研究背景原发免疫性血小板减少症(Primary Immune Thrombocytopenia,ITP)是一种免疫因素介导的出血性疾病,主要表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑,严重时可出现消化道、泌尿生殖道出血,甚至出现脑出血危及生命。实验室检查以血小板减少、骨髓巨核细胞数量常增多伴成熟障碍、血小板生存时间缩短、血中出现血小板抗体为特点。近期研究表明,ITP的发病机制存在着较大的异质性,主要为机体出现抗血小板抗体而导致血小板破坏过多,同时细胞免疫功能异常,细胞毒性T细胞功能亢进也参与发病。治疗ITP首要目标是提升血小板数目到一个稳定、持续的安全范围以减少和避免出血风险;其次是在尽最大可能治愈患者的同时把治疗毒副作用降到最低。糖皮质激素是成人ITP的一线用药,包括常规剂量泼尼松和大剂量地塞米松,近期缓解率可达到70%～90%,但激素减量或停药后,患者常常复发使缓解率下降。糖皮质激素治疗不能达到持续缓解的患者通常需要进行二线方案治疗,如脾切除术和利妥昔单抗(Rituximab,RTX)。脾切除术目前仍然被推荐为ITP的标准二线治疗,但脾切除术是有创性、侵入性手术,有围手术期和术后并发症,并且没有方法可以预测术后缓解情况和长期预后,因而当新的治疗药物不断出现且缓解率不断提高时,选择脾切除术进行治疗的患者和外科医师已经越来越少。二线方案中的药物主要包括利妥昔单抗、血小板生成素(Thrombopoietin,TPO)及其受体激动剂、免疫抑制剂、细胞毒药物等,以利妥昔单抗和TPO及其受体激动剂应用较多。然而,ITP治疗中选择利妥昔单抗作为二线治疗时仍存在一些问题需要进一步探讨,例如:有没有指标能预测利妥昔单抗治疗的效果?利妥昔单抗治疗的确切疗效以及应用时机?是否利妥昔单抗早期干预能推迟甚至于避免脾切除术等。另外,有研究发现大剂量地塞米松一线治疗ITP的疗效与血小板自身抗体的类型相关,但不同研究得出的结论并不一致。为此,论文进行了两方面的研究:1、血小板自身抗体与大剂量地塞米松和小剂量利妥昔单抗治疗ITP疗效的相关性研究;2、利妥昔单抗治疗ITP缓解率的Meta分析,以期为ITP个体化治疗提供依据。第一部分血小板自身抗体与大剂量地塞米松和小剂量利妥昔单抗治疗ITP疗效的相关性研究目的血小板特异性自身抗体是ITP体液免疫异常的标志,其与ITP治疗效果间的相关性尚未明确。本研究通过分析大剂量地塞米松一线治疗和小剂量RTX二线治疗ITP疗效与血小板特异性自身抗体(GPⅡb/Ⅲa抗体和GP Ⅰ b/Ⅸ抗体)的关系,探究ITP一线、二线治疗疗效的预测指标。对象与方法分析山东大学齐鲁医院2010-2016年间213例ITP患者的血小板自身抗体与治疗疗效的关系。127例初治ITP患者使用大剂量地塞米松治疗,具体用法:40mg/d×4d,无效患者在半月后重复1次;86例激素治疗无效、不能耐受或复发的ITP患者使用小剂量RTX治疗,具体用法:100mg每周1次共用4周或375mg/m2×1次。所有患者在初始治疗前用改良单克隆抗体特异性俘获血小板抗原实验(MAIPA)检测血小板特异性自身抗体(GPⅡb/Ⅲa抗体和GPⅠb/Ⅸ抗体),评估具有不同抗体的ITP患者药物疗效的差异,进行统计分析。有效标准:血小板计数≥30×109/L,且比治疗前血小板计数增加2倍以上,同时临床无出血症状。结果1、127例大剂量地塞米松一线治疗的患者,血小板自身抗体总阳性(单一GPⅡb/Ⅲ抗体阳性、单一 GP Ⅰ b/Ⅸ抗体阳性和抗体双阳性)率70.1%(89/127),GPⅡb/Ⅲa 抗体阳性率 42.5%(54/127),GPⅠb/Ⅸ 抗体阳性率 46.5%(59/127)。GPⅡb/Ⅲa抗体阳性组患者大剂量地塞米松治疗有效率(38.9%,21/54)低于GPⅡb/Ⅲa抗体阴性组(74.0%,54/73),差异有统计学意义(P<0.05)。GPⅠb/Ⅸ抗体阳性组有效率(61.0%,36/59)与GP Ⅰ b/Ⅸ抗体阴性组(57.4%,39/68)差异无统计学意义(P>0.05)。经多因素分析,地塞米松疗效与患者年龄(P>0.05,OR 0.956,95%CI 0.932～2.016)、性别(P>0.05,OR 1.168,95%CI 0.526～4.982)、基础血小板数目(P>0.05,OR 1.506,95%CI 0.986～2.259)不存在相关性。2、86例小剂量利妥昔单抗二线治疗患者中血小板自身抗体总阳性(单一GPⅡb/Ⅲ抗体阳性、单一 GPⅠb/Ⅸ抗体阳性和抗体双阳性)率58.1%(50/86),GPⅡb/Ⅲ抗体阳性率 41.9%(36/86),GPⅠb/Ⅸ抗体阳性率 36.0%(31/86)。GPⅡb/Ⅲa抗体阳性组患者小剂量利妥昔单抗治疗有效率(75.0%,27/36)高于GPⅡb/Ⅲa抗体阴性组(46.0%,23/50),差异有统计学意义(P<0.05)。