研究背景近年来,综合实验、模拟教学是全球医学教育改革的重要内容。在国外,模拟教学是一种非常流行的教学方式,国外针对模拟教学中的各个要素进行研究,使之达到最好的教学效果。国内高校也开始注重高仿真模拟教学法、综合模拟教学法的研究,并取得了一些成效。护理综合模拟训练指综合运用医学基础和专业知识、技能,在接近临床实际工作的模拟场景中,对模拟患者实施临床护理的一种实践性培训方法。在国内护理学教育领域,综合模拟训练尚未普遍开展,特别是在普通护理院校仍较少开展这一训练模式。查到的文献多关于综合模拟训练在手术室护理、岗前培训、急重症监护教学中运用的报道。这些研究的结果表明,综合模拟训练能够活跃课堂气氛,激发学生学习的积极性和主动性,提高学习兴趣,培养团结协作精神,能实现护理教学与护理实践更好的衔接,缩短学生临床适应期等。目前,护理教育是典型的分段、分科教育模式,学生各单科理论知识、技能操作能过关,但却无法将各科知识、技能进行整合,临床带教老师反映,学生进入临床实习后,缺乏综合运用知识、技能去分析和解决问题的能力,临床护理综合能力较低。此外,大部分护理技能操作练习结束一段时间后,学生才下临床实习,很多操作学生已遗忘或不熟悉。因此,实习前对学生进行强化训练是非常必要的。实习前护理技能强化训练是连接课堂知识与临床应用的桥梁环节,是培养护生应用专业理论知识与技能解决临床实际问题的最好时机。越来越多的护理教育者认识到实习前对学生开展技能强化训练的重要性,对强化训练的效果和训练模式进行了研究探讨,到目前为止,在实习前护理技能训练中开展开综合模拟训练的报道非常少。我校是由四个专科学校合并组建而成的普通本科院校,因训练场地、设备、师资等各种条件的限制,较少开展综合模拟训练。护理技能训练较多沿用传统的模式“演示—练习—考核”,虽然对规范教学和临床护理操作起到促进作用,但也存在许多不足。我校护理专业学生实习前护理技能强化训练采用传统的分课程、分操作项目独立练习,多在普通实验室开展,以模型为操作对象,存在一定的局限和不足。相关文献报道,一些地方性的职业院校也存在着类似问题,强化训练偏重于基础护理学的技能操作,强调以“技术操作为中心”,不利于学生临床综合能力的培养。有研究指出,实习前强调熟练的技能并不能完全达到提高护理评估能力、沟通交流能力、分析决策能力、健康教育能力的目的,经过综合强化训练,才能更好的适应临床的复杂工作。在综合分析了当前关于实习前护理技能强化训练和综合模拟训练文献资料的基础上,借助学校迎接教育部本科教学水平合格评估大力加强实践教学建设的契机,本研究尝试把综合模拟训练模式运用于实习前护理技能强化训练中,采用案例教学法、角色扮演、情景模拟等教学方法,将基础护理和专科护理各课程的重要知识、技能进行合理的整合,开展综合模拟强化训练,探索其训练方案和应用效果。研究目的1.制定可行的护理本科生实习前技能强化训练的综合模拟训练方案。2.通过对实习前护理本科生开展综合模拟强化训练,并与传统强化训练比较,探讨综合模拟训练的训练效果。3.总结经验,为综合模拟训练在护理技能强化训练中的开展提供一定依据。对象和方法1.研究对象选择100名即将开始实习的2009级护理本科生为研究对象,采取现场抽签的简单随机分组方式,分实验组和对照组,每组各50人。2.研究方法2009级护理本科班在大三第二个学期开设的实习前护理技能强化训练的课程共40学时,主要针对护理学基础、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学五门主要专业课程的操作进行强化训练。(1)对照组采用传统的强化训练法,即分课程、分操作项目独立练习,教师演示,然后让学生反复练习操作,在练习过程中教师给予指导。(2)实验组采用综合模拟训练法,教师依据内科、外科、妇产科、儿科护理教学重点,按系统或将各科常见、多见病设计成典型临床病例,在仿真的场景中,模拟再现临床常见疾病的接诊、救护场景。学生围绕病例模拟临床护理工作任务,综合运用医学基础和专业知识、技能去发现、分析、解决病人问题,完成对病人的接诊、救护工作。在模拟仿真的环境开展训练,让学生提前进入临床综合专业环境,提前接触专业实践,拉近护理教学与临床护理工作的距离,实现综合模拟护理技能强化训练的目的。3.效果评价方法(1)强化训练前,通过客观结构化临床考试[19](Objective Structured Clinical Examination OSCE),对比两组学生的护理评估能力、沟通交流能力、分析决策能力、技术操作能力、健康教育能力5个方面的成绩,有无显著性差异。(2)强化训练结束后,通过客观结构化考试,对比两组学生的护理评估能力、沟通交流能力、分析决策能力、技术操作能力、健康教育能力5个方面的成绩差别,进行强化训练效果评价。同时采用自制问卷：①调查两组学生对技能强化训练效果的评价及建议；②调查实验组学生对综合模拟训练的评价及建议。(3)学生实习一个月后,采用自制问卷,调查临床带教老师对两组学生的临床综合能力的评价。4.统计方法采用Graph Pad Prism5.0统计软件对研究数据进行统计分析。采用的统计分析方法主要有描述性统计分析、两样本t检验、配对样本t检验、卡方检验等,以P<0.05视为差异具有统计学意义。研究结果1.