研究背景全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是20世纪外科领域最为成功的手术之一,它不仅能有效解除患者的关节疼痛,还能最大限度地恢复关节的活动能力,提高患者的生存质量。THA至今已经取得了较好的长期效果,但是并不是所有病例都能获得满意的结局。随着手术例数的增加和术后时间的延长,并发症的发生率不断上升,医护人员对患者术后疗效的关注也随之增加。国外近20年来从健康相关生存质量的角度对THA患者进行了术后追踪报道,证明了患者术后6个月内的生存质量恢复最快。国内学者则从以形态学康复为观察指标转变为近10年来越来越多关注THA患者生理、心理及社会功能等多方面的状况。但是这些研究和数据主要从临床医学或康复学的角度来分析,缺乏护理专业的探讨和思考,关于THA患者护理结局的研究更是寥寥无几。2010年国际护士会对护理的定义是：护理旨在促进健康、预防疾病、照顾有病、残疾及垂死的人,还包括维护患者权益、促进安全环境、科研、参与制定健康政策、患者及医疗系统管理和教育等其他范畴。所以,当今护理专业人员的职责,不再仅仅专注病理本身,还包括为诊断及处理人类对各种存在及潜在健康问题的反应,包括制定护理目标,执行护理干预,与团队协作的能力,关注护理焦点问题。护理的关注点要以护理结局为导向。护理结局能够显示护理实践的贡献,展示护理服务在促进健康、预防疾病和减少残障中的作用。随着生物一心理一社会医学模式的渗透,我国临床护理工作理念和内容发生了一系列变化,如由正在推行的功能制护理向整体责任制护理的转变；护理工作内容由院内护理向社区、家庭延伸的转变；临床思维模式由以点状思维开始向连续性整体思维转变,解决护理问题由以生理病理问题为主扩大为解决生存质量问题。而这种护理模式和理念的转变符合当今时代赋予护理专业的责任和使命。连续性护理是一种能够让护士参与患者康复过程,从患者的角度出发,主观和客观的理解和分析患者当前的护理问题和需求,促进医护团队合作的强有力措施。研究目的通过了解THA术前、术后一年、术后三年三组患者的生存质量状况,分析不同时期THA患者存在的护理问题和需求,进而探讨护士能为THA患者提高术后生存质量给予的指导和帮助；应用奥马哈系统为理论框架,构建全髋关节置换术患者从入院至出院后三个月的连续性整体护理模式,筛选THA患者的主要护理问题,评价经连续性护理实践后护理结局的改善程度,提高患者的生存质量。研究方法与结果l.1全髋关节置换术患者健康相关生存质量状况的横断面调查方法：使用国际通用评估工具—牛津髋关节功能量表(the oxford hip score,OHS),欧洲五维度健康量表(Ewro Qol-5D,EQ-5D)、医学结局研究简短量表-8(Short From-8,SF-8)量表及自行设计的日常生活感觉问卷,采用便利抽样方法,选择广州市两家三甲医院分别于2008年1月—6月、2010年1月—6月、2011年1月—6月三个时间段行全髋关节置换术的患者(共127例)进行横断面调查,其中术前组40例,术后一年组47例,术后三年组40例。首先翻译并引进由JillDawson等人研制的OHS量表,采取便利抽样法对65例THA患者进行信效度检验,使用Cronbach’a系数评价量表各条目间的内部一致性信度,用Spearman相关系数、配对t检验评价重测信度,用主成分分析和因子分析、与SF-8及EQ-5D两量表的相关性来评价量表的结构效度。经验证OHS量表的信效度后,对127例患者进行全方位的立体评估,运用SPSS13.0统计软件进行分析,人口学一般资料采用描述性统计,用构成比和描述性统计分析三组患者的基线资料；采用方差分析评价三组患者的OHS、SF-8量表得分间的差异,用Bonferroni多重比较分析三组患者中两两之间的差异；使用Kruskal-Wallis H秩和检验方法分析EQ-5D量表及突出问题的结果。结果：①中文版的牛津髋关节功能量表具有较好的信度和效度,信度系数α为0.91。重测相关系数r为0.87。OHS量表具有较好的结构效度。②横断面调查共发出问卷130份,有效回收127份。结果显示三组患者牛津髋关节功能量表得分有显著性差异(P<0.05),总分有显著性差异(F=82.17,P=0.000),术前OHS总得分为36.80,术后一年为17.28,术后三年组患者得分为18.83。OHS各条目中得分差值最大的是“疼痛”的改善(F=139.75,P=0.000),包括髋部疼痛和夜间疼痛。得分差值最小的条目是“穿裤子、袜子”(F=7.67,P=0.001)。术后共有3例患者不能下床活动(其中术后一年2例,术后三年1例)。术前所有患者都有行走跛行,术后一年组行走跛行率为48.90%；术后三年组为52.50%。