1目的观察丁锷教授益气养血通络法联合雷公藤多苷片对类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)患者的治疗疗效,及对MyD88依赖性信号通路、促炎/抑炎细胞因子及实验室指标的变化。阐明MyD88依赖性信号通路与RA的相关性,研究益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者MyD88依赖性信号通路的影响,并探讨其作用机制。2方法2.1理论探析通过大量文献检索、研究,探讨RA与中医气血亏虚、瘀血阻络之间的关系,分析阐明RA中医病因病机和内在联系,阐述益气养血通络法治疗RA的理论依据。2.2临床研究选取2017年9月-2018年5月安徽省中医院风湿科门诊与住院的40例RA患者。随机分为2组,研究组(益气养血通络方+雷公藤多苷片)和对照组(雷公藤多苷片)各20例,另从本院体检中心选20例健康体检人员作为正常对照组。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定IL-1β、IL-10、TNF-α;荧光定量PCR检测TLR4、MyD88、TAK1、IKK、NF-KBp65;全自动生化分析仪检测hs-CRP、RF、CCP、Ig G、Ig A、Ig M、C3、C4、肝功能、肾功能等;自动血沉分析仪检测ESR;全自动血液、尿液分析仪检测血常规、尿常规,心电图机检测心电情况。计算DAS28、VAS评分、中医证候评分。采用问卷量表方式评价生活质量、HAQ、SAS、SDS变化。3结果3.1理论探析结果3.1.1 MyD88依赖性信号通路在RA发病过程中扮演重要角色。3.1.2 MyD88依赖性信号通路调控炎症因子的释放,影响RA的免疫炎症。3.1.3中医气血亏虚是RA的起病原因,且参与RA的病理演变过程。3.1.4益气养血通络法是防治RA行之有效的治疗方法。3.2临床研究结果3.2.1 RA患者血清各项指标的变化及相关性研究RA组TLR4、MyD88、TAK1、IKK、NF-KBp65、TNF-α、IL-1β水平高于正常组(P<0.05或P<0.01),IL-10低于正常组(P<0.01),且RA组CCP、ESR、CRP、RF明显高于正常组(P<0.01);RA组TLR4与CRP呈正相关(P<0.05),MyD88与CCP、DAS28呈正相关(P<0.05或P<0.01),TAK1与RF呈正相关(P<0.05),NF-KBp65与CCP呈正相关(P<0.05),IKK与疾病活动度指标无明显相关性(P>0.05);TNF-α与CCP、CRP呈正相关(P<0.05),IL-1β与RF呈负相关(P<0.05),与DAS28呈正相关(P<0.05),IL-10与ESR、DAS28呈负相关(P<0.05)。TLR4与IL-10呈负相关(P<0.05),MyD88与TNF-α呈正相关(P<0.05),TAK1与IL-1β呈正相关(P<0.05),NF-KBp65与IL-1β呈正相关(P<0.05),IKK与TNF-α、IL-1β、IL-10均无相关性(P>0.05)。RA组TLR 4与关节肿胀、纳差、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后呈正相关(P<0.05);MyD88与劳累后加重、面色淡白或萎黄、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后、舌暗淡、有瘀斑呈正相关(P<0.05或P<0.01);TAK1与关节肿胀、气短乏力、纳差、自汗、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后呈正相关(P<0.05或P<0.01);IKK与关节疼痛、晨僵、气短乏力、脉细涩无力呈正相关(P<0.05);NF-KBp65与关节压痛、面色淡白或萎黄呈正相关(P<0.05)。TNF-α与关节肿胀、晨僵、劳累后加重、纳差、舌暗淡、有瘀斑呈正相关(P<0.05);IL-1β与关节疼痛、气短乏力、面色淡白或萎黄、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后呈正相关(P<0.05);IL-10与关节压痛、自汗呈负相关(P<0.05)。RA患者TLR4与HAQ呈正相关(P<0.01);MyD88与SAS、SDS呈正相关(P<0.05);TAK1与生活质量呈正相关(P<0.05);IKK与SAS、SDS呈正相关(P<0.05);NF-KBp65与SDS呈正相关(P<0.05)。3.2.2益气养血通络法联合雷公藤多苷片治疗RA的临床疗效研究组和对照组治疗前后临床疗效比较,总有效率无明显差异(P>0.05)。但研究组治疗显效率明显高于对照组(P<0.01)。