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【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）2
1.冠心病二级预防概况
1.1二级预防是指对已患冠心病的人，通过治疗来预防冠心病事件的发生并降低死亡率，包括控制危险因素和保护冠状动脉，以免斑块破裂，是强化预防的关键时期[2]。冠心病二级预防现已形成一套成熟的规范治疗方案。包括应用药物——他汀类降脂药物、抗血小板药物、B一受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体抑制剂（ARB）等均药物[3]，以及治疗性生活方式改变。这些措施对改善患者长期预后与生活质量有重要意义。具体包括：规范用药、合理饮食、健康运动、戒烟等。
2.患者依从性现状
2.1服药现状
服药依从性是指：患者能否按照医生要求每天服药，这包括准确的服药时间、次数、剂量、并遵守个别药物的饮食限制和其他限制，以及能否遵医嘱长期坚持服药。住院患者基本能按医嘱定时服药，因为医务人员每天会监督指导患者服药。但患者出院后往往服药不规律，有的甚至擅自停药，以为有症状了才去看病吃药。有研究发现，由于药物依从性的不佳，心血管死亡危险增加50—80%，心血管疾病再住院率增加10%-40%，依从性低被认为是心血管病的一个危险因素，提高冠心病患者用药依从性直接影响冠心病的转归与预后[4]。
2.2饮食现状
调整饮食结构可有效降低血胆固醇水平，而胆固醇水平的高低一定程度影响心血管并发症。研究证实，血清胆固醇水平降低10% ，而急性心梗的发病率平均减少17% ，突发的心血管意外发生率降低23% ，心源性病死发生率也降低20% [5]。冠心病患者的饮食要坚持“低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素”的原则。限制饮食中胆固醇和饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，补充维生素。限制食盐和碳水化合物摄入[6]。WHO建议的饮食结构包括：限制饮酒，减少钠盐摄入每天应<6 g，减少膳食脂肪<10% ，补充适量优质蛋白质，多食蔬菜和水果每天>400 g。
2.3运动现状
研究显示，运动可以降低冠心病发生的危险系数。运动可以使高密度脂蛋白增加，并且降低低密度脂蛋白、胆固醇以及甘油三酯，使血液粘滞度降低，延缓和阻止冠状动脉粥样斑块形成；运动可以促进心肌代谢和改善心血管循环，运动能有效的提高心肌毛细血管的致密度，增加心肌血液供应量，促使和加快冠状动脉侧技循环的形成，并且能使心肌细胞增大，有效增强心血管系统的功能，这些都有助于降低冠心病的发病率和死亡率[7]。美国心脏病协会（AHA）公布的冠心病二级预防指南中提出康复锻炼的目标是规律地运动每周7天，至少5天，每次不少于30分钟。
2.4戒烟现状
ACC，08年会报道：年轻（《35岁）心肌梗死患者继续吸烟是再梗的最佳预测指标。然而，我们经常发现疾病并没有完全让吸烟患者止步。吸烟是心血管疾病的危险因素之一，被动吸烟同样会增加心血管疾病的危险。吸烟可显著降低高密度脂蛋白、使纤维蛋白原明显值升高、减低血液的携氧能力、促使血小板聚集。吸烟还会使儿茶酚胺释放增加，心肌应激性相应增加，冠心病、心绞痛发生的危险性增大。吸烟者只需停吸24 h，心肌梗死的危险度就会降低；而吸烟者戒烟1以上，则冠心病病死率迅速下降；坚持戒烟l0～l5年后，冠状动脉粥样硬化的危险性会降至无吸烟史者的水平[8]。
3.影响因素
3.1治疗方面
3.1.1药品费用高 冠心病二级预防优化药物治疗方案每日需花费9～18元，尤其是血脂调节药，可见价格昂贵已成为患者服药依从性最差的主要原因。