基线资料结果两组学生年龄、性别、专业课程平均成绩均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。2.OSCE考核结果(1)强化训练前两组学生OSCE考核各项能力成绩对比经两独立样本t检验,强化训练前两组学生的护理评估能力总成绩(t=0.1148,P=0.9088)、沟通交流能力总成绩(t=0.4972,P=0.6202)、分析决策能力总成绩(t=0.5424,P=0.5888)、技术操作能力成绩(t=0.5622,P=0.5753)、健康教育能力总成绩(t=0.5736,P=0.5675),5项能力成绩差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)强化训练后实验组和对照组OSCE考核各项能力成绩对比经两独立样本t检验,强化训练后实验组在护理评估能力总成绩(t=12.38,P=0.000012)、沟通交流能力总成绩(t=21.35,P=0.000024)、分析决策能力总成绩(t=14.28,P=0.000022)、健康教育能力总成绩(t=16.64,P=0.000036)成绩均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。而在技术操作能力成绩(t=0.7756,P=0.439800)方面差别无统计学意义(P>0.05)。(3)实验组强化训练前后OSCE考核各项能力成绩对比经配对样本t检验,综合模拟训练模式强化训练后,实验组在护理评估能力总成绩(t=13.20,P=0.000041)、沟通交流能力总成绩(t=17.18,P=0.000065)、分析决策能力总成绩(t=14.86,P=0.000036)、技术操作能力成绩(t=11.24,P=0.000072)、健康教育能力总成绩(t=14.93,P=0.000024)5项能力成绩较训练前均有明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)对照组强化训练前后OSCE考核各项能力成绩对比经配对样本t检验,传统强化训练模式训练后,对照组在技术操作能力成绩上提高(t=11.29,P=0.00006),差别有统计学意义(P<0.05),而在护理评估能力总成绩(t=1.630,P=0.1063)、沟通交流能力总成绩(t=1.713,P=0.0898)、分析决策能力总成绩(t=1.687,P=0.0947)、健康教育能力成绩(t=1.464,P=0.1463)提高不明显,差异无统计学意义(P>0.05)。3.护理技能强化训练效果评价比较实验组与对照组相比,各项指标均优于对照组,技能强化训练效果差异有统计学意义(P<0.05),学生的练习积极性、分析解决问题能力、技能操作能力、训练满意度均提高(P<0.05),参与意识、训练效果均增强(P<0.01)。4.综合模拟训练反馈结果(1)学生对教师的评价和建议80%以上学生对教师的表现持肯定程度,建议教师可更多地参与,增强师生互动。(2)学生对自己的评价和建议50%的学生认为自己课前没有做好充分准备,建议训练结束后,自我反思总结。(3)学生对综合模拟训练实施的评价和建议100%的学生认为综合模拟训练让他们发现自己知识和技能存在不足,表示愿意再次参加类似的训练；80%的学生认为从训练中积累了一定临床经验；40%的学生认为模拟与临床相似,有真实感。建议教师要增加模拟训练的真实感,更贴近临床。(4)对训练内容的评价和建议90%以上的学生对训练内容很满意、认为学时合理、培训对自己的帮助大；40%的学生认为训练的难度大。建议教师根据情况调整模拟的难度,教师应进一步加强临床实践,充实丰富强化训练的内容,(5)学生对综合模拟训练效果的评价100%以上的学生表示更喜欢这种教学方式,在提高综合技能的同时加深了对理论知识的理解记忆,有利于团队精神的培养和有利于实习时尽快适应临床工作；90%的学生认为提高了观察判断处理问题的能力、临床应急应变能力、提高了交流沟通能力、活跃了课堂气氛、激发练习的兴趣。建议以后在护理技能强化训练中,甚至在各课程的操作技能的训练中多开展这样的教学活动。5.学生临床综合能力评价学生实习一个月后,临床带教老师对两组学生临床综合能力进行评价。实验组学生的临床综合能力明显提高(P<0.01),其技能操作熟悉程度、团队合作、表达沟通、观察判断、应急应变、评判性思维及健康教育能力均得到提高(P<0.01)。研究结论1.通过研究,建立了集医学基础和专业知识、技能为一体的综合模拟强化训练方案。2.OSCE考核表明,综合模拟训练在提高学生技术操作能力的同时,更能有效地提高学生护理评估能力、沟通交流能力、分析决策能力、健康教育能力。3.综合模拟训练能激发学生练习兴趣,提高练习积极性、增强参与意识和训练效果,提高训练满意度,加深了学生对理论知识的理解记忆,有利于实习时尽快适应临床工作,更受学生欢迎。4.综合模拟训练转变了以往“以技术操作为中心”的强化训练观念,在提高学生团队合作、应急应变、评判性思维等临床综合能力上具有显著效果。5.开展综合模拟训练的过程中,还存在很多不足之处,模拟的真实性、难度、效果的评价等方面还需不断研究探索,逐步完善。