辨证论治是中医治疗慢性乙型肝炎的特色,抗病毒治疗是现代医学治疗慢性乙型肝炎的优势。本文拟结合传统医学和现代医学的优势来治疗慢性乙型肝炎,研究慢性乙型肝炎中医证型对拉米夫定抗病毒的疗效评价及机制,全文共分慢性乙型肝炎中医证型与细胞免疫功能的关系、慢性乙型肝炎中医证型对拉米夫定抗病毒的疗效评价、拉米夫定抗病毒治疗对湿热中阻型慢性乙型肝炎细胞免疫功能的影响三个部分。第一部分慢性乙型肝炎中医证型与细胞免疫功能的关系目的:通过对CHB各中医证型患者外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及Th1细胞分泌的细胞因子(IL-2、IFN-γ)和Th2细胞分泌的细胞因子(IL-6、IL-10)的检测和分析,为临床指导CHB的辨证分型提供客观依据。方法:将符合西医诊断标准的150例CHB患者进行中医辩证分型,分别为湿热中阻(A)、肝郁脾虚(B)、肝肾阴虚(C)、脾肾阳虚(D)、瘀血阻络(E)5型;应用流式细胞仪检测其外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+),用酶联免疫吸附法(ELISA)检测其Th1细胞分泌的细胞因子(IL-2、IFN-γ)和Th2细胞分泌的细胞因子(IL-6、IL-10)。结果:1.CHB各中医证型分布规律:A、B、C、D和E五种证型各占44.67%、30%、10.67%、8%和6.67%。2.CHB各中医证型与临床分度的关系:A、B、C、D和E五种证型的临床分度经秩和检验的统计学方法比较,差异有统计学意义。3.CHB中医证型与T淋巴细胞亚群之间的关系:CD3+T淋巴细胞水平在A型中最高,与D型比较,P<0.05;与B、C和E组比较,P>0.05。CD4+T淋巴细胞水平在A型中最高,与D型比较,P<0.01;与B、C和E组比较,P>0.05。而CD8+T淋巴细胞水平在D型中较高,与A型比较,P<0.05。4.CHB中医证型与IL-2和IFN-γ之间的关系:IL-2的水平在A型中最高,与D型和C型比较,P<0.05;与B型和E型比较,P>0.05。IFN-γ的水平在A型中也是最高,与D型比较,P<0.01;与B和C型比较,P<0.05;与E型比较,P>0.05。5.CHB中医证型与IL-6和IL-10之间的关系:IL-6的水平在D型中最高,与A型比较,P<0.01;与C型和B型比较,P>0.05。IL-10的水平在D型中最高,与A型比较,P<0.05,;与C型和B型比较,P>0.05。结论:CD3+T淋巴细胞亚群和CD4+T淋巴细胞亚群水平在湿热中阻型慢性乙型肝炎患者外周血中最高,从高到低次序为:湿热中阻型>瘀血阻络型>肝郁脾虚型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型;CD8+T淋巴细胞亚群水平在脾肾阳虚型慢性乙型肝炎患者外周血中最高,从高到低次序为:脾肾阳虚型>瘀血阻络型>肝肾阴虚型>湿热中阻型>肝郁脾虚型。IL-2和IFN-γ的水平在湿热中阻型慢性乙型肝炎患者外周血中最高,从高到低次序为:湿热中阻型>瘀血阻络型>肝郁脾虚型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型;IL-6的水平在脾肾阳虚型慢性乙型肝炎患者外周血中最高,从低到高次序为:湿热中阻型<瘀血阻络型<肝肾阴虚型<肝郁脾虚型<脾肾阳虚型;IL-10水平的在脾肾阳虚型慢性乙型肝炎患者外周血中最高,从低到高次序为:湿热中阻型<瘀血阻络型<肝郁脾虚型<肝肾阴虚型<脾肾阳虚型。外周血T淋巴细胞亚群及Th1细胞分泌的细胞因子和Th2细胞分泌的细胞因子的水平可为慢性乙型肝炎中医辨证分型的客观化提供依据。第二部分慢性乙型肝炎中医证型对拉米夫定抗病毒的疗效评价研究目的:评价不同的慢性乙型肝炎中医证型对拉米夫定抗病毒的疗效,从中医证型的角度,为拉米夫定抗病毒的具体选用时机和提高疗效作用提供理论依据。方法:将符合西医诊断标准的150例在医院接受拉米夫定抗病毒治疗的CHB患者进行中医辩证分型,分别为湿热中阻(A)、肝郁脾虚(B)、肝肾阴虚(C)、脾肾阳虚(D)、瘀血阻络(E)5型,所有患者口服拉米夫定治疗3年,治疗期间每三个月检测HBV-DNA、HBV血清标志物和肝功能,中间如部分患者对LAM产生耐药,加用阿德福韦酯联合抗病毒治疗,所有耐药病例均检测YMDD变异,观察拉米夫定对不同中医证型患者的ALT复常率、HBV-DNA阴转率、病毒耐药率及YMDD变异率与中医分型之间的关系。结果:1.CHB中医证型与HBe Ag分布、HBV-DNA和ALT基线水平的相关性:CHB中医证型的治疗前HBe Ag的分布规律经卡方检验的统计学方法比较,P>0.05;CHB各中医证型的HBV-DNA变化趋势为D>B>C>E>A,经单因素方差分析的统计学方法比较,P>0.05;CHB各中医证型的ALT变化趋势为A>E>C>B>D。