3.1.2患者住院周期短 一般心内科患者住院时间为7天。接受冠心病二级预防相关宣教的时间有限。
3.2 患者方面
3.2.1知识缺乏
有的患者认为只有在胸痛、胸闷时才需用药，无症状时就可停止用药或减少用药。有的患者进行治疗后情况稳定，临床表现消失，患者就认为已经好转了不用再进行治疗，停止用药，这让疾病易于出现反复。患者对降脂的确切表现没有认识，只是片面地认为自身的血脂不高就不用使用药物降血脂，或应用药物治疗后血脂到达正常就停止应用药物[9]。
3.2.2工作
患者年龄越大，心脏康复依从性越低 但45岁以下的年轻患者更易退出心脏康复计划，因为此类患者还需要返回工作岗位，有的患者还担任着重要的工作岗位，工作繁忙。进心脏康复所需的时间长，怕影响工作[10]。
3.2.3生活方式难以改变 吸烟是患者多年养成的生活习惯，戒烟则是多次进行始终未果的事实。
3.2.4自理能力较差 冠心病是临床较为常见的种心血管疾病，尤其以老年人常见，近年来随着我国人口老龄化的日益加剧，老年冠心病的发病率呈逐年上升趋势[11]，往往常会忘服或多服。有些患者因不能单独去复诊，会出现断药的情况。
4.小结
冠心病二级预防的目标是对已经患有冠心病的人群采取有效措施，防止发生急性心血管事件，保护心肌，延长患者存活时间，提高生存质量，减少并发症。预防的基本策略为针对与冠心病有明确困果关系的多种危险因素，进行干预，最大程度减少心肌损害以及预防心肌重构。对冠心病确诊人群的不良生活方式进行干预，促使患者建立健康的生活方式，可以大大减缓冠心病的发展进程，降低患者心血管疾病的危险性，减少不良心血管事件的发生率，提高患者的生存和生活质量，进而减轻家庭和社会的负担[12]。然而，冠心病患者二级预防依从性现状却不容乐观。冠心病再发病率高，患者二级预防依从性差。原因主要在于治疗费用高以及患者知识缺乏等方面。在当前有限的条件下，我们护理人员应发挥我们的力量，从医院到社区再到社会，对冠心病患者进行长期连续的干预管理，提高冠心病患者二级预防依从性，从而提高冠心病患者的生存率和生活质量。冠心病二级预防不仅是患者个人问题，而是一个医-护-患-社会问题。只有在全社会的共同努力下，才能真正做好冠心病二级预防。
参考文献
[1] 夏春燕. PCI术后血管再狭窄患者的心理特点及护理[J].按摩与康复医学，2012，3（34）：125.
[2] 周育舞.冠心病的二级预防[J].家庭中医院，2010.10：32.
[3] 王 彦，杜小静，张莉莉.冠心病二级预防用药的循证医学研究[J]时珍国医国药，2012，23（4）：1028-1029.
[4] 陈临凌，陈翔.如何提高冠心病患者二级预防用药依从性[J].中国中医药咨讯，2011，3（11）：164-165.
[5] 鲁大云.冠心病二级预防中的生活方式干预策略[J].临床合理用，2009，2（l7）：89.
[6] 丛 萍 ，于 辉.冠心病的预防及饮食控制[J].中国民间疗法，2012，20（1）：75.
[7] 佐热古丽·热依木.血脂、冠心病及运动的关系[J].中国中医药咨讯，2012，4（5）：457.
[8] 白春燕 ，姜冬九.冠心病二级预防护理干预策略[J].齐鲁护理杂志，2011，l7（6）：45-46.
[9] 孙碧松.冠心病患者用药依从性低的原因分析及护理[J].医学信息，2011，09：4922-4923.
[10] 刘育慧 陈小娟 张红添.冠心病患者康复护理[J].按摩与康复医学，2012，3（31）：132-133.
[11] 李轩，刘培良，张明.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）老年冠心病的
临床研究[J].中国实用医药，2012，7（5）：77-78.
