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前言： 甲真菌病是指甲床和甲板持续性的真菌感染，约占所有甲疾病的50％[1,2]。本病是成年人最常见的甲疾病，在人群中的发病率约为2-8％，且随着年龄的增加发病率也在增加，60岁左右发病率增至14-28％[3]。本病的治疗包括:系统用药、外用药物、外科手术治疗及激光、光动力等治疗手段。系统治疗往往采用口服伊曲康唑、特比奈芬和氟康唑等抗真菌药物，需要服用数月之久，治愈率约在40～80％左右[4-6]。系统治疗的药物因其肝肾毒性较大往往引起不良反应较多，同时长期应用上述化学药物治疗存在耐药性、经济负担等问题。部分老年患者、免疫抑制患者如长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及HIV感染患者常受到限制。局部外用抗真菌药物用于治疗甲真菌病，尽管相对于系统性口服用药可以避免全身给药引起体内药物蓄积及毒副作用，相对来说要安全和便宜，但因药物穿透能力有限，很难作用在甲床、甲母质等真菌寄存位置，从而降低了外用药物的有效率。手术拔甲治疗往往由于损伤较大，恢复期长等原因限制了其在本病治疗中的应用。上世纪80年代就有国内外学者应用连续性co2激光、He-Ne激光等治疗甲真菌病，但由于其损失较大、恢复时间较长等原因而未能得到普及。2003年Mera1[7]和Tasar等报道Nd∶YAG激光照射可以显著杀死白念珠菌。2008年Vural，E.[8]等发现红色毛癣菌在Q开关532nm、Q开关及长脉宽1，064 nm Nd∶YAG激光局部照射后，体外真菌培养显示菌落形成受到明显抑制。2009年Kozarev[9]首次报道了无创的长脉宽1064nm Nd∶YAG激光治疗甲真菌病的临床研究结果，此后引发了激光治疗甲真菌病的研究热潮。 目的： 评估0.3ms1064nm Nd∶YAG激光对甲真菌病的治疗疗效及安全性。观察不同激光在不同能量下的离体抑真菌情况，并且在透射电镜下观察真菌在激光照射后超微结构的改变。 材料与方法： 一、实验对象 论文一:临床收集36例甲真菌病患者，患病甲供103个。真菌镜检阳性并符合准入标准者给予入组治疗，其中男性12例，女性24例;年龄24-67岁，平均39.25岁;甲真菌病严重程度评分SCIO从6-15。 论文二:抑菌试验用31株真菌，包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、白色念珠菌共三种真菌均来自于中国医大一院皮肤科真菌室收集的甲真菌病患者甲屑的真菌培养菌株，经过实验室菌落形态、显微镜、生理学实验、特殊培养基等方式分离鉴定。 二、实验材料 棉兰染色液沙氏葡萄糖琼脂培养基(SDA)、沙氏葡萄糖液体培养基科(SDB)、科马嘉念珠菌显色培养基(CHROMagar)、玉米吐温-80培养基(CMA+Tw80)、溴甲酚紫乳固体葡萄糖琼脂培养基(BCP-MSG)和尿素琼脂培养基(Urea Agar)、乳酸酚、3％戊二醛等。 三、实验方法 1、将临床收集的36例受试者共103个指甲采用自身随机对照方式分为两组，一组激光治疗次数为4次，另一组治疗次数为6次。激光治疗每周一次。在开始治疗前、治疗后的第三个月、第六个月回访照相并给予评分。 2、将临床收集培养的三种甲真菌经过菌落形态学、光学显微镜、生理学实验、特殊培养等方法鉴定后，分别采用相同浓度接种于SDA后，24℃培养2-7天。各培养菌落分别采用0.3ms1064nm Nd∶YAG激光、Q开关Nd∶YAG激光、585nm PDL激光及Q开关694nm红宝石激光的不同能量照射后，连续每天使用数显游标卡尺测量菌落直径。在照射前及照射后24小时候利用透射电子显微镜(TEM)观察三种真菌在不同激光照射作用下的超微结构的变化。 四、统计学分析 统计学过程利用spss17.0软件完成，统计学方法未加说明则为t检验，真菌抑菌试验采用重复测量方差分析，p＜0.05即具有统计学意义。 结果： 一、0.3ms1064nm Nd∶YAG对甲真菌病的治疗效果 1、0.3ms1064nm Nd∶YAG治疗甲真菌病安全、有效，副作用较小。 2、0.3ms1064nm Nd∶YAG治疗甲真菌病治疗次数在采用4次和6次之间疗效无统计学差异。 二、四种激光对三种真菌的抑菌效果及超微结构的改变 1、通过每日测量菌落直径变化，经统计学分析比较，0.3ms1064nm Nd∶ YAG激光、Q开关1064nm Nd∶YAG激光及Q开关694nm红宝石激光对红色毛癣菌生长有明显抑制作用(p＜0.05)。 2、各种激光对三种真菌的超微结构都有一定影响，但0.3ms1064nm Nd∶YAG激光、Q开关1064nm Nd∶ YAG激光及Q开关694nm红宝石激光对真菌超微结构影响最大。真菌的细胞壁、细胞膜及细胞核改变最为明显。 结论： 1、0.3ms Nd∶YAG对各型甲真菌病均有良好的治疗效果，该方法安全性有效性均较好。本方法治疗次数在采用4次和6次之间疗效无统计学差异。 3、Q开关694nm红宝石激光、0.3ms1064nm Nd∶YAG激光、Q开关1064nmNd∶ YAG激光对红色毛癣菌的生长抑制作用较为明显，TEM下结构改变明显。四种激光对须癣毛癣菌、白色念珠菌未观察到明显抑菌现象，TEM下观察真菌结构改变不明显。激光对真菌生长的抑制作用可能与细胞壁、细胞核等破坏相关。