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摘 要 目的：探讨电视胸腔镜手术在对胸外科疾病诊断和治疗中的应用价值。方法：总结2005年5月以来初期开展31例VATS成功的临床经验和体会。结果：全部病例均无严重并发症，诊断符合率和治愈率均为100%，除恶性肿瘤者外均无复发，显示了其微创优势。结论：应用VATS诊断和治疗胸外科疾病，创伤小、痛苦轻、恢复快，正确选择适应证，具备相应条件的基层医院均能常规开展。
关键词 电视胸腔镜 胸外科疾病 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.047
我院2005年5月～2008年6月，初步应用电视胸腔镜手术(VATS)，对31例胸外科疾病患者进行诊断和治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组31例中，男25例(约占77.4%)，女6例；年龄16～62岁，平均35岁；其中不明原因顽固性胸腔积液诊断3例(肺癌胸膜广泛转移2例，纤维板包裹性肺癌1例)；肺占位活检3例；胸膜占位活检2例；纵隔淋巴结活检1例；孤立性肺周围结节切除4例(周围型肺癌1例，肺转移癌2例，肺结核瘤1例)；自发性血胸2例；肺大泡破裂致自发性气胸16例(首次发作7例，第2次发作6例，第3次发作3例)。
手术方法：本组患者均行全身麻醉，气管插双腔管(术中健侧单肺通气)，病人常规取健侧卧位90°，于腋中线第6或第7肋间切1.5cm口放置胸腔镜套管，然后在胸腔镜下根据病变确定操作孔位置，一般于其上1～2肋间腋前线和腋后线交界处分别做0.5～1.0cm切口置入操作器械。必要时，在腋中线与腋前线和腋后线交界处再做1cm切口置入另一操作器械。
对于孤立性肺周围结节，可用卵圆钳轻轻夹住肺结节，然后用切割吻合器作楔形切除。对于顽固性胸水和肺或胸膜占位病例，可先将胸水吸去，取标本活检诊断，采用活检钳或剪刀剪切活检组织，淋巴结活检尽可能完整摘除，避免用电刀烧灼影响病理诊断，然后用电凝棒烧灼胸腔内的所有可见病灶，以使胸水不能产生。
对肺大泡破裂致自发性气胸、血胸的患者，必须先将破裂漏气或出血的部位查找出，一般位于肺上叶尖端或下叶背段和肺缘。多次发作的胸腔内粘连可采用电凝钩分离，粗大的粘连索带可先上钛夹或直接用PK刀切断。孤立性肺大泡带蒂或基底直径＜1cm可直接用钛夹钳钳夹基底后切除即可；对基底较宽或呈串状我们使用腔镜切割缝合器切除；经探查为多发性肺大泡，估计3个切割吻合组件都不能完成，或粘连严重的2例病人，我们在腋下辅助做1个6～8cm长的小切口，直接切除缝合。
结 果
31例中无手术死亡，手术时间30～240分钟，平均65.5分钟。术中除2例自发性血胸病人输血400、500ml，1例第三次发作自发性气胸病人因粘连重、分离粘连出血多而输血600ml外，其余病例均未输血。所有病例均经观察孔放置24号硅胶胸引管，术后胸管引流量80～600ml，术后留置胸管时间2～6天，平均3.3天。本组病例中，接受VATS诊断的9例术后无1例漏气，诊断符合率为100%；而接受VAST治疗的22例病人中有5例漏气，时间2～5天，平均3.6天，临床治愈率为100%.术后均未用机械辅助呼吸。住院时间6～16天，平均8.5天。本治疗组22例病人，术后随访1～36个月，除3例周围型小肺癌术后3～5个月发现有复发、转移外，其他19例均无复发。
讨 论
传统的剖胸手术本身对病人机体可造成较大创伤，并刺激机体发生过度的炎性反应，使炎性细胞活化，产生并释放各种毒性介质，造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而导致重要脏器功能障碍［1］。胸腔镜外科手术是近些年在我国兴起的全新胸外科微创手术，它与传统剖胸手术相比，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点［2，3］。本组对31例胸外科疾病，通过VAST进行诊治的临床应用实践，再次证实了其优越性。我们认为要稳步开展VATS，以下几方面值得关注。