[12] 金顶风，蒋芬芬，汤爱红.生活方式干预在冠心病二级预防中的作用[J].齐鲁护理杂
1.冠心病二级预防概况
1.1二级预防是指对已患冠心病的人，通过治疗来预防冠心病事件的发生并降低死亡率，包括控制危险因素和保护冠状动脉，以免斑块破裂，是强化预防的关键时期[2]。冠心病二级预防现已形成一套成熟的规范治疗方案。包括应用药物——他汀类降脂药物、抗血小板药物、B一受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体抑制剂（ARB）等均药物[3]，以及治疗性生活方式改变。这些措施对改善患者长期预后与生活质量有重要意义。具体包括：规范用药、合理饮食、健康运动、戒烟等。
2.患者依从性现状
2.1服药现状
服药依从性是指：患者能否按照医生要求每天服药，这包括准确的服药时间、次数、剂量、并遵守个别药物的饮食限制和其他限制，以及能否遵医嘱长期坚持服药。住院患者基本能按医嘱定时服药，因为医务人员每天会监督指导患者服药。但患者出院后往往服药不规律，有的甚至擅自停药，以为有症状了才去看病吃药。有研究发现，由于药物依从性的不佳，心血管死亡危险增加50—80%，心血管疾病再住院率增加10%-40%，依从性低被认为是心血管病的一个危险因素，提高冠心病患者用药依从性直接影响冠心病的转归与预后[4]。
2.2饮食现状
调整饮食结构可有效降低血胆固醇水平，而胆固醇水平的高低一定程度影响心血管并发症。研究证实，血清胆固醇水平降低10% ，而急性心梗的发病率平均减少17% ，突发的心血管意外发生率降低23% ，心源性病死发生率也降低20% [5]。冠心病患者的饮食要坚持“低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素”的原则。限制饮食中胆固醇和饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，补充维生素。限制食盐和碳水化合物摄入[6]。WHO建议的饮食结构包括：限制饮酒，减少钠盐摄入每天应<6 g，减少膳食脂肪<10% ，补充适量优质蛋白质，多食蔬菜和水果每天>400 g。
2.3运动现状
研究显示，运动可以降低冠心病发生的危险系数。运动可以使高密度脂蛋白增加，并且降低低密度脂蛋白、胆固醇以及甘油三酯，使血液粘滞度降低，延缓和阻止冠状动脉粥样斑块形成；运动可以促进心肌代谢和改善心血管循环，运动能有效的提高心肌毛细血管的致密度，增加心肌血液供应量，促使和加快冠状动脉侧技循环的形成，并且能使心肌细胞增大，有效增强心血管系统的功能，这些都有助于降低冠心病的发病率和死亡率[7]。美国心脏病协会（AHA）公布的冠心病二级预防指南中提出康复锻炼的目标是规律地运动每周7天，至少5天，每次不少于30分钟。
2.4戒烟现状
ACC，08年会报道：年轻（《35岁）心肌梗死患者继续吸烟是再梗的最佳预测指标。然而，我们经常发现疾病并没有完全让吸烟患者止步。吸烟是心血管疾病的危险因素之一，被动吸烟同样会增加心血管疾病的危险。吸烟可显著降低高密度脂蛋白、使纤维蛋白原明显值升高、减低血液的携氧能力、促使血小板聚集。吸烟还会使儿茶酚胺释放增加，心肌应激性相应增加，冠心病、心绞痛发生的危险性增大。吸烟者只需停吸24 h，心肌梗死的危险度就会降低；而吸烟者戒烟1以上，则冠心病病死率迅速下降；坚持戒烟l0～l5年后，冠状动脉粥样硬化的危险性会降至无吸烟史者的水平[8]。
3.影响因素
3.1治疗方面
3.1.1药品费用高 冠心病二级预防优化药物治疗方案每日需花费9～18元，尤其是血脂调节药，可见价格昂贵已成为患者服药依从性最差的主要原因。
3.1.2患者住院周期短 一般心内科患者住院时间为7天。接受冠心病二级预防相关宣教的时间有限。