湿热中阻型与肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型及瘀血阻络型组比较,经t检验,P<0.05。2.ALT复常率:LAM治疗1年后,湿热中阻型为94.0%,肝郁脾虚型为73.3%,肝肾阴虚型为62.5%,脾肾阳虚型为50%,瘀血阻络型为50%。湿热中阻型的ALT复常率均明显高于其它4组,与其它4组比较,P<0.05。3.HBV-DNA阴转率:LAM治疗1年后,湿热中阻型为95.5%,肝郁脾虚型为80%,肝肾阴虚型为68.8%,脾肾阳虚型为58.3%,瘀血阻络型为50%,湿热中阻型的HBV-DNA阴转率均明显高于其它4组,与其它4组比较,P<0.05。LAM治疗3年后,血清HBV-DNA阴转率较治疗1年后有所下降,湿热中阻型为80.6%,肝郁脾虚型为62.2%,肝肾阴虚型为50%,脾肾阳虚型为41.7%,瘀血阻络型为30%,但湿热中阻型患者的HBV-DNA阴转率仍明显高于其它4组,与其它4组比较,P<0.05。4.病毒耐药率:LAM治疗3年后,湿热中阻型为19.4%,肝郁脾虚型为37.8%,肝肾阴虚型为50%,脾肾阳虚型为58.3%,瘀血阻络型为70%,湿热中阻型患者的病毒耐药率仍明显低于其它4组,与其它4组比较,P<0.05。5.YMDD变异率:LAM治疗3年后,湿热中阻型为10.4%,肝郁脾虚型为26.7%,肝肾阴虚型为37.5%,脾肾阳虚型为41.7%,瘀血阻络型为40%,湿热中阻型患者的YMDD变异率仍明显低于其它4组,与其它4组比较,P<0.05。结论:拉米夫定治疗五种中医证型慢性乙型肝炎,湿热中阻型的ALT复常率和HBV-DNA的转阴率明显高于其他4组,从高到低次序为:湿热中阻型>肝郁脾虚型>肝肾阴虚型>脾肾阳虚型>瘀血阻络型;湿热中阻型的病毒耐药率和YMDD变异率明显低于其他4组,从低到高次序为:湿热中阻型<肝郁脾虚型<肝肾阴虚型<脾肾阳虚型<瘀血阻络型。临床上为合理选择拉米夫定抗乙型肝炎病毒治疗,在不同的慢性乙型肝炎中医证型中,以湿热中阻型疗效最好,脾肾阳虚型和瘀血阻络型疗效最差。第三部分拉米夫定抗病毒治疗对湿热中阻型慢性乙型肝炎细胞免疫功能的影响目的:观察拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者T淋巴细胞亚群和Thl/Th2细胞相关细胞因子水平变化规律,探讨拉米夫定抗病毒治疗对机体细胞免疫功能的影响,为拉米夫定抗病毒治疗预后提供参考。方法:67例湿热中阻型慢性乙型肝炎患者给LAM治疗,治疗前、治疗3个月、6个月和1年后采集空腹静脉血,应用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+),用酶联免疫吸附法(ELISA)检测Th1细胞分泌的细胞因子(IL-2、IFN-γ)和Th2细胞分泌的细胞因子(IL-6、IL-10)。结果:1.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者后T淋巴细胞亚群的变化:CD3+和CD4+T淋巴细胞水平在治疗6个月时,基本达到最高,与治疗前比较,P<0.05;与治疗1年后比较,P>0.05。CD8+T淋巴细胞水平在治疗前后无明显变化。2.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者1年后IL-2和IFN-γ水平的变化:IL-2和IFN-γ水平在治疗6个月时,达到最高,与治疗前比较,P<0.05;与治疗1年后比较,P>0.05;治疗3个月时,与治疗前比较,P>0.05。3.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者1年后IL-6和IL-10水平的变化:IL-6水平在治疗过程中,无明显变化,治疗3个月、6个月和1年分别与治疗前比较,P>0.05;IL-10水平在6个月时,基本达到最低,与治疗前比较,P<0.05;与治疗1年后比较,P>0.05。结论:1.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者1年中,CD3+T淋巴细胞亚群和CD4+T淋巴细胞亚群水平逐渐上升,治疗6个月时,基本达到最高,CD8+T淋巴细胞亚群水平在治疗前后基本无明显变化。2.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者1年中,IL-2和IFN-γ水平逐渐上升,治疗6个月时,基本达到最高。3.拉米夫定治疗湿热中阻型慢性乙型肝炎患者1年中,IL-10水平逐渐下降,治疗6个月时,基本达到最低,IL-6在治疗前基本无明显变化。拉米夫定对湿热中阻型慢性乙型肝炎患者取得较高疗效,可能与其具有一定的免疫调节作用相关。