SF-8量表中,三组患者的躯体健康((physical functioning, PF)、躯体角色功能(role-physical functioning, RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、总体健康(general health, GH)、精力(vitality, VT)、情绪角色功能(role-emotional, RE)、心理健康(mental health, MH)均有显著性差异(P<0.05),术后组患者比术前组髋关节功能较好。生活满意度结果显示患者术前对自己生活满意的人群占45.00%,术后一年占82.98%,术后三年组占85.00%；术后一年及三年组患者生活满意度依然较低的是：长时间走路、走路姿势、能工作、爬楼梯。③两两比较结果显示术后一年组患者与术后三年组患者生存质量无统计学差异(P>0.05)。术后三年组患者髋关节功能状况及生存质量量表得分低于术后一年组患者,而对疾病担忧程度、自我照顾和心理状况的改善方面相对术后一年组患者较好。1.2构建以奥马哈系统为框架的全髋关节置换术患者连续性护理模式方法：根据第一部分的调研结果及结合文献,以奥马哈系统为理论框架,以临床护理路径为结构框架,构建全髋关节置换术患者连续性护理模式。结果：设计全髋关节置换术患者从入院至出院后三个月的连续性护理模式,其结构共分为入院至术前、手术至出院前、出院后三个月共三部分；每部分的内容包括问题评估、干预及结局评价；选取THA患者相关问题的结局评价指标,根据奥马哈系统结局评价方法对所选择的问题从认知、行为及状况3方面进行评价,并简单举例说明评价依据。1.3全髋关节置换术患者连续性护理模式的临床应用与结局评价方法：采用便利抽样法对某三甲医院骨科2011年6月-11月全髋关节置换术患者共42例进行连续性评估和干预研究(最终完成对40位THA患者的持续跟进研究)。用描述性统计分析患者基线资料的差异,用构成比描述患者在各阶段的护理问题。用t检验、重复测量方差分析检验评价不同时间点的干预效果。结果：①患者在从入院至术前阶段,以生理领域的问题最多见(46.31%),其次是健康相关行为领域(28.13%),最常见的5个问题分别是：疼痛问题、神经-肌肉-骨骼功能问题、睡眠问题、社交问题、精神问题。干预前后患者在疼痛、营养、睡眠等问题的认知方面评价改变有统计学意义(P<0.05),疼痛、营养状况评价增加,但差异无统计学意义(P>0.05),睡眠状况评价下降,差异无统计学意义(P>0.05)。②在手术至出院前阶段,以生理领域的问题最多见(占49.87%),其次是健康相关行为问题(31.81%)。最常见的5个问题分别是：神经-肌肉-骨骼功能、循环、身体活动、自我照顾、排便功能。患者术后出现问题认知、行为和状况评价都随着干预频率增加而增加,差异有统计学意义(P<0.05)。③患者出院后三个月内,以健康相关行为领域的问题最多见(38.28%),其次是社会心理问题(24.40%)；最常见的5个问题分别是：身体活动、自我照顾、邻里/工作场所安全、社交、神经-肌肉-骨骼功能问题。各护理问题的“状况”评价略高于“知识”与“行为”的评价。除社交问题及邻里/工作场所安全问题评价较低外,其他问题的评分均数均超过4分。④整个康复过程患者护理问题的变化趋势：疼痛状况评分在患者出院前最高,在出院后第三天、第一周时出现短暂下降现象；社交问题在术前及出院后第二周表现明显；精神心理问题在入院时及术后第三天、出院前出现三个低谷,出院后逐渐缓解；营养的变化在住院期间趋于水平；而睡眠改善较明显,尤其在术后第7天、第10天及出院前均数接近4分,但在术后第三天时出现一次低水平；身体活动状况评价在出院前呈上升趋势,出院后第三天出现下降,随后再次上升；自我照顾问题的变化趋势类似于身体活动,但变化幅度没有身体活动内容大。研究结论(1)本研究证实全髋关节置换术术后三年组患者的髋关节功能及生理状况相比术后一年组呈现下降的趋势,但是自我照顾、心理状况、社会功能和手术满意度呈现上升的趋势,且对疾病的担忧下降。(2)本研究证实通过对全髋关节置换术术后患者的随访,临床医护人员能够更好的理解THA患者术前及术后的照护需求,为如何向患者提供满意有效的健康护理服务模式提供参考。医护人员在患者出院后需要重点评估患者的疼痛、跛行及关节活动受限等问题,帮助解决影响患者日常生活行为的问题。(3)本研究证实构建医护团队合作持续关注患者康复进程的体制,能更好的管理和提高患者的护理结局,改善THA患者的生存质量。护士是骨科患者康复团队中不可或缺的一部分,在患者术后身心康复过程中发挥着积极作用。(4)以奥马哈为理论框架的THA连续性护理模式证实：准确评估患者从入院至出院后三个月的主要护理问题；生理问题的改善比心理问题所需时间更长；医护人员在患者出院后仍然不可忽视其健康相关行为问题。