熟练腔镜操作技术和胸外科手术是初期开展VATS的必备基础：因胸腔镜微创手术的优越性，决定了其具有强大的生命力和良好的发展势头。随着电视摄像技术和手术器械的不断更新以及手术操作技术的不断改进，更多种类的胸外科手术都将能借助胸腔镜完成，该技术已逐渐成为胸外科临床常规的、重要的治疗方法之一［4］。我院为适应这一发展势头，3年前就初步开展了VATS，至今完全独立、成功完成了31例，无1例严重并发症，全部治愈，其原因：一是在此前我科已开展腹腔镜微创手术达7年时间，具备了娴熟的腔镜操作技术；二是我们有长达15年以上的心胸外科常规手术的基本功。这是我们初期能成功开展VATS的必备基础。
麻醉的配合和基本器械的配备是初期能顺利开展VATS的基本保证：麻醉师平稳良好的全身麻醉、双腔支气管内插管的准确到位等，是确保VATS中能进行健侧单肺通气，维持病人在手术中的氧供；而患侧肺必须瘪陷，才能为VATS提供足够的空间，这是基本保证之一；我院已有的腹腔镜医疗资源可充分利用，我们就是利用了腹腔镜的光源摄像(镜面30°) 系统，包括电凝钩、电凝棒、冲洗吸引器、PK刀、打结器、切割吻合器等，再配备一些必备的胸腔镜器械就能完成基本的VAST。我们的体会是二者是VATS的基本保证，缺一不可。
手术时机和适应证的选择是初期VATS成功的先决条件：我国自1992年首先将VATS应用于临床后，真正能将这一手术常规开展还是在近10年，因此它是胸外科领域的新技术，对于习惯于直视下行胸腔手术和腔镜下行腹部手术者来说，初期开展VAST对技术的要求更高， VATS时机和适应证的选择也应严格把握和控制。我们的原則是：从易到难、循序渐进。本组31例就是遵循这一原则严格选择的病例，在不断积累经验和提高操作技术的基础上，逐步放宽适应证，从而可避免初期开展VATS因严重并发症而受挫的结局。结合我们的体会，评估初期开展该手术的适应证要从以下几方面分析与选择：①心肺功能及全身状况，估计能胜任手术期间的单肺通气；②病人术前胸片或CT证实胸膜无粘连或仅有局部性粘连；③用于诊断方面指针可放宽，如胸腔(包括肺、胸壁、心包和纵隔)性质难定的积液、占位；④治疗方面，单个基底＜4.5cm的肺大泡、多个或成串的肺大泡，但估计能用2～3个切割吻合器组件完成，发作次数≤3次的自发性气胸；⑤孤立性肺周围小结节或肿瘤；⑥自发性血胸，胸腔出血量在中等量以下，血压能维持在正常范围的病例。
手术方法的选择和正确的手术操作是初期开展VATS的关键所在：心胸外科疾病诊治的方法有传统开胸探查或手术，小切口开胸和VATS。这三种方法演进，实际上是手术损伤、出血量、并发症、恢复时间等的优化过程，也是越来越有利于病人的发展过程。本组9例胸部疾病诊断我们选择VATS，确诊率100%，使病人避免了为明确诊断而承受开胸探查的痛苦和损伤，其中2例肺癌胸壁转移的病人，通过用电凝棒烧灼所有癌结节后，术后病人胸水得到控制，也起到缓解症状的治疗作用。22例胸部疾病的治疗我们选择VATS，临床治愈100%，除3例恶性肿瘤病例，随访均无复发。20例病人胸部只有3～4个0.5～1.5cm的小切口。1例因多发性肺大泡；另1例为胸膜粘连严重(输血600cm)，虽需在腋下辅助6～8cm长小切口，仍然能显示其微创的特点［5］；本组病人术后胸管平均放置3.3天，平均住院8.5天，显示其具有恢复快的优势。
值得一提的是，本组病例因肺大泡破裂而致自发性血气胸的就有18例，约占治疗组的82%。进一步证实它是VATS的最佳适应证。该病多数经胸腔闭式引流后可治愈，但仍有25%的患者可以复发；二次复发后再发气胸的概率高达50%［6］。因此，我们认为肺大泡诊断一经确立，术前经3～5天胸腔闭式引流仍有漏气者，应及时选择VATS，尤其是第2次或第3次发病者更应尽早选择手术。我们治疗自发性气胸成功的关键在于：除选择了发作次数≤3次的病例；更主要是术中能够准确地发现所有肺大泡。我们的体会是应该仔细地自上而下逐叶检查，不能遗漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间［7］。全面检查后仍然没有发现肺大疱者，可胸腔内注入生理盐水后胀肺以发现漏气部位。如发现多发性肺大泡，3只切割吻合器组件都不能完成的，或粘连渗血严重者可选择腋下做一辅助小切口辅助完成VATS。
