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关键词 结脑 误诊分析
近几年来结核病在发展中国家的发病率较高，我国每4个发热患者就有一个考虑结核病的诊断。世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”，并把每年3月24日定为世界防治结核病日，要求全球采取紧急措施与结核病做斗争[1]。
例1：男，9岁。因发热、抽搐、昏迷急诊入院。入院前2个月患者自觉头痛、乏力、食欲欠佳、性格改变。曾对症治疗而继续上学。入院后体温39℃，昏迷，布氏反应阳性，白细胞12×109／L，中性0.54，淋巴0.46。脑脊液稍浊，白细胞3×109/L，蛋白定性阳性，糖正常，氯化物减少。当时拟诊“流脑”给予青霉素、链霉素、磺胺嘧啶（SD）治疗，1周后病情改善而自动出院。2周后该患又出现上述症状与体征，经上级医院做脑脊液涂片找到结核杆菌，因病情加重治疗无效而死亡。
例2：男，19岁。因间歇性发热，消瘦1个月余，头痛剧烈伴呕吐2天，体温38.4℃，神清，痛苦病容，体瘦，颈有抵抗感，克氏征阳性。脑脊液血性，白细胞1×109/L，潘氏实验阳性。糖50mg%，氯化物600mg%，初诊“蛛网膜下腔出血”。经脱水、止痛、镇静与支持治疗无效转上级医院。经胸部X线片提示：右肺浸润性肺结核，经抗痨治疗40余天好转出院。
讨 论
误诊分析之一：①结核性脑膜炎（结脑）是农牧区及其基层医疗单位常见的青少年多发病，但对此认识不足。由于对结脑的认识不足和放松对疾病的警惕性，忽视有关结脑的一般检查与分析，使之延误诊断。②由于看问题的片面性，而忽视了结脑的不典型临床表现。例1只着重于流行季节易患的“流脑”一般性认识，而不能进一步分析病史与脑脊液的改变，造成误诊。③对血性脑脊液缺乏客观分析，腰穿抽取脑脊液是临床诊断与鉴别细菌性、病毒性脑膜炎或其他脑病的重要方法，但由于穿刺损伤而造成血性脑脊液而误诊。例2就是因穿刺损伤而呈血性脑脊液，因而误诊为蛛网膜下腔出血。④对实验室检查数据要进行动态观察与分析。在社区及基层医疗单位，对结脑的诊断有待于脑脊液的实验室检查更加完备。A.外观无色透明，也可微浊。B.细胞数一般小于0.5×109/L，但也有高达2×109/L（2000~3000个/mm3）易误诊为流脑。C.糖减少，氯化物明显减少，在结脑早期7.6g/L，中期6~5g/L，晚期4g/L。因而对脑脊液要定期复查，动态观察其变化。有条件应测脑脊液免疫球蛋白、抗酸染色、革兰染色等。
误诊分析之二：①结脑的临床表现无明显特异性，本例的早期症状如发热、乏力、食欲下降等并非结核病所有；而头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征也并非结脑的特异性所见。其他类型脑膜炎亦可出现上述临床表现。②细菌学检查不易获得阳性结果。脑脊液涂片检出结核菌的阳性率也甚低（约15%左右）。而细菌培养和动物接种大约在6周以上才能得出结果，为时过长。③约有大量不典型病例的存在，由于细菌毒力和机体的免疫状态不同，临床表现形式也多种多样。如在起病形式上，相当一部分患者并不表现为典型的慢性或隐匿性起病，而表现为急性起病，无明显的前驱症状。在社区及基层医疗单位，有时早期也许被误诊为“上感”（如例1）而接受青、链霉素的治疗。但由于链霉素早期而不规则的应用，使本病的病程经过及临床表现更加不典型，因而经对症治疗后而继续上学。④脑脊液改变的不典型性：主要表现为糖和氯化物正常，白细胞增多以中性粒细胞为主。
综上所述结脑的早期正确诊断存在一定困难。但能否早期，及时准确又直接的确诊关系到治疗成败及愈后，应引起高度警惕。
参考文献