GPⅠb/Ⅸ抗体阳性组有效率(54.8%,17/31)与GP Ⅰ b/Ⅸ抗体阴性组(60.0%,33/55)差异无统计学意义(P>0.05)。经多因素分析,利妥昔单抗疗效与患者年龄(P>0.05,OR 0.996,95%CI 0.966～1.027)、性别(P>0.05,OR 0.939,95%CI 0.351～2.516)、基础血小板数目(P>0.05,OR 1.030,95%CI 0.958～1.107)、利妥昔单抗不同给药方式(P>0.05,OR 0.921,95%CI 0.348～2.433)不存在相关性。结论1、血小板GPⅡb/Ⅲa抗体阳性是糖皮质激素一线治疗初治ITP效果不佳的预后指标;2、血小板GPⅡb/Ⅲa抗体阳性是利妥昔单抗二线治疗ITP效果较好的预后指标;3、血小板GP Ⅰ b/Ⅸ抗体与糖皮质激素和利妥昔单抗治疗ITP疗效无相关性。第二部分利妥昔单抗治疗ITP缓解率的Meta分析目的通过数据库检索大量文献,采用Meta分析系统评估利妥昔单抗治疗ITP的确切疗效及其在ITP治疗中的地位,以期为临床合理、安全甚至早期使用利妥昔单抗治疗ITP提供理论依据。对象与方法检索 Medline(Pubmed)、Embase、Cochrane Library、Google 学术搜索引擎。根据制定的纳入标准及排除标准进行文献筛选,对符合标准的文献进行数据提取,主要数据包括治疗方案、完全反应率(CR)、有效率(OR)。方法学质量按照Cochrane Collaboration Reviewers’ Handbook的要求及标准进行评价及解释。本次Meta分析中,主要研究指标为利妥昔单抗治疗ITP的有效率(OR),包括PLI≥30×109(OR30)或50×109/L(OR50),次要研究指标为完全反应率(CR),PLI≥100×109/L(CR100)或150×109/L(CR150)。由于所收集的临床对照试验中的对照组包含不同的治疗方案,所以无法进行对照分析;药物不良事件的分类方法完全不同,因而未总结利妥昔单抗治疗ITP的安全性。使用I2检验和Q检验判断研究资料的异质性。如果存在异质性,则进行亚组分析和敏感性分析寻找异质性的来源。报告偏倚使用漏斗图和Egger线性回归法进行评价。分析软件是Meta-Analyst,采取 Review Manager 进行偏倚检测。结果初步检索数据库,共获取文献4077篇,阅读文献题目和摘要筛选后,排除3956篇,阅读全文后排除114篇,最终有7篇文献纳入Meta分析。每篇文献中的患者从60例到138例不等,共计716例。4篇文献报道了 171名患者OR30为67.7%(95%CI:0.60～0.74),研究之间不存在异质性(I2 = 0.0%,P = 0.39)。4篇文章报道了 188名患者OR50为60.4%(95%CI:0.45～0.73),研究之间存在着中度异质性(I2 = 42.5%,P = 0.01)。Li等的试验是导致异质性的原因,当排除该文献后异质性明显下降(I2 = 37.4%,P =0.08)。6篇文章报道了251名患者的CR100为48.1%(95%CI:0.37～0.59),研究之间存在轻度异质性(12 = 39.6%,P = 0.01)。通过针对试验设计的亚组分析发现,每周100mg连用4周利妥昔单抗剂量组的文献数据可能是导致异质性的主要原因。针对试验地域的亚组分析发现,非欧洲地区的试验数据是导致异质性的另一因素。通过逐一排除各个试验的敏感性分析发现,没有任何一项试验能单独导致异质性出现。2篇文献报道了 95名患者CR150为31.8%(95%CI:0.15～0.55),研究之间存在中度异质性(I2 = 44.0%,P = 0.03)。Zaja等的文献中,利妥昔单抗合并了地塞米松治疗ITP可能是导致异质性的原因。在OR30分析中,漏斗图基本对称,Egger线性回归分析显示不存在明显发表偏倚(P = 0.029,95%CI:0.195～1.395)。在 OR50 和 CR100 分析中,漏斗图良好的对称性和 Eggger 线性回归分析(OR50,P = 0.479,95%CI:-1.007～1.514;CR100,P = 0.379,95%CI:-0.552～1.162)均表明不存在发表偏倚。在CR150的分析中,提示可能存在发表偏倚,试验数量偏少可能是导致偏倚的主要原因。结论本Meta分析显示,利妥昔单抗在治疗ITP治疗中具有着较高的缓解率,因此,利妥昔单抗在ITP治疗方案中是一个很好的选择,在ITP的治疗中尽早使用利妥昔单抗具有一定的合理性。虽然未能对利妥昔单抗安全性进行分析,但是在本分析中的7篇文献均显示利妥昔单抗治疗ITP时不良反应较少,安全性好,严重不良反应罕见。