总之，通过31例VATS的疗效观察，已经显示其较常规开胸手术有着明显的优势。它具有创伤小、术野清晰、并发症少、术后恢复快等优点，而且完全可以达到开胸手术的目的。只要正确选擇适应证和掌握手术技巧，凡具备相应条件的基层医院都能常规开展VATS微创手术。
参考文献
1 张平,孟宪钧.炎症反应中的毒性介质与组织损伤.国外医学.创伤与外科基本问题分析,1991,12(1):4-9.
2 Mouroux J,Elkain D,Psdovani B,et al.Video-assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax:technique and results of one hundred cases.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,112:385-391.
3 Passlick B,Born C,Haclssinger K,et al.Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg,1996,65:324-327.
4 裘法祖,主审.邹声泉,主编.实用腔镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:473.
5 曲家琪,侯维平,史宁江,等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志,1998,(4):193-195.
6 王宏根.胸腔镜治疗自发性气胸47例.中华胸心血管外科杂志,2001,17:51-52.
7 陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997:1-11.
关键词 电视胸腔镜 胸外科疾病 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.047
我院2005年5月～2008年6月，初步应用电视胸腔镜手术(VATS)，对31例胸外科疾病患者进行诊断和治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组31例中，男25例(约占77.4%)，女6例；年龄16～62岁，平均35岁；其中不明原因顽固性胸腔积液诊断3例(肺癌胸膜广泛转移2例，纤维板包裹性肺癌1例)；肺占位活检3例；胸膜占位活检2例；纵隔淋巴结活检1例；孤立性肺周围结节切除4例(周围型肺癌1例，肺转移癌2例，肺结核瘤1例)；自发性血胸2例；肺大泡破裂致自发性气胸16例(首次发作7例，第2次发作6例，第3次发作3例)。
手术方法：本组患者均行全身麻醉，气管插双腔管(术中健侧单肺通气)，病人常规取健侧卧位90°，于腋中线第6或第7肋间切1.5cm口放置胸腔镜套管，然后在胸腔镜下根据病变确定操作孔位置，一般于其上1～2肋间腋前线和腋后线交界处分别做0.5～1.0cm切口置入操作器械。必要时，在腋中线与腋前线和腋后线交界处再做1cm切口置入另一操作器械。
对于孤立性肺周围结节，可用卵圆钳轻轻夹住肺结节，然后用切割吻合器作楔形切除。对于顽固性胸水和肺或胸膜占位病例，可先将胸水吸去，取标本活检诊断，采用活检钳或剪刀剪切活检组织，淋巴结活检尽可能完整摘除，避免用电刀烧灼影响病理诊断，然后用电凝棒烧灼胸腔内的所有可见病灶，以使胸水不能产生。
