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胆汁淤积是婴儿期肝病最常见表现,约有20-30%患儿病因不明。2001年,日本学者Ohura等在部分肝内胆汁淤积症患儿中发现SLC25A13基因突变的存在,2002年该病命名为citrin缺陷导致的婴儿肝内胆汁淤积症（NICCD, OMIM#605814）。SLC25A13基因位于7q21.3,长160kb,由18个外显子组成。该基因突变可导致citrin蛋白的缺陷,引起黄疸、肝功能异常、生长发育迟缓、出血等临床表现,以及瓜氨酸血症、低蛋白血症、低血糖、半乳糖血症、AFP升高等实验室指标的异常。多数NICCD患儿可在12月龄内得到自然缓解或通过饮食调整及对症治疗后缓解,但仍有少数患儿发生肝功能衰竭,需进行肝移植。部分患儿在症状缓解后十年或数十年发展为致命性的CTLN2。如能对患儿早期诊断,调整饮食、密切随访和及时干预,有可能预防严重后果,改善预后。由于该病症状短暂多样,目前尚无明确的临床诊断标准,确诊有赖于基因诊断和citrin蛋白分析。近年的研究发现该病呈世界范围分布,以东亚地区为著,估计有100,000以上人群为SLC25A13基因纯合突变。目前已发现50多种SLC25A13基因突变类型,除突变P632L外,其它突变具有致病性。突变位点分布于除3、4、5、10之外的其余14个外显子及其侧翼序列上。日本、韩国等其它东亚国家突变类型以IVS11+1G>A和851de14为主,而在我国健康人群筛查中并未检出突变IVS11+1G>A。中国婴儿肝内胆汁淤积症中SLC25A13基因突变的病例报道较少,突变在肝内胆汁淤积症婴儿中发病的情况未知,主要突变类型有待于进一步探索,突变的发生率及在我国的分布情况有待于进一步探索。此外NICCD患儿报道例数较少,临床报道多为黄疸、肝损等非特异表现,较大样本量的研究尚需进一步开展。本研究分三部分,首先对伴氨基酸血症的肝内胆汁淤积症患儿SLC25A13基因突变谱进行分析和探讨,寻找最常见的突变类型；第二部分在较大样本量的肝内胆汁淤积症患儿中,包括无明显氨基酸异常和未进行血氨基酸检测的的患儿,进行常见突变的筛查,以明确基因变异的发生率及在我国的分布情况,了解该基因突变在婴儿肝内胆汁淤积症致病因素中的地位；第三部分对27例NICCD患儿临床资料进行分析,探索NICCD的氨基酸血症、生化指标、肝组织病理学等特点,旨在为临床诊断提供线索。第一部分血氨基酸异常的婴儿肝内胆汁淤积症中SLC25A13基因突变谱目的了解肝内胆汁淤积症伴氨基酸血症患儿中SLC25A13基因突变谱,探讨新突变对基因表达的影响。方法39例伴有氨基酸血症的肝内胆汁淤积症患儿纳入本研究。对患儿进行SLC25A13全部18个外显子及其侧翼序列的PCR,产物纯化后直接测序。其它已报道突变参照文献报道的方法进行检测。应用MaxEntScan、Clustal X、YASPIN、Polyphen等生物信息软件或程序分析突变对基因表达的影响。对患儿肝组织进行Western blot分析。结果基因检测结合Western blotting至少可确诊19例患儿为citrin缺陷症。39例研究对象中,28例患儿存在基因突变（46个等位基因）,包括6例纯合突变、13例复合杂合突变和9例杂合突变。检出11种突变类型,包括8种已知突变类型,为851de14（26个等位基因,占56.5%）、1638ins23（6个等位基因,占13.0%）、E601K、IVS6+5G>A（各2个等位基因,均占4.3%）、R184X、R306X、IVS11+1G>A、（各1个等位基因,均为2.1%）。发现3种新的突变类型,包括剪接位点突变IVS6+1G>A,影响mRNA剪接；缺失突变10925delT引起该位置之后移位错误,形成未成熟蛋白质；错义突变L85P引起氨基酸的改变,推测导致蛋白质功能的异常。结论SLC25A13基因突变是伴氨基酸血症的肝内胆汁淤积症婴儿最重要原因；最常见的突变类型是851de14和1638ins23;突变谱不同于东亚其它国家。