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【摘要】 目的：切开挂线多管引流治疗肛周脓肿的临床疗效。方法：自2006年1月-2011年6月止，本科通过切开挂线+多管引流一次性治疗92例肛周脓肿。结果：手术92例，其中两例复发形成肛瘘，治疗率达97.8％，术后随访无肛门不完全性失禁等并发症。结论：切开挂线＋多管引流治疗肛周脓肿是有效的。
【关键词】 肛周脓肿；切开挂线；多管引流
1 临床资料
1.1一般资料：本组男56例，女36例，年龄13-72岁，平均年龄36.4岁，病程3天至1个月，其中，单侧坐骨直肠窝脓肿42例，双侧坐骨直肠窝脓肿25例，直肠后间隙脓肿16例，骨盆直肠窝脓肿9例（单侧6例，双侧3例），本组均排除克罗恩病、肛周皮下脓肿，且脓肿直径或深度均大于5CM。
1.2 手术方法：术前清洁灌肠后，采用骶麻或联合腰麻取截石位或侧卧位，常规消毒，铺单，待麻醉生效后，先于脓肿的波动最明显处做一长约2cm的弧形切口（平行于肛门外括约肌），止血弯钝性分离皮下至脓腔，吸引器伸入脓腔吸净脓液后，伸入左手食指探查脓腔：仔细分离脓腔纤维隔及探查脓腔波及的范围，若范围太大，左手食指探不到时，改用银质探针继续探查，或于此部分肛周再做一直径约2cm的圆形或椭圆形的切口，再伸入左手食指继续探查，彻底探查清楚脓腔大小及深度。用肛门拉勾牵开肛管，用银质探针及内口探针，找寻内口，或右手食指伸入肛管内探查，有无硬节或凹陷，1.1若穿孔处或内口位于6点位肛窦处时，则先于肛后缘至尾骨尖之间做一长约3cm的放射状切口，扇形切除肛后缘皮块（切面不宜太大），伸入止血弯钳钝性分离肛尾韧带，至肛管后深间隙，从6点位内口处穿出，并挂线，稍做紧线，不宜太紧，若脓腔深度超过内口位置亦不须深挂，1.2若同时合并在直肠穿孔时，先处理内口后，再于直肠穿孔处与切口之间挂线皮筋（挂浮线）修剪创面保持引流畅通，1.3术中探查可疑肛窦时可一并纵形切开，切口至肛缘外1CM处即可，2.内口位于其他部位时，则纵形切开挂线。据脓腔波及两侧坐骨直肠窝、骨盆直肠窝时，分别于两侧坐骨直肠窝开窗，直径约2CM，置管2-6根（胃管做成的引流管）不等，并肛周缝线固定，术毕予以双氧水+生理盐水冲洗干净脓腔，并检查引流情况，肛内纳九华膏纱条，敷料外盖。术后抗感染、补液5-7天，局部PP液或中药五倍子洗剂坐浴，伤口换药。
1.3 治疗复发判断标准：痊愈：瘘管内口基本变闭合，肛管切口完全愈合，无明显压痛，外口完全闭合，无肿痛流脓、流血，半年内不复发。未愈：瘘管内口未闭合或内外口未完全闭合，或有肿痛流浓、流血，需要再次手术治疗。
2 结果
本组2例后遗肛瘘，后经再次手术愈合，其余患者均痊愈，术后随访1年至3年，无1例发生肛门畸形、移位、失禁等，平均愈合时间32.5天。
3 讨论
肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，属祖国医学“肮毒”、“悬痈”“坐马痈”范畴，西医认为肛周脓肿的形成及延伸途径与肛周解剖关系极为密切，人类肛腺约3-10个，多数位于粘膜下层(80%)，内括约肌（8%），内括约肌纵肌面（2%），联合纵肌位于内，外括约机之间，呈放射状穿插延伸至各肛管直肠周围间隙，联合纵肌是肛周结缔组织系统的集散地，肛腺恰位于此，其为肛隐窝感染及肛周脓肿蔓延提供了有利条件，引发中央间隙内形成脓肿，继而沿纵肌纤维及间隙通道向其他间隙蔓延形成复杂性肛周脓肿[1]。