对肺大泡破裂致自发性气胸、血胸的患者，必须先将破裂漏气或出血的部位查找出，一般位于肺上叶尖端或下叶背段和肺缘。多次发作的胸腔内粘连可采用电凝钩分离，粗大的粘连索带可先上钛夹或直接用PK刀切断。孤立性肺大泡带蒂或基底直径＜1cm可直接用钛夹钳钳夹基底后切除即可；对基底较宽或呈串状我们使用腔镜切割缝合器切除；经探查为多发性肺大泡，估计3个切割吻合组件都不能完成，或粘连严重的2例病人，我们在腋下辅助做1个6～8cm长的小切口，直接切除缝合。
结 果
31例中无手术死亡，手术时间30～240分钟，平均65.5分钟。术中除2例自发性血胸病人输血400、500ml，1例第三次发作自发性气胸病人因粘连重、分离粘连出血多而输血600ml外，其余病例均未输血。所有病例均经观察孔放置24号硅胶胸引管，术后胸管引流量80～600ml，术后留置胸管时间2～6天，平均3.3天。本组病例中，接受VATS诊断的9例术后无1例漏气，诊断符合率为100%；而接受VAST治疗的22例病人中有5例漏气，时间2～5天，平均3.6天，临床治愈率为100%.术后均未用机械辅助呼吸。住院时间6～16天，平均8.5天。本治疗组22例病人，术后随访1～36个月，除3例周围型小肺癌术后3～5个月发现有复发、转移外，其他19例均无复发。
讨 论
传统的剖胸手术本身对病人机体可造成较大创伤，并刺激机体发生过度的炎性反应，使炎性细胞活化，产生并释放各种毒性介质，造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而导致重要脏器功能障碍［1］。胸腔镜外科手术是近些年在我国兴起的全新胸外科微创手术，它与传统剖胸手术相比，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点［2，3］。本组对31例胸外科疾病，通过VAST进行诊治的临床应用实践，再次证实了其优越性。我们认为要稳步开展VATS，以下几方面值得关注。
熟练腔镜操作技术和胸外科手术是初期开展VATS的必备基础：因胸腔镜微创手术的优越性，决定了其具有强大的生命力和良好的发展势头。随着电视摄像技术和手术器械的不断更新以及手术操作技术的不断改进，更多种类的胸外科手术都将能借助胸腔镜完成，该技术已逐渐成为胸外科临床常规的、重要的治疗方法之一［4］。我院为适应这一发展势头，3年前就初步开展了VATS，至今完全独立、成功完成了31例，无1例严重并发症，全部治愈，其原因：一是在此前我科已开展腹腔镜微创手术达7年时间，具备了娴熟的腔镜操作技术；二是我们有长达15年以上的心胸外科常规手术的基本功。这是我们初期能成功开展VATS的必备基础。
麻醉的配合和基本器械的配备是初期能顺利开展VATS的基本保证：麻醉师平稳良好的全身麻醉、双腔支气管内插管的准确到位等，是确保VATS中能进行健侧单肺通气，维持病人在手术中的氧供；而患侧肺必须瘪陷，才能为VATS提供足够的空间，这是基本保证之一；我院已有的腹腔镜医疗资源可充分利用，我们就是利用了腹腔镜的光源摄像(镜面30°) 系统，包括电凝钩、电凝棒、冲洗吸引器、PK刀、打结器、切割吻合器等，再配备一些必备的胸腔镜器械就能完成基本的VAST。我们的体会是二者是VATS的基本保证，缺一不可。
手术时机和适应证的选择是初期VATS成功的先决条件：我国自1992年首先将VATS应用于临床后，真正能将这一手术常规开展还是在近10年，因此它是胸外科领域的新技术，对于习惯于直视下行胸腔手术和腔镜下行腹部手术者来说，初期开展VAST对技术的要求更高， VATS时机和适应证的选择也应严格把握和控制。我们的原則是：从易到难、循序渐进。本组31例就是遵循这一原则严格选择的病例，在不断积累经验和提高操作技术的基础上，逐步放宽适应证，从而可避免初期开展VATS因严重并发症而受挫的结局。结合我们的体会，评估初期开展该手术的适应证要从以下几方面分析与选择：①心肺功能及全身状况，估计能胜任手术期间的单肺通气；②病人术前胸片或CT证实胸膜无粘连或仅有局部性粘连；③用于诊断方面指针可放宽，如胸腔(包括肺、胸壁、心包和纵隔)性质难定的积液、占位；④治疗方面，单个基底＜4.5cm的肺大泡、多个或成串的肺大泡，但估计能用2～3个切割吻合器组件完成，发作次数≤3次的自发性气胸；⑤孤立性肺周围小结节或肿瘤；⑥自发性血胸，胸腔出血量在中等量以下，血压能维持在正常范围的病例。
