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摘 要 目的：探索米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血(功血)的效果。方法：对诊断为围绝经期功能失调性子宫出血患者20例，每晚空腹口服米非司酮10mg，连服3个月。结果：20例在服药期间均闭经，子宫内膜均较前变薄，肝、肾功能无改变，血红蛋白均有不同程度的提高，贫血状况也有不同程度改善。结论：米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血疗效好，不良反应小，肝、肾功能无损害，值得临床推广。
关键词 功能性失调性子宫出血 围绝经期 米非司酮
资料与方法
2006年1月～2007年1月确诊为围绝经期功血患者156例，筛选及本人同意接受米非司酮治疗者20例，年龄45～52岁，平均48.3岁。均有不同程度贫血，平均血红蛋白71.2～10.6g/L。入选标准：①1年内未接受过其他治疗。②无服米非司酮禁忌证。③接受治疗前常规行诊断性刮宫，病理报告为单纯性子宫内膜增生过长。④排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等器质性病变。⑤肝、肾功能正常。⑥排除血液系统疾病。
治疗方法：米非司酮，每晚空腹口服10mg，连服3个月，服药后1、2、3个月均定期复查肝、肾功能、血常规及B超，了解子宫内膜厚度。
结 果
服药后1、2、3个月肝、肾功能无明显改变，血红蛋白均有不同程度的升高，子宫内膜明显变薄。
临床疗效：20例治疗期间均闭经，16例停经后绝经，2例停药后当月恢复正常月经，量较前明显减少，2例停药后(2个月、3个月)再次出现不规则性阴道出血，而改其他治疗方法。治疗后所有患者的贫血情况均有明显好转，血红蛋白上升到10.6±2.18g/L。
不良反应：5例出现失眠、潮热、多汗等症状，经对症处理后好转，余无不适。
讨 论
围绝经期功血是指非全身或生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，多为无排卵性功血，可引起患者贫血、继发感染，精神负担过重，甚至切除子宫［1］，给患者生理及心理上都造成很大痛苦。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致发生无排卵性功血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现明显的规律性和自限性，而大多数无排卵性功血患者不具有这些特点。严重的无排卵性出血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宫内膜不受限制地增生，与此同时，却无致密坚固的间质支持，致使组织脆弱，易自发溃破出血；无孕激素作用的子宫内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血；不规则的组织破损和多处血管断裂，又因小动脉的螺形收缩不力，造成流血时间长、流血量多且不易自止。此外，多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。
子宫内膜的病理变化：根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。①子宫内膜增生过长。根据国际妇科病理协会(ISGP,1998)分类如下：a.简单型增生过长：即腺囊型增生过长，b.复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长，c.不典型增生过长：即癌前期病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌。不论为简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类改变已不属于功血的范畴。②增生期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。③萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
无排卵性功血常用的治疗方法有孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法。但療效均乏满意，多有复发的情况。由于反复无序的内分泌治疗，使体内激素水平紊乱，药物止血比较困难。以往采用孕激素止血，有部分患者仍达不到止血效果，有个别可出现突破出血现象。雌激素不能起到迅速止血的目的，故对药物治疗无效，经久治不愈。年龄较大，无生育要求，贫血严重者可采用子宫内膜去除术或子宫切除术等手术治疗，但须承担手术风险和较高的医疗费用。故每位妇科医生应当寻找治疗围绝经期功血的一种安全、有效、经济、不良反应小的治疗方法。
米非司酮的作用机制：米非司酮是一种具有抗糖皮质激素、抗孕激素作用的甾体类药物，它同孕酮、炔诺酮一样都与孕酮受体有亲和力，但本身并无孕酮活性，在受体水平拮抗孕酮作用。有资料表明：米非司酮既能作用于下丘脑抑制LHRH分泌而影响FSH、LH分泌。又能直接作用于垂体抑制FSH、LH的释放。米非司酮通过对卵巢的直接和间接作用，使排卵延长。结合其诱导黄体溶解作用，使体内雌孕激素水平下降［2，3］。
米非司酮具有促进子宫内膜萎缩的作用，有研究表明米非司酮可通过拮抗孕酮作用而促进子宫内膜细胞凋亡，影响其增生。此药具有很强的非竞争性、抗雌激素作用，可阻碍子宫内膜对生理雌激素的政党促分裂效应，最终导致子宫内膜萎缩、闭经，同时米非司酮可影响子宫内膜血管生成功能，导致不规则内膜血管生长调控及退化，故近绝经期妇女服用米非司酮后可提前闭经。
综上所述，小剂量米非司酮治疗围绝经期功血具有止血、闭经双重功效，避免了手术创伤，减少了医疗费用，且不良反应小，对肝、肾功能无损害，值得临床推广使用。
参考文献
1 刘冬娥.女性围绝经期的生殖和病理变化.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):473-474.
