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关键词 剖宫产 原因 控制策略
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.401
随着围生医学的发展和麻醉技术水平的提高，术后镇痛的广泛实施，手术技巧和方式的改进，手术时间大大缩短，近年来剖宫产率呈日益增高趋势，远远高于世界卫生组织规定的15%。剖宫产是解决难产和某些高危妊娠、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，对降低母儿死亡率起到关键性作用。我国的剖宫产率20世纪80年代上升到15%～30%，1988年达22%［1］。部分大城市剖宫产率已达40%～60%，有的医院甚至高达70%以上，远远高于世界卫生组织规定的15%［2］。现就其原因及控制措施分述如下。
原 因
社会因素：社会因素也是剖宫产指征之一，阴道试产有不可预知的风险，医务工作者为了减少医疗纠纷，往往违心尊重患者的选择，故无医学指征剖宫产增多；还有产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识，缺乏阴道分娩的信心，故希望通过快捷简便的剖宫产来解除心理压力；社会错误的舆论导向，认为剖宫产不但母婴安全而且剖宫产儿聪明、产妇痛苦少、家属方便；部分初产妇担心阴道分娩使阴道松弛，影响日后性生活的和谐，又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育；产妇及家属对分娩时间的特殊要求，如有些家属算命，算时辰等。
医源因素：“社会因素”导致了产科医师掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围，使剖宫产术成了所有手术中理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。剖官产手术指征放宽，相对头盆不称、妊娠合并症、妊娠并发症、胎位异常、多胎妊娠、珍贵儿等，大部分可以试产成功，但孕妇及家属为防试产失败，医生为防医疗纠纷，往往放弃阴道试产的机会，直接选择剖宫产。晚婚和晚育增多，导致高龄产妇增多，孕妇中高龄比例不断增加，多数孕妇选择剖宫产术。合理的剖宫产指征也在不断增加，过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产所代替；臀位分娩基本上被剖宫产术所替代，过去认为早产尽量阴道分娩，现在为防止颅内出血，以剖宫产终止妊娠为妥，早产儿采用剖宫产，可使围生儿的死亡率从33%降低至24%，其中主要是减少了极低体重儿和足先露早产儿的死亡率［3］。胎儿窘迫诊断过度，胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的症候群。其主要临床表现有胎心音异常、羊水胎粪污染及胎动减少或消失。胎儿窘迫不及时分娩可导致新生儿吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内；正是因为胎儿窘迫的危害极大，故医生和患者及家属对胎儿窘迫的处理过于保守，胎心监护仪的普及应用使假阳性比例较高［4］，进一步增加了剖宫产率。B超诊断为“脐绕颈”“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带＞30cm，经阴道分娩仍是安全的，但家属和患者为减少风险，医生为减少医疗纠纷，尽量满足患者要求，又是剖宫产率增高的原因之一。引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。辅助生殖技术的应用，年轻女性妇科炎症日益增多而导致不孕症患者也增多，求助于“试管婴儿”，由此因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。巨大儿增多，随着生活水平的提高，孕妇对营养要求增高，大多数孕妇怀孕后能吃能睡，导致巨大儿明显增多，从而导致阴道分娩困难，剖宫产增多，瘢痕子宫增多，故增加了再次剖宫产率，形成了恶性循环。剖宫产技术的改进，剖宫产技术的进步，由古典到现代，腹部切口由纵切改为横型切口，及近年来开展的latzko侧入式等［5］技术的应用，术后并发症逐渐减少．剖宫产得到了产妇的普遍认可，年轻医师很容易掌握剖宫产技术，无疑增加了剖宫产率。医生处理难产经验不足，中青年产科医师产程中发现及处理难产的经验越来越少，久之就把剖宫产术当作处理一切困难情况的惟一“法宝”，这样一来，势必造成医师处理难产和阴道助产的能力越来越低。
剖宫产对母儿的影响
剖宫产对母亲近期并发症有出血、感染、损伤其他脏器；剖宫产对母亲远期并发症有盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠、再次妊娠并发症增多、子宫内膜异位症；而剖宫产对胎儿的不良影响因素主要有新生儿特发性呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、吸入性肺炎，同时补体系统和免疫系统也有影响，另外剖宫产对新生儿的共济失调和定向力亦有影响。
