[研究背景]　　 体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithoripsy,ESWL）是目前治疗尿石症的方法之一，它避免了开放手术的创伤性，也缩短了康复时间。然而ESWL治疗后，几乎所有病人都出现轻重不同的血尿，有许多临床研究资料证实ESWL导致了肾脏组织的损伤。以往主要依靠常规超声、CT等对肾损伤肾脏组织形态改变进行评估，但随着碎石医生经验日益丰富和碎石机的不断改进，ESWL引起严重急性肾损伤已极少发生，而上述检查方法在临床应用方面有其局限性。对于闭合性肾损伤，以往由于超声仪器分辨率不高，常规超声主要是观察肾周围和肾组织破裂处的血肿存在而得到诊断。随着超声仪器分辨率的提高和CDFI的应用，彩色多普勒超声可及早查明闭合性肾损伤的程度和范围及肾段动脉供血区缺血情况。但彩色多普勒超声的局限性主要表现在受血流速度及角度的限制，对微细血管显示的敏感度不高，而且检查结果对仪器的设置及检查者操作水平有很大的依赖，其准确性也受到影响;CT扫描和增强扫描能对闭合性肾损伤的程度和范围及肾段动脉供血区缺血情况进行诊断，但CT不如超声检查方便，且价格昂贵，注射造影剂可能出现碘过敏反应;排泄性尿路造影亦能进行诊断，但程序复杂，而且对造影剂过敏者不能使用;MRI被认为是检测肾实质微小形态学改变的最敏感的方法，但MRI得成像时间长，价格昂贵。选择性肾动脉造影虽可查明肾动脉和肾段动脉供血区缺血情况，但系有创性检查。因此运用适当方法分析评价ESWL后引起肾的微小损伤对于更加安全应用ESWL和诊治其并发症显得尤为重要。　　 超声造影技术是超声影像诊断学领域的一个前沿技术，目前已广泛应用于器官组织肿瘤性病变的成像诊断和鉴别诊断。具有安全、简便、迅速、可靠、可重复等优点。近年，利用时间-强度曲线定量分析局部组织及血管的血流灌注也取得了很大的进展。由于时间-强度曲线反映了造影剂造影的动态过程和视频密度变化的过程，含有丰富的定量信息，由时间-强度曲线得出的相关参数与血流的变化有良好的相关性。有学者进行了超声造影评价肾皮质血流灌注方面的研究，结果显示新型超声造影剂和造影专用成像技术借助时间-强度曲线可灵敏地反映肾皮质微小血管的血流变化，可用于评价肾皮质的血流灌注状态。　　 本研究旨在通过超声造影（contrast-enhancedultrasonography，CEUS）结合时间-强度曲线（time-intensitycurves，TIC）分析ESWL前后肾皮质血流灌注的变化情况来反映肾脏的微小损伤，以寻找ESWL后肾损伤监测的新方法，观察ESWL后肾微小损伤的程度及其恢复时间，并以此制定再次行ESWL的间歇时间。　　 [研究目的]　　 1.分析ESWL前后肾皮质靶区及非靶区的血流灌注情况。　　 2.通过超声造影结合时间-强度曲线分析ESWL前后肾皮质靶区及非靶区血流灌注的变化情况来反映肾脏的微小损伤　　 3.观察ESWL后肾微小损伤的程度及其恢复时间，并以此制定再次行ESWL的间歇时间。　　 [材料与方法]　　 1.研究对象2007年10月—2011年12月，选取32例诊断为肾结石需行ESWL患者，男22例，女10例，年龄20～60岁，平均（38±11.2）岁。所有患者均无高血压、糖尿病或肾功能不全等疾病。　　 2.仪器与方法　　 2.1.仪器碎石机器采用上海精诚医疗机器公司JC-ESWL-B型碎石机，工作电压13～16kV，震波次数2000～2200次;超声造影采用AcusonSequoia512彩超仪，探头频率2～6MHz，对比系列脉冲造影成像技术(contrastpulsedsequencing，CPS)，自动造影跟踪定量分析软件(autotrackingcontrastquantification,ACQ)。　　 2.2.造影剂及造影方法造影剂为Bracco公司（意大利米兰）生产的第二代造影剂声诺维(SonoVue)。使用前注入生理盐水5ml，震荡摇匀，配制成5mg/ml的六氟化硫(SF6)微泡悬浮剂，抽取0.8ml经肘静脉团注，继之注射5ml生理盐水冲管。　　 2.3.检查方法超声造影前先由碎石技师在患者体表作冲击波路径定位，选取冲击波通过的肾实质作为碎石靶区，在常规超声下选定靶区作为观察区域，启动CPS，进入低机械指数状态，在注射造影剂的同时启动超声仪计时器及内置录像，连续实时记录3min。每例患者于ESWL前后即时各行一次超声造影检查。　　 2.4.图像定量分析在灰阶超声造影时观察ESWL前、后肾脏造影增强的表现类型，并连续记录，储存图像，然后对储存图像回放分析。分析时先观察全肾血流灌注，判断有无低增强区（重点观察碎石靶区），然后对碎石前后靶区及非靶区进行定量分析。把感兴趣区(regionofinterest，ROI)放置在碎石前后靶区与非靶区肾皮质内，保持深度、面积相同。