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目的:通过比较随访及基线冠状动脉CT血管成像(CCTA)至少两次以上斑块的变化,探讨导致冠状动脉斑块进展的基线CT征象及其动态演变,以期为临床早期诊治易损斑块和了解易损斑块的进展过程提供更好的客观依据,避免心血管事件的发生。材料和方法:本研究回顾性分析2011年11月-2018年12月期间,在我科行多次(至少两次)CCTA检查的可疑冠状动脉疾病患者。记录基线CCTA斑块征象。基线和随访CCTA检查间隔时间为6.0–79.2月。两次CCTA扫描方式和图像分析方法相同。斑块长度和斑块最大截面积用于评估病变斑块进展。斑块进展定义为随访CCTA斑块长度(L)和(或)斑块最大截面积(S)与基线CCTA相比增加≥10%。分组:斑块进展组和斑块非进展组。斑块评估参数:(1)正性重构指数:在图像工作站上对病变血管行横截面和二维曲面重组,手动测量斑块部位血管直径(mm)、斑块近段正常血管直径(mm)以及斑块远段正常血管直径(mm)。重构指数:斑块部位血管直径/[(斑块近段正常血管直径+斑块远段正常血管直径)/2]。血管正性重构定义为指数≥1.1。(2)斑块CT值(HU):对非钙化斑块进行CT值测量,感兴趣区>1.0mm2,并选择最大截面积的最大感兴趣区,重复测量三次取其平均值。低衰减斑块定义为CT值<30HU。(3)点状钙化:点状钙化定义为任意方向上钙化灶的最大径线<3mm。(4)餐巾环征:餐巾环征定义为环状的高衰减区围绕着低衰减斑块核心,但高衰减区CT值≤130HU以排除钙沉积。(5)斑块长度(mm):在曲面重组图像上测量斑块近端至远端的长度。(6)最大截面积(mm2):在斑块最大横断面图像上测量斑块面积,三次测量取平均值。所有患者使用第二、三代双源CT(SOMATOM Definition Flash、force,Siemens Healthcare,Germany)。患者体位:仰卧位并上举双臂。首先对患者进行心脏平扫,扫描范围为气管隆凸平面至心脏下缘。CT扫描方向:头足方向。应用跟踪扫描技术对感兴趣区升主动脉层面进行扫描,于对比剂注射6 s后开始,通过自动触发,观察到感兴趣区的对比剂浓度与100 Hu接近时,自动触发扫描。冠状动脉CT扫描的其他参数:机架旋转时间:280ms/r、250ms/r;探测器准直:2x64x0.6mm、2x96x0.6mm,Z轴非焦点技术采集:2x128x0.6mm、2x128x0.6mm;管电压:120k V或100k V,管电流:330~420m As/r、330~420m As/r;重建时间分辨率:75ms、66ms;层厚:0.75mm、0.75mm,层间隔:0.7mm、0.7mm;显示野:250~270mm、250~300mm;矩阵:512x512、512x512;图像重建算法:滤波反投影(filtered back projection,FBP)、高级模型迭代重建(advanced modeled iterative reconstruction,ADMIRE)算法;图像重建的卷积核值:B26F、Bv40。结果:⑴58例患者共95个斑块,CT随访斑块进展组49个(51.6%),斑块非进展组46个(48.4%)。95个斑块中非钙化斑块29个(30.5%),混合斑块66个(69.5%);进展组非钙化斑块20个,占全部非钙化斑块69.0%;混合斑块29个,占全部混合斑块59.2%;非进展组非钙化斑块9个,占全部非钙化斑块31.0%;混合斑块37个,占全部混合斑块80.4%。进展组与非进展组间高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、年龄以及随访时间均无统计学差异(P>0.05)。基线CCTA的点状钙化及餐巾环征象在两组之间有统计学差异(P<0.05);斑块CT值及正性重构指数具有显著性差异(P<0.01);斑块长度、最大截面积均无统计学差异(P>0.05)⑵进展组中,随访CCTA斑块CT值较基线CCTA下降(P<0.05);20个斑块中,15个CT值下降,占75.0%,2个CT值增加,占10.0%;非进展组中,随访CCTA斑块CT值较基线CCTA斑块CT值略升高(P>0.05),9个斑块中,1个CT值下降,占11.1%,6个CT值增加,占66.7%。进展组随访CCTA斑块正性重构指数较基线CCTA增大(P<0.05),49个斑块中,35个正性重构指数增大,占71.4%,2个正性重构指数减小,占4.1%;非进展组随访CCTA斑块正性重构指数较基线CCTA减小(P<0.05),46个斑块中,21个正性重构指数减小,占45.7%,7个正性重构指数增大,占15.2%,进展组与非进展组两组的正性重构指数变化均具有统计学意义(P<0.05)。⑶具有“一个危险征象”的斑块共计39个(41.1%,39/95),进展组28个(71.8%,28/39),非进展组11个(28.2%,11/39),进展组与非进展组两组间有统计学差异(P<0.05);“两个危险征象”的斑块共计9个(9.5%,9/95),进展组7个(77.8%,7/9),非进展组2个(22.2%,2/9),进展组与非进展组两组间有统计学差异(P<0.05);“三个危险征象”的斑块共计5个(5.3%,5/95),进展组4个(80.0%,4/5),非进展组1个(20.0%,1/5),进展组与非进展组两组间有统计学差异(P<0.05)。随着CCTA危险征象的增加(危险征象个数,1、2、3),进展组斑块进展的比例也逐渐增加(71.8%、77.8%、80.0%)。结论:(1)基线CCTA的斑块CT值、正性重构指数、点状钙化及餐巾环征在进展组与非进展组均具有差异(P<0.05),尤以斑块CT值及正性重构指数差异更为显著(P<0.01);且随着危险征象程度的增加,斑块进展风险也随之增大。(2)进展组与非进展组的斑块征象动态演变不同,进展组斑块CT值下降,正性重构指数增加,而非进展组斑块CT值呈略升高趋势,正性重构指数减小,点状钙化斑块减少。总之,基线CCTA的斑块CT值及正性重构指数可能对斑块进展更具有预测价值,而且进展斑块与非进展斑块高危征象演变不同甚至相反,或许高危征象的动态变化比静态征象对心血管事件更具有预测意义。