内口确定及处理：绝大部分肛周脓肿由肛窦炎同肛腺感染引起的[2] 故肛周脓肿一次性治愈的关键在于正确寻找原发性病灶。内口找寻的方法有：1.麻醉下，肛门括约肌松弛，有利于内口找寻．内口大多位于齿线附近及肛窦；2.挤压脓肿时，肛窦处有脓液溢出；3.内口探针探入深达0.5cm以上的肛隐窝为内口；4.取德索罗定律，以两侧坐骨结节为线，脓肿波动明显处位于此线前方且此脓肿不超于5cm，内口处同位齿点线上，位于此线后方，内口多居肛门后正中点线上；5.脓肿切开引流后探针自切口探入找寻内口，食指触及探针顺利穿出为内口．找到正确的内口后，再用球头探针将橡皮筋穿出，切开肛管、肛周皮肤，稍为紧线即可（因肠壁及括约肌在急性感染期，很脆，易断或本身因脓肿腐蚀括约肌，致肛门的收缩功能欠佳）修剪创面切口，保持引流通畅，可疑内口则行切开法．
术后处理：术后脓液常规做细胞培养，多为大肠杆菌，金葡菌、链球菌及厌氧菌感染，术后常常选用头孢类或奎洛酮类药物并加用甲硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想．术后可不需禁食及控制排便，便后可用ＰＰ粉或中药五倍子洗剂坐浴，局部伤口换药尤为重要，予以生理盐水、甲硝唑冲洗引流管，每次到清亮为止．络合碘肛管消毒后，肛内上九华膏纱条，引流条须放在 内口2cm以上处，待肛管炎症消退，或橡皮筋脱落后（10-15天）须全面检查，以免残留死腔、窦道。同时，探查脓腔大小适当剪短引流管，促进脓腔的变小，待创面、内口基本愈合后再逐步拔管，管留时间平均约20-25天左右，(中途可改用更小的引流管）
失败原因分析：本病2例复发形成肛瘘，均经2次手术治疗，分析其原因，1例 是寻找内口不准确及处理内口不当，另1例因引流管提前脱落，换药时因患者惧痛未及时装上，致残留死腔及桥式假性愈合导致．
参考文献
［1］张与铭.肛肠外科学的现代进展.中国实用外科杂志2001，21（11）:682-685
［2］张庆荣.临床肛门大胸外科学.天津：天津科技翻译出版公司1992：88
【关键词】 肛周脓肿；切开挂线；多管引流
1 临床资料
1.1一般资料：本组男56例，女36例，年龄13-72岁，平均年龄36.4岁，病程3天至1个月，其中，单侧坐骨直肠窝脓肿42例，双侧坐骨直肠窝脓肿25例，直肠后间隙脓肿16例，骨盆直肠窝脓肿9例（单侧6例，双侧3例），本组均排除克罗恩病、肛周皮下脓肿，且脓肿直径或深度均大于5CM。
1.2 手术方法：术前清洁灌肠后，采用骶麻或联合腰麻取截石位或侧卧位，常规消毒，铺单，待麻醉生效后，先于脓肿的波动最明显处做一长约2cm的弧形切口（平行于肛门外括约肌），止血弯钝性分离皮下至脓腔，吸引器伸入脓腔吸净脓液后，伸入左手食指探查脓腔：仔细分离脓腔纤维隔及探查脓腔波及的范围，若范围太大，左手食指探不到时，改用银质探针继续探查，或于此部分肛周再做一直径约2cm的圆形或椭圆形的切口，再伸入左手食指继续探查，彻底探查清楚脓腔大小及深度。用肛门拉勾牵开肛管，用银质探针及内口探针，找寻内口，或右手食指伸入肛管内探查，有无硬节或凹陷，1.1若穿孔处或内口位于6点位肛窦处时，则先于肛后缘至尾骨尖之间做一长约3cm的放射状切口，扇形切除肛后缘皮块（切面不宜太大），伸入止血弯钳钝性分离肛尾韧带，至肛管后深间隙，从6点位内口处穿出，并挂线，稍做紧线，不宜太紧，若脓腔深度超过内口位置亦不须深挂，1.2若同时合并在直肠穿孔时，先处理内口后，再于直肠穿孔处与切口之间挂线皮筋（挂浮线）修剪创面保持引流畅通，1.3术中探查可疑肛窦时可一并纵形切开，切口至肛缘外1CM处即可，2.内口位于其他部位时，则纵形切开挂线。据脓腔波及两侧坐骨直肠窝、骨盆直肠窝时，分别于两侧坐骨直肠窝开窗，直径约2CM，置管2-6根（胃管做成的引流管）不等，并肛周缝线固定，术毕予以双氧水+生理盐水冲洗干净脓腔，并检查引流情况，肛内纳九华膏纱条，敷料外盖。术后抗感染、补液5-7天，局部PP液或中药五倍子洗剂坐浴，伤口换药。