控制措施
大量研究表明［6］，剖宫产上升到一定水平后(40-50%)，围产儿病死率反而升高，其原因在于剖宫产增加了新生儿窒息和患病率，同时与剖宫产有关的孕产妇并发症也明显增加，因此，剖宫产给产妇和新生儿带来的不良后果应引起产科工作者的高度重视，应该采取措施，控制并降低剖宫产率，可从以下几方面人手。
加强围生期健康教育：开展健康教育，让孕产妇及家属了解妊娠、分娩的生理过程，知悉阴道分娩与剖宫产的利弊，消除产前紧张恐惧、顾虑担忧心理，以轻松愉快的心理状态迎接宝宝的降临。
加强孕妇管理：对所有的孕妇进行三级网络管理，对高危妊娠做到早预防、早发现、早治疗，防止妊娠并发症的发生和妊娠合并症的发展，并有经过充分论证制定的治疗方案。
加强医患沟通，改善医疗环境：既要用专业知识和技术取得他们的信任，又要给予人性化的关怀，让他们有充分的信心和毅力度过分娩期。同时加强行业自律，提高医务人员素质，改善医患关系，创造和谐安全的医疗环境和秩序。
严密观察产程，提高待产质量：结合多因素综合分析，正确判断胎儿宫内窘迫、相对头盆不称等因素，给无绝对剖宫产指征的孕妇充分试产的机会，在保障母婴健康的前提下，严格掌握剖宫产指征，科学选择分娩方式，而不是怕担风险、担责任实行预防性剖宫产，这是产科工作者应遵循的原则。
讨 论
综上所述，剖宫产率的增高是受到许多因素的影响，它一定程度上反映了医疗单位围产工作状况，产科质量和产科医生素质，在一定范围内的剖宫产率上升对围产儿是有益的，但当剖宫产率超过一定范围，对母儿都有弊无利，因此要控制剖宫产率的上升，采取综合干预措施，并切实转变产科服务模式，将现有的以医生为主体以产妇为对象的医疗过程变为以产妇为主体的自然分娩过程，广泛开展无痛分娩术，降低、消除产妇对分娩的恐惧，从而真正控制剖宫产率。
参考文献
1 张淑芬.关于剖宫产母儿的利弊与展望［J］.中国社区医生,2007,2(9):38.
2 黄维新,郑九生.剖宫产术后几种特殊并发症［J］.中国实用妇产科学杂志,2003,19(7):401.
3 黄荷风.高危妊娠［M］.北京:人民军医出版社,2003:520.
4 贺兴玲.三个时期剖宫产率和指征变化分析［J］.中外医疗,2008,27(35):27.
5 康淑玲.再次剖宫产两种术式的比较［J］.中国医学,2007,22(5):50.
6 张为远.剖宫产与母儿健康的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):746-748.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.401
随着围生医学的发展和麻醉技术水平的提高，术后镇痛的广泛实施，手术技巧和方式的改进，手术时间大大缩短，近年来剖宫产率呈日益增高趋势，远远高于世界卫生组织规定的15%。剖宫产是解决难产和某些高危妊娠、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，对降低母儿死亡率起到关键性作用。我国的剖宫产率20世纪80年代上升到15%～30%，1988年达22%［1］。部分大城市剖宫产率已达40%～60%，有的医院甚至高达70%以上，远远高于世界卫生组织规定的15%［2］。现就其原因及控制措施分述如下。
原 因
社会因素：社会因素也是剖宫产指征之一，阴道试产有不可预知的风险，医务工作者为了减少医疗纠纷，往往违心尊重患者的选择，故无医学指征剖宫产增多；还有产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识，缺乏阴道分娩的信心，故希望通过快捷简便的剖宫产来解除心理压力；社会错误的舆论导向，认为剖宫产不但母婴安全而且剖宫产儿聪明、产妇痛苦少、家属方便；部分初产妇担心阴道分娩使阴道松弛，影响日后性生活的和谐，又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育；产妇及家属对分娩时间的特殊要求，如有些家属算命，算时辰等。
医源因素：“社会因素”导致了产科医师掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围，使剖宫产术成了所有手术中理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。剖官产手术指征放宽，相对头盆不称、妊娠合并症、妊娠并发症、胎位异常、多胎妊娠、珍贵儿等，大部分可以试产成功，但孕妇及家属为防试产失败，医生为防医疗纠纷，往往放弃阴道试产的机会，直接选择剖宫产。晚婚和晚育增多，导致高龄产妇增多，孕妇中高龄比例不断增加，多数孕妇选择剖宫产术。合理的剖宫产指征也在不断增加，过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产所代替；臀位分娩基本上被剖宫产术所替代，过去认为早产尽量阴道分娩，现在为防止颅内出血，以剖宫产终止妊娠为妥，早产儿采用剖宫产，可使围生儿的死亡率从33%降低至24%，其中主要是减少了极低体重儿和足先露早产儿的死亡率［3］。