1 王化虹.结核性腹膜炎的诊治.中国医刊,2006,41(9)：529
近几年来结核病在发展中国家的发病率较高，我国每4个发热患者就有一个考虑结核病的诊断。世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”，并把每年3月24日定为世界防治结核病日，要求全球采取紧急措施与结核病做斗争[1]。
例1：男，9岁。因发热、抽搐、昏迷急诊入院。入院前2个月患者自觉头痛、乏力、食欲欠佳、性格改变。曾对症治疗而继续上学。入院后体温39℃，昏迷，布氏反应阳性，白细胞12×109／L，中性0.54，淋巴0.46。脑脊液稍浊，白细胞3×109/L，蛋白定性阳性，糖正常，氯化物减少。当时拟诊“流脑”给予青霉素、链霉素、磺胺嘧啶（SD）治疗，1周后病情改善而自动出院。2周后该患又出现上述症状与体征，经上级医院做脑脊液涂片找到结核杆菌，因病情加重治疗无效而死亡。
例2：男，19岁。因间歇性发热，消瘦1个月余，头痛剧烈伴呕吐2天，体温38.4℃，神清，痛苦病容，体瘦，颈有抵抗感，克氏征阳性。脑脊液血性，白细胞1×109/L，潘氏实验阳性。糖50mg%，氯化物600mg%，初诊“蛛网膜下腔出血”。经脱水、止痛、镇静与支持治疗无效转上级医院。经胸部X线片提示：右肺浸润性肺结核，经抗痨治疗40余天好转出院。
讨 论
误诊分析之一：①结核性脑膜炎（结脑）是农牧区及其基层医疗单位常见的青少年多发病，但对此认识不足。由于对结脑的认识不足和放松对疾病的警惕性，忽视有关结脑的一般检查与分析，使之延误诊断。②由于看问题的片面性，而忽视了结脑的不典型临床表现。例1只着重于流行季节易患的“流脑”一般性认识，而不能进一步分析病史与脑脊液的改变，造成误诊。③对血性脑脊液缺乏客观分析，腰穿抽取脑脊液是临床诊断与鉴别细菌性、病毒性脑膜炎或其他脑病的重要方法，但由于穿刺损伤而造成血性脑脊液而误诊。例2就是因穿刺损伤而呈血性脑脊液，因而误诊为蛛网膜下腔出血。④对实验室检查数据要进行动态观察与分析。在社区及基层医疗单位，对结脑的诊断有待于脑脊液的实验室检查更加完备。A.外观无色透明，也可微浊。B.细胞数一般小于0.5×109/L，但也有高达2×109/L（2000~3000个/mm3）易误诊为流脑。C.糖减少，氯化物明显减少，在结脑早期7.6g/L，中期6~5g/L，晚期4g/L。因而对脑脊液要定期复查，动态观察其变化。有条件应测脑脊液免疫球蛋白、抗酸染色、革兰染色等。
误诊分析之二：①结脑的临床表现无明显特异性，本例的早期症状如发热、乏力、食欲下降等并非结核病所有；而头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征也并非结脑的特异性所见。其他类型脑膜炎亦可出现上述临床表现。②细菌学检查不易获得阳性结果。脑脊液涂片检出结核菌的阳性率也甚低（约15%左右）。而细菌培养和动物接种大约在6周以上才能得出结果，为时过长。③约有大量不典型病例的存在，由于细菌毒力和机体的免疫状态不同，临床表现形式也多种多样。如在起病形式上，相当一部分患者并不表现为典型的慢性或隐匿性起病，而表现为急性起病，无明显的前驱症状。在社区及基层医疗单位，有时早期也许被误诊为“上感”（如例1）而接受青、链霉素的治疗。但由于链霉素早期而不规则的应用，使本病的病程经过及临床表现更加不典型，因而经对症治疗后而继续上学。④脑脊液改变的不典型性：主要表现为糖和氯化物正常，白细胞增多以中性粒细胞为主。
综上所述结脑的早期正确诊断存在一定困难。但能否早期，及时准确又直接的确诊关系到治疗成败及愈后，应引起高度警惕。
参考文献
1 王化虹.结核性腹膜炎的诊治.中国医刊,2006,41(9)：529