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【摘要】目的：研究腰硬联合麻醉在高龄患者髋关节手术中的临床效果及安全性。方法：比较CSEA组和EA组的麻醉效果、血流动力学及血氧饱和度变化情况。结果：CSEA组的麻醉效果明显优于对照组，且CSEA组的血流动力学平稳程度亦优于对照组。结论：CSEA起效快、阻滞完善、肌松好、血流动力学平稳、不失为高龄患者髋关节手术中的理想麻醉选择。【关键词】麻醉；腰硬联合；高龄；髋关节手术
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0297-02
髋关节手术是临床上老年患者的常见手术。由于老年患者合并症较多，循环储备功能较差，不易耐受血压波动，因此麻醉处理存在一定的特殊性[1]。腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)综合利用了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有起效快、肌松满意，效果确切等优点，从而使麻醉效果得到显著改善[2]。近年来笔者将腰硬联合麻醉选择性地应用于58例高龄髋关节手术患者，取得较满意效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1一般资料:
选择58例高龄髋关节手术患者，其中男37例，女21例。年龄71—92岁，平均年龄80.5岁。体重46—78kg，平均体重58.5kg。合并症：合并高血压31例，糖尿病15例，冠心病10例，高脂血症22例，慢性肺部疾病8例，ECG异常35例（表现为窦性心动过缓、心肌缺血、频发房性期前收缩、束支传导阻滞等），其他疾病15例。麻醉ASA分级均为Ⅱ一11I级，其中ASAⅡ级43例，ASAⅢ级15例。患者的合并症经治疗处理后均得到改善，均能满足手术麻醉要求。所有患者均无椎管内麻醉禁忌证。另选择58例单纯采用连续硬膜外麻醉(EA)的高龄髋关节手术患者58例作为对照组。经统计，两组患者的年龄、性别、病情、ASA分级等临床资料无显著差异，具有可比性（P>0.05）。两组患者术前均常规检查血常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等。
1.2麻醉方法:
两组患者术前半小时均常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。CSEA组：患者入室后建立上肢静脉通路输注林格氏液500mL。使用心电监护仪常规监测患者的心率、血压、脉博、呼吸、心电图、血氧饱和度等生命指征。协助病人取屈曲侧卧位，突出脊柱。穿刺点：选择患者腰椎L2-3或腰椎L3-4的椎间隙作为穿刺点，消毒铺巾后行硬膜外穿刺。确认穿刺成功后通过硬膜外穿刺针后孔置人25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，刺破硬脊膜(蛛网膜）后可见清亮脑脊液流出。随后鞘内缓慢匀速注入0.75％布比卡因1～1.5mL，退出腰穿刺，向头端置入硬膜外导管3cm，常规固定，之后让患者改为平卧位，常规给予鼻导管吸氧，10分钟后测试并调整麻醉平面至满意。对照组（EA）：单纯采用连续硬膜外麻醉。所有患者在麻醉期间均常规监测心电图、血压、血氧饱和度等，合并糖尿病的患者约45分钟左右测定血糖一次。记录麻醉后各时间段患者的血压、心率及血氧饱和度。患者术后均采用PCA泵镇痛。
1.3观察指标:
观察患者的麻醉效果，麻醉期间各时段的血流动力学及血氧饱和度变化情。镇痛效果评价标准：手术切皮时患者无疼痛感，未使用其他辅助药物评为优；手术切皮时患者有感觉但无明显疼痛感，需辅助使用安定类药物评为良；手术切皮时患者感到轻度疼痛，经使用安定类和阿片类药物静脉注射后仍能满足手术需要者评为中；手术切皮时患者感到明显疼痛，镇痛效果差，无法满足手术需要，需改用全身麻醉者评价为差。手术肌松效果由手术医师进行评价：术中患者肌肉松弛、手术操作顺利为优；术中患者肌肉较紧张，但手术操作能够进行为良；术中患者肌肉紧张，且手术无法进行为差[3]。
1.4统计学分析方法:
计量资料采用均数土标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示，两组间均数采用独立样本t检验，采用x2检验对阳性率进行比较。P<0.05即认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉效果比较:
两组的麻醉起效时间，镇痛效果及手术肌松效果具有显著差异（P<0.05），CSEA组的麻醉效果明显优于对照组。
2.2两组患者各时间点的血流动力学及血氧饱和度变化情况:
两组患者均未发生心脑血管意外，所有患者术后均无明显恶心、呕吐及头痛等并发症。麻醉后10分钟，两组患者的心率与基础心率值比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者的MAP与基础MAP值比较，均有不同程度的降低(P<0.05)，且EA组下降更为显著。
3讨论
高龄患者全身性生理功能降低，生理储备量低，伴发心肺基础疾病多，对麻醉和手术的耐受力差，因而麻醉风险性普遍较高[4]。以往高龄患者行髋关节手术多采用全身麻醉或硬膜外麻醉，但全身麻醉的缺点是麻醉后苏醒延迟、容易发生肺部感染、谵忘等并发症；硬膜外麻醉的缺点是麻醉诱导时间偏长，局麻药剂量较难把握及术中肌松效果差等[5]。
CSEA能够发挥SA和EA各自的优点，同时避免其各自的缺点。CSEA的特点是麻醉药用量小、麻醉起效迅速、麻醉效果好、手术区域肌松好、不受手术时间限制，对机体代谢影响较小、对患者的循环系统和呼吸系统影响较轻，能够提高手术的整体质量[6]。本研究中，CSEA组的麻醉效果明显优于对照组，同时CSEA组的血流动力学平稳程度亦优于对照组。易浩晖等报道CSEA用于高龄患者股骨头置换术效果好，用药剂量小，安全可靠，是一种可行的方法，本研究的结果亦支持此项观点[7]。综上述，CSEA起效快、阻滞完善、肌松好、血流动力学平稳、不失为高龄患者髋关节手术中的理想麻醉选择。
参考文献
［1］吴学东，赵建华，方志源.腰麻硬膜外联合麻醉在老年患者髋关节手术中的应用［J］.苏州大学学报医学版，2006，26（6）：1055.
［2］张新荣，张媛媛.腰麻硬膜外联合阻滞麻醉的护理配合［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1661.
［3］董補怀，张彦声，代畔.腰一硬联合麻醉用于老年人髋关节置换术100例［J］.陕西医学杂志，2006，35（2）：217.
［4］张维娥，邵雪梅.腰一硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（2）：203.
［5］应佩华，腰一硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换手术中的临床应用［J］.海峡药学，2010，22（6）：126.
［6］王新，腰一硬联合麻醉在高龄患者全髋关节翻修术中的应用［J］.浙江创伤外科，2008，13（5）：451.
［7］易浩晖，腰麻一硬膜外联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用［J］.实用医学杂志，2004，20（3）：300.
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0297-02
髋关节手术是临床上老年患者的常见手术。由于老年患者合并症较多，循环储备功能较差，不易耐受血压波动，因此麻醉处理存在一定的特殊性[1]。腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)综合利用了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有起效快、肌松满意，效果确切等优点，从而使麻醉效果得到显著改善[2]。近年来笔者将腰硬联合麻醉选择性地应用于58例高龄髋关节手术患者，取得较满意效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1一般资料:
选择58例高龄髋关节手术患者，其中男37例，女21例。年龄71—92岁，平均年龄80.5岁。体重46—78kg，平均体重58.5kg。合并症：合并高血压31例，糖尿病15例，冠心病10例，高脂血症22例，慢性肺部疾病8例，ECG异常35例（表现为窦性心动过缓、心肌缺血、频发房性期前收缩、束支传导阻滞等），其他疾病15例。麻醉ASA分级均为Ⅱ一11I级，其中ASAⅡ级43例，ASAⅢ级15例。患者的合并症经治疗处理后均得到改善，均能满足手术麻醉要求。所有患者均无椎管内麻醉禁忌证。另选择58例单纯采用连续硬膜外麻醉(EA)的高龄髋关节手术患者58例作为对照组。经统计，两组患者的年龄、性别、病情、ASA分级等临床资料无显著差异，具有可比性（P>0.05）。两组患者术前均常规检查血常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等。
1.2麻醉方法:
两组患者术前半小时均常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。CSEA组：患者入室后建立上肢静脉通路输注林格氏液500mL。使用心电监护仪常规监测患者的心率、血压、脉博、呼吸、心电图、血氧饱和度等生命指征。协助病人取屈曲侧卧位，突出脊柱。穿刺点：选择患者腰椎L2-3或腰椎L3-4的椎间隙作为穿刺点，消毒铺巾后行硬膜外穿刺。确认穿刺成功后通过硬膜外穿刺针后孔置人25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，刺破硬脊膜(蛛网膜）后可见清亮脑脊液流出。随后鞘内缓慢匀速注入0.75％布比卡因1～1.5mL，退出腰穿刺，向头端置入硬膜外导管3cm，常规固定，之后让患者改为平卧位，常规给予鼻导管吸氧，10分钟后测试并调整麻醉平面至满意。对照组（EA）：单纯采用连续硬膜外麻醉。所有患者在麻醉期间均常规监测心电图、血压、血氧饱和度等，合并糖尿病的患者约45分钟左右测定血糖一次。记录麻醉后各时间段患者的血压、心率及血氧饱和度。患者术后均采用PCA泵镇痛。
1.3观察指标:
观察患者的麻醉效果，麻醉期间各时段的血流动力学及血氧饱和度变化情。镇痛效果评价标准：手术切皮时患者无疼痛感，未使用其他辅助药物评为优；手术切皮时患者有感觉但无明显疼痛感，需辅助使用安定类药物评为良；手术切皮时患者感到轻度疼痛，经使用安定类和阿片类药物静脉注射后仍能满足手术需要者评为中；手术切皮时患者感到明显疼痛，镇痛效果差，无法满足手术需要，需改用全身麻醉者评价为差。手术肌松效果由手术医师进行评价：术中患者肌肉松弛、手术操作顺利为优；术中患者肌肉较紧张，但手术操作能够进行为良；术中患者肌肉紧张，且手术无法进行为差[3]。
1.4统计学分析方法:
计量资料采用均数土标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示，两组间均数采用独立样本t检验，采用x2检验对阳性率进行比较。P<0.05即认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉效果比较:
两组的麻醉起效时间，镇痛效果及手术肌松效果具有显著差异（P<0.05），CSEA组的麻醉效果明显优于对照组。
2.2两组患者各时间点的血流动力学及血氧饱和度变化情况:
两组患者均未发生心脑血管意外，所有患者术后均无明显恶心、呕吐及头痛等并发症。麻醉后10分钟，两组患者的心率与基础心率值比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者的MAP与基础MAP值比较，均有不同程度的降低(P<0.05)，且EA组下降更为显著。
3讨论
高龄患者全身性生理功能降低，生理储备量低，伴发心肺基础疾病多，对麻醉和手术的耐受力差，因而麻醉风险性普遍较高[4]。以往高龄患者行髋关节手术多采用全身麻醉或硬膜外麻醉，但全身麻醉的缺点是麻醉后苏醒延迟、容易发生肺部感染、谵忘等并发症；硬膜外麻醉的缺点是麻醉诱导时间偏长，局麻药剂量较难把握及术中肌松效果差等[5]。
CSEA能够发挥SA和EA各自的优点，同时避免其各自的缺点。CSEA的特点是麻醉药用量小、麻醉起效迅速、麻醉效果好、手术区域肌松好、不受手术时间限制，对机体代谢影响较小、对患者的循环系统和呼吸系统影响较轻，能够提高手术的整体质量[6]。本研究中，CSEA组的麻醉效果明显优于对照组，同时CSEA组的血流动力学平稳程度亦优于对照组。易浩晖等报道CSEA用于高龄患者股骨头置换术效果好，用药剂量小，安全可靠，是一种可行的方法，本研究的结果亦支持此项观点[7]。综上述，CSEA起效快、阻滞完善、肌松好、血流动力学平稳、不失为高龄患者髋关节手术中的理想麻醉选择。
参考文献
［1］吴学东，赵建华，方志源.腰麻硬膜外联合麻醉在老年患者髋关节手术中的应用［J］.苏州大学学报医学版，2006，26（6）：1055.
［2］张新荣，张媛媛.腰麻硬膜外联合阻滞麻醉的护理配合［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1661.
［3］董補怀，张彦声，代畔.腰一硬联合麻醉用于老年人髋关节置换术100例［J］.陕西医学杂志，2006，35（2）：217.
［4］张维娥，邵雪梅.腰一硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（2）：203.
［5］应佩华，腰一硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换手术中的临床应用［J］.海峡药学，2010，22（6）：126.
［6］王新，腰一硬联合麻醉在高龄患者全髋关节翻修术中的应用［J］.浙江创伤外科，2008，13（5）：451.
［7］易浩晖，腰麻一硬膜外联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用［J］.实用医学杂志，2004，20（3）：300.