应用ACQ自动描记时间-强度曲线观察指标:到达时间(AT):造影剂到达肾皮质的时间;达峰时间(TTP):造影剂在肾皮质强度达最大时所需要的时间;达峰强度(PI):造影剂在肾皮质所能达到的最大强度，由感兴趣区域内归零点后最高显影强度减去归零强度得到;速度参数(β):造影剂流入ROI的速度。分别观察和记录碎石前靶区、碎石前非靶区、碎石后靶区、碎石后非靶区这四组的AT值、TTP值、PI值、β值。　　 3.统计学分析应用SPSS13.0统计分析软件处理所获得的数据，计量资料以(-x)±s表示。把研究资料分为四组，分别是①碎石前靶区与非靶区的肾皮质血流灌注定量参数;②碎石前后靶区的肾皮质血流灌注定量参数;③碎石前后非靶区的肾皮质血流灌注定量参数;④碎石后靶区与非靶区的肾皮质血流灌注定量参数，对每组的资料（AT值、TTP值、PI值、β值）进行重复测量资料的方差分析及配对t检验，以P＜0.05认为两结果有显著性差异。　　 [结果]　　 1.一般情况ESWL后32例患者中出现血尿30例，无形成石街、无发热病例。结石粉碎后变大，结石区松散;部分肾结石合并肾盂、肾盏扩张者可见碎石粉末向周围扩散。　　 2.常规超声ESWL后8例患者常规超声显示碎石靶区肾皮质回声较周围组织稍增强;24例患者碎石靶区肾皮质回声较碎石前无明显改变。　　 3.动态灌注特征32例患者ESWL后获得满意的动态造影灌注图像，造影剂信号强度随时间呈动态逐步增强和减退，开始时靶区与非靶区同步增强，在强化程度上，5例患者靶区呈稍低增强，其余患者均未出现异常增强区。　　 4.时间—强度曲线形态特征　　 4.1.碎石前靶区与非靶区的肾皮质血流灌注情况:碎石前靶区与非靶区肾皮质时间-强度曲线形态特征均表现为开始迅速上升支，到达峰值后缓慢下降，两条曲线基本重叠。　　 4.2.碎石前后靶区的肾皮质血流灌注情况:碎石前后靶区肾皮质时间-强度曲线形态特征均表现为开始迅速上升支，到达峰值后缓慢下降。碎石后靶区的曲线斜率β小于碎石前靶区，碎石后靶区的峰值强度PI小于碎石前靶区。　　 4.3.碎石后靶区与非靶区的肾皮质血流灌注情况:碎石后靶区与非靶区肾皮质时间-强度曲线形态特征均表现为开始迅速上升支，到达峰值后缓慢下降。靶区的曲线斜率β小于非靶区，靶区的峰值强度PI小于非靶区。　　 4.4.碎石前后非靶区的肾皮质血流灌注情况:碎石前后非靶区肾皮质时间-强度曲线形态特征均表现为开始迅速上升支，到达峰值后缓慢下降。　　 5.时间-强度曲线定量参数　　 5.1.碎石前靶区与非靶区的肾皮质血流灌注定量参数情况:碎石前靶区与非靶区的β值差异无统计学意义(t=1.384，P=0.176);AT值差异无统计学意义(t=0.494，P=0.625);TTP值差异无统计学意义（t=0.314，P=0.755）;PI值差异无统计学意义(t=1.250，P=0.221)。　　 5.2.碎石前后靶区的肾皮质血流灌注定量参数情况:碎石后靶区与碎石前靶区的AT值差异无统计学意义(t=1.576，P=0.125);TTP值差异无统计学意义(t=1.809，P=0.080);β值的差异有统计学意义(t=2.782，P=0.009);PI值的差异有统计学意义（t=5.070，P=0.000）。碎石后靶区的β值、PI值小于碎石前靶区。　　 5.3.碎石前后非靶区的肾皮质血流灌注定量参数情况:碎石前后非靶区β值差异无统计学意义(t=1.652，P=0.109);AT值差异无统计学意义(t=1.561，P=0.129);TTP值差异无统计学意义(t=1.258，P=0.218);PI值差异无统计学意义(t=0.154，P=0.879)。　　 5.4.碎石后靶区与非靶区的肾皮质血流灌注定量参数情况:碎石后靶区与非靶区的AT值差异无统计学意义(t=0.255，P=0.801);TTP值差异无统计学意义(t=0.911，P=0.369);β值碎石后差异有统计学意义(t=2.670，P=0.012)，PI值碎石后差异有统计学意义(t=4.948，P=0.000)。碎石后靶区的β值、PI值小于非靶区。　　 [结论]　　 1.ESWL后靶区的PI值小于ESWL前靶区PI值，提示ESWL后靶区肾皮质血流灌注较ESWL前的血流灌注减少。　　 2.ESWL后靶区的PI值小于非靶区PI值，提示ESWL后碎石靶区肾皮质血流灌注较ESWL后非靶区的血流灌注减少。　　 3.ESWL前后非靶区的血流灌注定量参数的各项指标比较无差别，提示碎石对非靶区的影响较小，未造成非靶区血流灌注的改变。　　 4.超声造影结合时间-强度曲线分析能反映ESWL前后肾皮质血管灌注的变化情况，并以此反映肾脏的微小损伤。　　 5.超声增强造影具有安全、简便、迅速、可靠、可重复等优点，有较高的临床应用价值。