胎儿窘迫诊断过度，胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的症候群。其主要临床表现有胎心音异常、羊水胎粪污染及胎动减少或消失。胎儿窘迫不及时分娩可导致新生儿吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内；正是因为胎儿窘迫的危害极大，故医生和患者及家属对胎儿窘迫的处理过于保守，胎心监护仪的普及应用使假阳性比例较高［4］，进一步增加了剖宫产率。B超诊断为“脐绕颈”“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带＞30cm，经阴道分娩仍是安全的，但家属和患者为减少风险，医生为减少医疗纠纷，尽量满足患者要求，又是剖宫产率增高的原因之一。引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。辅助生殖技术的应用，年轻女性妇科炎症日益增多而导致不孕症患者也增多，求助于“试管婴儿”，由此因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。巨大儿增多，随着生活水平的提高，孕妇对营养要求增高，大多数孕妇怀孕后能吃能睡，导致巨大儿明显增多，从而导致阴道分娩困难，剖宫产增多，瘢痕子宫增多，故增加了再次剖宫产率，形成了恶性循环。剖宫产技术的改进，剖宫产技术的进步，由古典到现代，腹部切口由纵切改为横型切口，及近年来开展的latzko侧入式等［5］技术的应用，术后并发症逐渐减少．剖宫产得到了产妇的普遍认可，年轻医师很容易掌握剖宫产技术，无疑增加了剖宫产率。医生处理难产经验不足，中青年产科医师产程中发现及处理难产的经验越来越少，久之就把剖宫产术当作处理一切困难情况的惟一“法宝”，这样一来，势必造成医师处理难产和阴道助产的能力越来越低。
剖宫产对母儿的影响
剖宫产对母亲近期并发症有出血、感染、损伤其他脏器；剖宫产对母亲远期并发症有盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠、再次妊娠并发症增多、子宫内膜异位症；而剖宫产对胎儿的不良影响因素主要有新生儿特发性呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、吸入性肺炎，同时补体系统和免疫系统也有影响，另外剖宫产对新生儿的共济失调和定向力亦有影响。
控制措施
大量研究表明［6］，剖宫产上升到一定水平后(40-50%)，围产儿病死率反而升高，其原因在于剖宫产增加了新生儿窒息和患病率，同时与剖宫产有关的孕产妇并发症也明显增加，因此，剖宫产给产妇和新生儿带来的不良后果应引起产科工作者的高度重视，应该采取措施，控制并降低剖宫产率，可从以下几方面人手。
加强围生期健康教育：开展健康教育，让孕产妇及家属了解妊娠、分娩的生理过程，知悉阴道分娩与剖宫产的利弊，消除产前紧张恐惧、顾虑担忧心理，以轻松愉快的心理状态迎接宝宝的降临。
加强孕妇管理：对所有的孕妇进行三级网络管理，对高危妊娠做到早预防、早发现、早治疗，防止妊娠并发症的发生和妊娠合并症的发展，并有经过充分论证制定的治疗方案。
加强医患沟通，改善医疗环境：既要用专业知识和技术取得他们的信任，又要给予人性化的关怀，让他们有充分的信心和毅力度过分娩期。同时加强行业自律，提高医务人员素质，改善医患关系，创造和谐安全的医疗环境和秩序。
严密观察产程，提高待产质量：结合多因素综合分析，正确判断胎儿宫内窘迫、相对头盆不称等因素，给无绝对剖宫产指征的孕妇充分试产的机会，在保障母婴健康的前提下，严格掌握剖宫产指征，科学选择分娩方式，而不是怕担风险、担责任实行预防性剖宫产，这是产科工作者应遵循的原则。
讨 论
综上所述，剖宫产率的增高是受到许多因素的影响，它一定程度上反映了医疗单位围产工作状况，产科质量和产科医生素质，在一定范围内的剖宫产率上升对围产儿是有益的，但当剖宫产率超过一定范围，对母儿都有弊无利，因此要控制剖宫产率的上升，采取综合干预措施，并切实转变产科服务模式，将现有的以医生为主体以产妇为对象的医疗过程变为以产妇为主体的自然分娩过程，广泛开展无痛分娩术，降低、消除产妇对分娩的恐惧，从而真正控制剖宫产率。
参考文献
1 张淑芬.关于剖宫产母儿的利弊与展望［J］.中国社区医生,2007,2(9):38.
2 黄维新,郑九生.剖宫产术后几种特殊并发症［J］.中国实用妇产科学杂志,2003,19(7):401.
3 黄荷风.高危妊娠［M］.北京:人民军医出版社,2003:520.
4 贺兴玲.三个时期剖宫产率和指征变化分析［J］.中外医疗,2008,27(35):27.
5 康淑玲.再次剖宫产两种术式的比较［J］.中国医学,2007,22(5):50.
6 张为远.剖宫产与母儿健康的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):746-748.