3.2.3益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者MyD88依赖性信号通路水平的影响两组治疗前TLR4、MyD88、TAK1、IKK、NF-KBp65数值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,研究组TLR4、MyD88、NF-KBp65明显降低(P<0.05),对照组在降低MyD88、IKK数值上有统计学意义(P<0.05),两组治疗后对比,两组MyD88均降低,但无明显差异(P>0.05);研究组在降低TLR4、NF-KBp65上更具优势(P<0.05)。3.2.4益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者TNF-α、IL-1β、IL-10水平的影响两组治疗前TNF-α、IL-1β、IL-10水平无显著差异(P>0.05)。治疗后,研究组TNF-α、IL-1β均明显降低(P<0.01),IL-10明显升高(P<0.01),对照组IL-1β有效降低(P<0.01),IL-10亦升高(P<0.01)。两组治疗后相比,两组均可降低IL-1β、升高IL-10,但研究组在降低IL-1β水平上不占优势(P>0.05),研究组在降低TNF-α、升高IL-10水平方面明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)。3.2.5益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者实验室指标的影响治疗前两组实验室各指标无显著差异(P>0.05)。治疗后,研究组CCP、ESR、CRP、RF、Ig G、Ig A、C3、C4值降低(P<0.01或P<0.05),对照组ESR、CRP、Ig G、C3、C4亦有所降低(P<0.01或P<0.05)。两组治疗后相比,研究组在改善CCP、ESR、CRP、RF、Ig A方面更明显(P<0.05)。3.2.6益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者中医证候积分的影响治疗前两组中医证候积分无显著差异(P>0.05)。治疗后,两组在改善患者关节肿胀、疼痛、晨僵、劳累后加重方面均发挥作用(P<0.01或P<0.05);研究组在改善关节肿胀、晨僵、气短乏力、劳累后加重、纳差、面色淡白或萎黄、自汗、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后、舌暗淡、有瘀斑方面优于对照组(P<0.01或P<0.05),其中研究组在改善患者气血亏虚兼瘀血阻络证表现的气短乏力、劳累后加重、纳差、面色淡白或萎黄、自汗、女性月经量少、色暗、有血块、经期延后、舌暗淡、有瘀斑方面效果显著(P<0.05或P<0.01)。3.2.7益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者DAS-28及VAS水平的影响治疗前两组DAS-28和VAS无显著差异(P>0.05)。治疗后,两组DAS-28、VAS均明显降低(P<0.05或P<0.01);其中研究组比对照组降低DAS-28更明显(P<0.05)。3.2.8益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者生活质量相关指标的影响治疗前两组生活质量相关指标无显著差异(P>0.05)。治疗后,两组HAQ、SAS、SDS均降低(P<0.05或P<0.01);其中在降低HAQ、SAS、SDS方面,研究组较对照组效果更明显(P<0.05或P<0.01)。4.结论4.1 RA患者MyD88依赖性信号通路各指标、炎症因子变化及其相关性分析RA患者TLR4、MyD88、TAK1、IKK、NF-KBp65、TNF-α、IL-1β较正常人高,IL-10水平较正常人低。MyD88依赖性信号通路与疾病活动度关系密切,且MyD88依赖性信号通路与炎症因子TNF-α、IL-1β呈正相关,与IL-10呈负相关;同时,通路指标、炎症因子与生活质量、健康状况、生活质量、焦虑抑郁情况及中医气血亏虚、瘀血阻络症状密切相关。4.2益气养血通络法联合雷公藤多苷片对RA患者临床疗效观察及对各指标的影响益气养血通络法联合雷公藤多苷片治疗RA疗效显著,能有效控制病情,降低疾病活动,改善患者气血亏虚、瘀血阻络的症状,降低焦虑抑郁状态,提高患者身体健康状况及生活质量。益气养血通络法联合雷公藤多苷片能有效防治雷公藤多苷片的胃肠道反应及改善女性性腺抑制状况。益气养血通络法联合雷公藤多苷片能有效降低RA患者TLR4、NF-KBp65、TNF-α水平,升高IL-10水平,降低RA患者CCP、ESR、CRP、RF、Ig A水平。4.3益气养血通络法联合雷公藤多苷片治疗RA的可能作用机制4.3.1益气养血通络法联合雷公藤多苷片通过下调TLR4、NF-KBp65的表达,以抑制MyD88依赖性信号通路过度激活,从而抑制下游炎症因子释放,降低炎症反应。4.3.2益气养血通络法联合雷公藤多苷片通过下调TNF-α,上调IL-10,抑制促炎反应,提高抑炎反应,以减轻患者免疫炎症。