圳的提供者中,43.9%得分在50～60分之间,27.4%在60分及以上；河南的提供者中,以上数据分别为52.8%和30.4%。流产服务年限小于等于5年的提供者中,46.3%得分在50～60分之间,18.1%在60分及以上；大于5年的提供者中,以上数据分别是49.5%和32.2%。学历在高中及以下的提供者中,48.6%得分在50～60分之间,21.6%在60分及以上；学历在本科及以上的提供者中,以上数据分别为48.8%和31.2%。河南提供者得分高于深圳,提供流产服务5年以上者得分高于5年以下者,本科以上学历者得分高于高中及以下者。以上差别有统计学意义(P<0.05)。2.提供者对药流的态度和认识2.1提供者对药流安全性和有效性的评价658名提供者中,96.4%认为术流有效,86.4%认为药流有效；95.9%认为术流安全,79.3%认为药流安全。提供者认为药流不如术流安全的原因主要是“药流不好控制”,“药流医生不能随时跟着”。药流有效性不如术流的原因主要是“药流的成功率一般只有80%左右,而术流能达到99%”。2.2提供者对药流优缺点的评价提供者认为药流的优点主要有“侵入性操作少”(74.9%),“不用麻醉”(64.3%)和“避免身体损伤”(57.4%)。药流的缺点主要有“出血更多”(60.2%)“失败率更高”(49.4%)“处理时间更长”(48.8%)。2.3提供者对提供药流优缺点的评价在实际工作中,提供者认为提供药流的主要优点是“患者满意度更高”(60.6%),“并发症少”(37.8%),“副作用少”(34.7%)。提供药流的缺点主要有“要有足够的厕所设备”(43.5%),“要有足够的冲洗设备”(39.4%),“成功率低”(37.4%)定性研究结果显示,提供药流的缺点还有“工作负担大”“人手不够”,“病人对流产清宫不理解,容易产生纠纷”。2.4提供者对流产方式的选择偏好58.1%的提供者对流产方式有偏好。在有偏好的提供者中,75.4%偏好术流,24.6%偏好药流。河南的提供者偏好药流的比例低于深圳,计生中心的提供者偏好药流的比例低于医院,差别有统计学意义(P<0.05)。偏好术流的原因主要是“快速简便,不完全流产少”,“医患纠纷少”,“不占用医生和患者的时间”。2.5提供者对妇女依从性的评价63.2%的提供者认为妇女依从性一般,29.5%认为依从性高。82.5%的提供者认为在医院服用米索前列醇的依从性更高,而非在家里。定性研究结果显示：提供者认为脑力劳动者、文化程度高的、收入好的、未婚的妇女依从性更高。2.6提供者对推荐流产方式时利益因素重要性的评价在推荐流产方式时,17.8%的提供者认为利益因素重要。72.2%的人表示做流产没有提成。认为推荐流产方式时利益因素“重要”的比例,深圳高于河南,月收入高者高于月收入低者。差异有统计学意义(P<0.05)。2.7提供者对流产服务可及性的评价607名提供者中,32.7%的人认为术流更易获得,44.7%的人认为药流与术流“一样容易”获得。定性研究结果显示,提供者表示药流开展的数量的确远远少于术流,主要原因是：药流效果不好、适用孕周短、医疗机构资源缺乏。2.8提供者对药流推广前景的评价606名提供者中,52.8%表示应该推广药流。提供者认为推广药流的主要挑战在于：“流产失败率高”(49.8%),“妇女相关认知不足”(39.9%),“存在设备/药物供应问题”(26.0%),“国家/当地法律制约”(20.3%)和“紧急医疗服务的压力”(19.8%)。3.提供者药流相关的实施经历每次都做血妊娠检查、性病检测、宫颈涂片检查、血型测定的提供者比例分别只有27.2%,29.2%,19.5%,42.7%。每次都给妇女止痛和止吐的提供者比例只有7.6%和9.9%。药流其他服务(咨询,随访预约等)每次都进行的比例都在70%以上。4.流产服务提供者药物流产相关知识,态度和的影响因素分析地区(OR=3.759)、学历(OR=1.957)和流产服务年限(OR=1.934)是提供者药流相关知识得分的影响因素。河南的,本科及以上学历的,从事流产服务5年以上的提供者得分更高。地区(OR=7.615)和平均月收入(OR=9.660)是提供者对流产方式选择偏好的影响因素。深圳的,收入较低的提供者选择药流的可能性较大。[研究结论]提供者药流相关知识得分不高,认为药流存在流产不全、出血时间长,处理时间长等缺点,而且提供药流带来较重的工作负担,医疗机构的人手、设备等资源都比较较缺乏,难以满足药流的需要。妇女对药流的认知不足,导致依从性不高,可能引起流产效果不理想而导致医疗纠纷。因此,提供者更偏好术流。同时,提供者开展药流前的检查项目也存在不规范不严格的现状,可能是导致药流效果不理想的原因之一,也可能最终影响了提供者对药流的推荐。1.供者药流相关知识得分在中等水平。药物流产的禁忌症与适应症是薄弱环节。不同地区、学历、流产服务年限的提供者知识水平不同。河南提供者得分高于深圳,提供流产服务5年以上者得分高于5年以下者,本科以上学历者得分高于高中及以下者。2.提供者对药流的态度和认识：综合来看,提供者认为术流优于药流。2.1药流安全性不如术流,有效性也低于术流。2.2药流的主要优点是不用手术,更自然；主要缺点是出血更多,失败率更高,处理时间更长。药流带来的工作负担较重,对人手、设备的要求更高。2.3偏好术流的提供者多于偏好药流的。偏好术流的主要原因是基于药流的缺点。不同地区和收入的提供者偏好不同。深圳的提供者比河南的更偏好药流,医院的提供者比计生中心的更偏好药流。2.4大部分提供者认为妇女对药流方案的依从性一般。提供者认为妇女对药流的知识和认识不足是不依从的主要原因,且脑力劳动者、文化程度高的、收入好的、未婚的妇女依从性更高。2.5大部分提供者认为在推荐流产方式时,利益因素的重要性一般2.6提供者认为药流的开展例数少于术流的原因,是药流的缺点多、医疗机构资源不足、以及农村妇女不能在孕7周内发现怀孕。2.7大部分提供者对推广药流持乐观和支持态度。3.有相当多的提供者有实施药流的经历,但是他们在药流前,开展的检查项目不严格不规范。这可能是造成不全流产率高及并发症高,从而使得他们较少向妇女推荐药流的原因之一。4.地区、学历以及流产服务年限是提供者药流知识得分的影响因素,河南的,本科以上学历的,提供流产服务5年以上的提供者得分较高的可能性更大。地区和平均月收入是提供者对流产方式选择偏好的影响因素。深圳的,平均月收入低于2000元以下的提供者偏好药流的可能性更大。[政策建议]1.提高提供者药流相关知识水平,特别是深圳的、高中及以下学历的、从事流产服务5年以下的提供者。2.开展在家服用米索进行药流的可行性研究,以减轻医疗机构的工作负担,节约人手和资源,同时也能使妇女免于奔波,避免劳累。3.加强对药流前的相关检查项目规范化管理。4.应对育龄妇女进行药流相关知识的广泛宣传,让妇女对药流的知识更加了解。尤其是农村地区的,体力劳动者,文化程度低,收入低,已婚的妇女需要加强宣教。