3.2 患者方面
3.2.1知识缺乏
有的患者认为只有在胸痛、胸闷时才需用药，无症状时就可停止用药或减少用药。有的患者进行治疗后情况稳定，临床表现消失，患者就认为已经好转了不用再进行治疗，停止用药，这让疾病易于出现反复。患者对降脂的确切表现没有认识，只是片面地认为自身的血脂不高就不用使用药物降血脂，或应用药物治疗后血脂到达正常就停止应用药物[9]。
3.2.2工作
患者年龄越大，心脏康复依从性越低 但45岁以下的年轻患者更易退出心脏康复计划，因为此类患者还需要返回工作岗位，有的患者还担任着重要的工作岗位，工作繁忙。进心脏康复所需的时间长，怕影响工作[10]。
3.2.3生活方式难以改变 吸烟是患者多年养成的生活习惯，戒烟则是多次进行始终未果的事实。
3.2.4自理能力较差 冠心病是临床较为常见的种心血管疾病，尤其以老年人常见，近年来随着我国人口老龄化的日益加剧，老年冠心病的发病率呈逐年上升趋势[11]，往往常会忘服或多服。有些患者因不能单独去复诊，会出现断药的情况。
4.小结
冠心病二级预防的目标是对已经患有冠心病的人群采取有效措施，防止发生急性心血管事件，保护心肌，延长患者存活时间，提高生存质量，减少并发症。预防的基本策略为针对与冠心病有明确困果关系的多种危险因素，进行干预，最大程度减少心肌损害以及预防心肌重构。对冠心病确诊人群的不良生活方式进行干预，促使患者建立健康的生活方式，可以大大减缓冠心病的发展进程，降低患者心血管疾病的危险性，减少不良心血管事件的发生率，提高患者的生存和生活质量，进而减轻家庭和社会的负担[12]。然而，冠心病患者二级预防依从性现状却不容乐观。冠心病再发病率高，患者二级预防依从性差。原因主要在于治疗费用高以及患者知识缺乏等方面。在当前有限的条件下，我们护理人员应发挥我们的力量，从医院到社区再到社会，对冠心病患者进行长期连续的干预管理，提高冠心病患者二级预防依从性，从而提高冠心病患者的生存率和生活质量。冠心病二级预防不仅是患者个人问题，而是一个医-护-患-社会问题。只有在全社会的共同努力下，才能真正做好冠心病二级预防。
参考文献
[1] 夏春燕. PCI术后血管再狭窄患者的心理特点及护理[J].按摩与康复医学，2012，3（34）：125.
[2] 周育舞.冠心病的二级预防[J].家庭中医院，2010.10：32.
[3] 王 彦，杜小静，张莉莉.冠心病二级预防用药的循证医学研究[J]时珍国医国药，2012，23（4）：1028-1029.
[4] 陈临凌，陈翔.如何提高冠心病患者二级预防用药依从性[J].中国中医药咨讯，2011，3（11）：164-165.
[5] 鲁大云.冠心病二级预防中的生活方式干预策略[J].临床合理用，2009，2（l7）：89.
[6] 丛 萍 ，于 辉.冠心病的预防及饮食控制[J].中国民间疗法，2012，20（1）：75.
[7] 佐热古丽·热依木.血脂、冠心病及运动的关系[J].中国中医药咨讯，2012，4（5）：457.
[8] 白春燕 ，姜冬九.冠心病二级预防护理干预策略[J].齐鲁护理杂志，2011，l7（6）：45-46.
[9] 孙碧松.冠心病患者用药依从性低的原因分析及护理[J].医学信息，2011，09：4922-4923.
[10] 刘育慧 陈小娟 张红添.冠心病患者康复护理[J].按摩与康复医学，2012，3（31）：132-133.
[11] 李轩，刘培良，张明.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）老年冠心病的
临床研究[J].中国实用医药，2012，7（5）：77-78.
[12] 金顶风，蒋芬芬，汤爱红.生活方式干预在冠心病二级预防中的作用[J].齐鲁护理杂