第二部分婴儿肝内胆汁淤积症中SLC25A13基因两种常见突变的筛查目的了解SLC25A13最常见突变851de14和1638ins23在我国肝内胆汁淤积症患儿中的发生情况,分析突变在我国的分布特征,探讨SLC25A13基因突变在我国婴儿肝内胆汁淤积症的重要性。方法：对不明原因的肝内胆汁淤积症婴儿361例进行突变851de14和1638ins23的筛查。患儿来自我国18个省市。其中155例进行了血氨基酸分析,各项氨基酸值无明显异常。其余206例患儿根据临床情况未进行血氨基酸检测。突变851de14使用实时荧光双标记探针法（RTD-PCR）,突变1638ins23采用PCR产物琼脂糖凝胶电泳方法。对检出杂合突变的患儿,参照第一部分方法,继续进行全部18个外显子及其它已知突变类型的检测。结果361例患儿中共检出31个突变等位基因,无明显氨基酸血症患儿中检出21个突变等位基因,包括851de14纯合突变3例,851de14/1638ins23复合杂合突变1例,复合杂合突变851de14/10925delT1例,851del4杂合突变11例；未进行氨基酸血症检测的患儿中检出10个突变等位基因,包括851de14纯合突变2例,851de14/1638ins23复合杂合突变1例,851de14杂合突变3例,1638ins23杂合突变1例。结合本研究第一部分的39例患儿,长江流域以北有42例、长江流域地区237例、长江流域以南121例。400例患儿中共检出77突变等位基因,突变率为1/11（77/800）。长江流域以南、长江流域地区及长江流域以北SLC25A13基因突变的发生频率分别为1/8（32/242）、1/12（43/474）、1/42（2/84）。结论SLC25A13基因突变是我国婴儿肝内胆汁淤积症的常见原因之一,氨基酸水平正常的患儿中也可检出citrin缺陷症患儿。SLC25A13基因突变患儿主要分布在长江流域及其以南地区。第三部分Citrin缺陷导致的婴儿肝内胆汁淤积症临床特点目的分析NICCD患儿生化指标、血氨基酸及肝组织病理学特征,为建立临床诊断标准提供数据。方法27例经基因检测结合Western blot分析确诊的NICCD患儿、39例经核素显像及术中胆道造影证实的胆道闭锁患儿及不明原因肝内胆汁淤积症患儿266例纳入本研究。对患儿血浆18种氨基酸、各氨基酸与总氨基酸比值、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖等指标进行分析,并分析患儿肝组织病理学改变。生化指标组间对照使用Wilcoxon秩和检验,肝组织病理学对照使用Fisher精确检验。结果INH组138例患儿、NICCD组23例、BA组20例患儿进行了血浆氨基酸水平分析。与BA组和INH组相比,NICCD组丙氨酸、天冬氨酸、谷氨酸、色氨酸低于其它两组,蛋氨酸、酪氨酸、瓜氨酸较高,差异有统计学意义。NICCD组丙氨酸、缬氨酸、亮氨酸、谷氨酸、色氨酸与总氨基酸的比值下降,瓜氨酸、酪氨酸、蛋氨酸与总氨基酸比值显著升高；ALT、AST轻微升高,AST/ALT比值显著升高；TBA升高；TB/TBA、DB/TBA比值、总蛋白与白蛋白、血糖有显著下降；ALT/GGT、AST/GGT比值较INH组低,AST/GGT比值较BA组高；INH组39例患儿、NICCD组15例患儿进行了肝组织病理学检查,INH组5例存在肝脂肪变性,全部15例NICCD患儿均存在肝脂肪变性,差异有统计学意义。结论多种生化指标异常、氨基酸血症、肝脂肪变性是NICCD患儿的重要特征,可能为其提供诊断线索。结论1、SLC25A13基因突变是肝内胆汁淤积症伴氨基酸血症婴儿的最重要原因,851de14和1638ins23为我国患儿的主要突变类型。3种新突变的发现,扩展了SLC25A13基因突变谱。2、我国肝内胆汁淤积症婴儿中SLC25A13基因突变率为1/11,氨基酸水平正常不能排除NICCD。SLC25A13基因突变主要分布在长江流域及以南地区,北方地区发病率较低。3、Citrin缺陷导致的肝内胆汁淤积症（NICCD）患儿具有轻度ALT、AST升高,AST/ALT比值明显升高,低血糖、低蛋白血症,多种氨基酸异常升高、肝脂肪变性的特点,可为临床提供诊断线索,目前确诊手段是基因检测和citrin蛋白分析。