1.3 治疗复发判断标准：痊愈：瘘管内口基本变闭合，肛管切口完全愈合，无明显压痛，外口完全闭合，无肿痛流脓、流血，半年内不复发。未愈：瘘管内口未闭合或内外口未完全闭合，或有肿痛流浓、流血，需要再次手术治疗。
2 结果
本组2例后遗肛瘘，后经再次手术愈合，其余患者均痊愈，术后随访1年至3年，无1例发生肛门畸形、移位、失禁等，平均愈合时间32.5天。
3 讨论
肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，属祖国医学“肮毒”、“悬痈”“坐马痈”范畴，西医认为肛周脓肿的形成及延伸途径与肛周解剖关系极为密切，人类肛腺约3-10个，多数位于粘膜下层(80%)，内括约肌（8%），内括约肌纵肌面（2%），联合纵肌位于内，外括约机之间，呈放射状穿插延伸至各肛管直肠周围间隙，联合纵肌是肛周结缔组织系统的集散地，肛腺恰位于此，其为肛隐窝感染及肛周脓肿蔓延提供了有利条件，引发中央间隙内形成脓肿，继而沿纵肌纤维及间隙通道向其他间隙蔓延形成复杂性肛周脓肿[1]。
内口确定及处理：绝大部分肛周脓肿由肛窦炎同肛腺感染引起的[2] 故肛周脓肿一次性治愈的关键在于正确寻找原发性病灶。内口找寻的方法有：1.麻醉下，肛门括约肌松弛，有利于内口找寻．内口大多位于齿线附近及肛窦；2.挤压脓肿时，肛窦处有脓液溢出；3.内口探针探入深达0.5cm以上的肛隐窝为内口；4.取德索罗定律，以两侧坐骨结节为线，脓肿波动明显处位于此线前方且此脓肿不超于5cm，内口处同位齿点线上，位于此线后方，内口多居肛门后正中点线上；5.脓肿切开引流后探针自切口探入找寻内口，食指触及探针顺利穿出为内口．找到正确的内口后，再用球头探针将橡皮筋穿出，切开肛管、肛周皮肤，稍为紧线即可（因肠壁及括约肌在急性感染期，很脆，易断或本身因脓肿腐蚀括约肌，致肛门的收缩功能欠佳）修剪创面切口，保持引流通畅，可疑内口则行切开法．
术后处理：术后脓液常规做细胞培养，多为大肠杆菌，金葡菌、链球菌及厌氧菌感染，术后常常选用头孢类或奎洛酮类药物并加用甲硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想．术后可不需禁食及控制排便，便后可用ＰＰ粉或中药五倍子洗剂坐浴，局部伤口换药尤为重要，予以生理盐水、甲硝唑冲洗引流管，每次到清亮为止．络合碘肛管消毒后，肛内上九华膏纱条，引流条须放在 内口2cm以上处，待肛管炎症消退，或橡皮筋脱落后（10-15天）须全面检查，以免残留死腔、窦道。同时，探查脓腔大小适当剪短引流管，促进脓腔的变小，待创面、内口基本愈合后再逐步拔管，管留时间平均约20-25天左右，(中途可改用更小的引流管）
失败原因分析：本病2例复发形成肛瘘，均经2次手术治疗，分析其原因，1例 是寻找内口不准确及处理内口不当，另1例因引流管提前脱落，换药时因患者惧痛未及时装上，致残留死腔及桥式假性愈合导致．
参考文献
［1］张与铭.肛肠外科学的现代进展.中国实用外科杂志2001，21（11）:682-685
［2］张庆荣.临床肛门大胸外科学.天津：天津科技翻译出版公司1992：88