2 朱四军,赵白鸽,梁京明.Ru486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜功能影响.生殖与避孕,1995,15.243-248.
3 廖爱华.米非司酮的作用机制及临床应用.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(1):15-17.
关键词 功能性失调性子宫出血 围绝经期 米非司酮
资料与方法
2006年1月～2007年1月确诊为围绝经期功血患者156例，筛选及本人同意接受米非司酮治疗者20例，年龄45～52岁，平均48.3岁。均有不同程度贫血，平均血红蛋白71.2～10.6g/L。入选标准：①1年内未接受过其他治疗。②无服米非司酮禁忌证。③接受治疗前常规行诊断性刮宫，病理报告为单纯性子宫内膜增生过长。④排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等器质性病变。⑤肝、肾功能正常。⑥排除血液系统疾病。
治疗方法：米非司酮，每晚空腹口服10mg，连服3个月，服药后1、2、3个月均定期复查肝、肾功能、血常规及B超，了解子宫内膜厚度。
结 果
服药后1、2、3个月肝、肾功能无明显改变，血红蛋白均有不同程度的升高，子宫内膜明显变薄。
临床疗效：20例治疗期间均闭经，16例停经后绝经，2例停药后当月恢复正常月经，量较前明显减少，2例停药后(2个月、3个月)再次出现不规则性阴道出血，而改其他治疗方法。治疗后所有患者的贫血情况均有明显好转，血红蛋白上升到10.6±2.18g/L。
不良反应：5例出现失眠、潮热、多汗等症状，经对症处理后好转，余无不适。
讨 论
围绝经期功血是指非全身或生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，多为无排卵性功血，可引起患者贫血、继发感染，精神负担过重，甚至切除子宫［1］，给患者生理及心理上都造成很大痛苦。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致发生无排卵性功血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现明显的规律性和自限性，而大多数无排卵性功血患者不具有这些特点。严重的无排卵性出血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宫内膜不受限制地增生，与此同时，却无致密坚固的间质支持，致使组织脆弱，易自发溃破出血；无孕激素作用的子宫内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血；不规则的组织破损和多处血管断裂，又因小动脉的螺形收缩不力，造成流血时间长、流血量多且不易自止。此外，多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。
子宫内膜的病理变化：根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。①子宫内膜增生过长。根据国际妇科病理协会(ISGP,1998)分类如下：a.简单型增生过长：即腺囊型增生过长，b.复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长，c.不典型增生过长：即癌前期病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌。不论为简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类改变已不属于功血的范畴。②增生期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。③萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
无排卵性功血常用的治疗方法有孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法。但療效均乏满意，多有复发的情况。由于反复无序的内分泌治疗，使体内激素水平紊乱，药物止血比较困难。以往采用孕激素止血，有部分患者仍达不到止血效果，有个别可出现突破出血现象。雌激素不能起到迅速止血的目的，故对药物治疗无效，经久治不愈。年龄较大，无生育要求，贫血严重者可采用子宫内膜去除术或子宫切除术等手术治疗，但须承担手术风险和较高的医疗费用。故每位妇科医生应当寻找治疗围绝经期功血的一种安全、有效、经济、不良反应小的治疗方法。
米非司酮的作用机制：米非司酮是一种具有抗糖皮质激素、抗孕激素作用的甾体类药物，它同孕酮、炔诺酮一样都与孕酮受体有亲和力，但本身并无孕酮活性，在受体水平拮抗孕酮作用。有资料表明：米非司酮既能作用于下丘脑抑制LHRH分泌而影响FSH、LH分泌。又能直接作用于垂体抑制FSH、LH的释放。米非司酮通过对卵巢的直接和间接作用，使排卵延长。结合其诱导黄体溶解作用，使体内雌孕激素水平下降［2，3］。
米非司酮具有促进子宫内膜萎缩的作用，有研究表明米非司酮可通过拮抗孕酮作用而促进子宫内膜细胞凋亡，影响其增生。此药具有很强的非竞争性、抗雌激素作用，可阻碍子宫内膜对生理雌激素的政党促分裂效应，最终导致子宫内膜萎缩、闭经，同时米非司酮可影响子宫内膜血管生成功能，导致不规则内膜血管生长调控及退化，故近绝经期妇女服用米非司酮后可提前闭经。
综上所述，小剂量米非司酮治疗围绝经期功血具有止血、闭经双重功效，避免了手术创伤，减少了医疗费用，且不良反应小，对肝、肾功能无损害，值得临床推广使用。
参考文献
1 刘冬娥.女性围绝经期的生殖和病理变化.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):473-474.
2 朱四军,赵白鸽,梁京明.Ru486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜功能影响.生殖与避孕,1995,15.243-248.
3 廖爱华.米非司酮的作用机制及临床应用.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(1):15-17.