手术方法的选择和正确的手术操作是初期开展VATS的关键所在：心胸外科疾病诊治的方法有传统开胸探查或手术，小切口开胸和VATS。这三种方法演进，实际上是手术损伤、出血量、并发症、恢复时间等的优化过程，也是越来越有利于病人的发展过程。本组9例胸部疾病诊断我们选择VATS，确诊率100%，使病人避免了为明确诊断而承受开胸探查的痛苦和损伤，其中2例肺癌胸壁转移的病人，通过用电凝棒烧灼所有癌结节后，术后病人胸水得到控制，也起到缓解症状的治疗作用。22例胸部疾病的治疗我们选择VATS，临床治愈100%，除3例恶性肿瘤病例，随访均无复发。20例病人胸部只有3～4个0.5～1.5cm的小切口。1例因多发性肺大泡；另1例为胸膜粘连严重(输血600cm)，虽需在腋下辅助6～8cm长小切口，仍然能显示其微创的特点［5］；本组病人术后胸管平均放置3.3天，平均住院8.5天，显示其具有恢复快的优势。
值得一提的是，本组病例因肺大泡破裂而致自发性血气胸的就有18例，约占治疗组的82%。进一步证实它是VATS的最佳适应证。该病多数经胸腔闭式引流后可治愈，但仍有25%的患者可以复发；二次复发后再发气胸的概率高达50%［6］。因此，我们认为肺大泡诊断一经确立，术前经3～5天胸腔闭式引流仍有漏气者，应及时选择VATS，尤其是第2次或第3次发病者更应尽早选择手术。我们治疗自发性气胸成功的关键在于：除选择了发作次数≤3次的病例；更主要是术中能够准确地发现所有肺大泡。我们的体会是应该仔细地自上而下逐叶检查，不能遗漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间［7］。全面检查后仍然没有发现肺大疱者，可胸腔内注入生理盐水后胀肺以发现漏气部位。如发现多发性肺大泡，3只切割吻合器组件都不能完成的，或粘连渗血严重者可选择腋下做一辅助小切口辅助完成VATS。
总之，通过31例VATS的疗效观察，已经显示其较常规开胸手术有着明显的优势。它具有创伤小、术野清晰、并发症少、术后恢复快等优点，而且完全可以达到开胸手术的目的。只要正确选擇适应证和掌握手术技巧，凡具备相应条件的基层医院都能常规开展VATS微创手术。
参考文献
1 张平,孟宪钧.炎症反应中的毒性介质与组织损伤.国外医学.创伤与外科基本问题分析,1991,12(1):4-9.
2 Mouroux J,Elkain D,Psdovani B,et al.Video-assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax:technique and results of one hundred cases.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,112:385-391.
3 Passlick B,Born C,Haclssinger K,et al.Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg,1996,65:324-327.
4 裘法祖,主审.邹声泉,主编.实用腔镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:473.
5 曲家琪,侯维平,史宁江,等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志,1998,(4):193-195.
6 王宏根.胸腔镜治疗自发性气胸47例.中华胸心血管外科杂志,2001,17:51-52.
7 陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997:1-11.