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【摘 要】 目的：探讨游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的远期疗效。方法：选取2011年1月～2014年9月我院收治的肝胆管结石并狭窄患者47例，所有患者均采取游离空肠通道式胆道造口成形术治疗，分析治疗效果。结果：残余结石和复发结石共8例（17.0%），经胆道造口取石术治疗，7例治愈，治愈率为87.5%（7/8）。11例患者出现不良反应，不良反应发生率为23.4%。结论：游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的远期疗效良好，能够有效提高患者的预后质量，可在临床上推广使用。
【关键词】 游离空肠通道式；胆道造口成形术；肝胆管结石并狭窄；远期疗效
肝胆管结石是指胆管系统内存在结石。调查结果显示，肝胆管结石患者合并狭窄的发生率为23.58%，且肝胆管狭窄的发生率与手术次数呈正相关[1]。就目前的医学水平而言，手术疗法是治疗肝胆管结石的首选疗法，但术后残石率高、复发率高及二次手术率高，仍是手术治疗肝胆管结石的难点问题。有研究指出，游离空肠通道式胆道造口成形术在治疗肝胆管结石并狭窄方面有良好疗效[2]。为了进一步探讨游离空肠通道式胆道造口成形术的远期疗效，本文对我院2011年1月～2014年9月收治的47例肝胆管结石并狭窄患者进行研究。现将具体研究内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年9月在我院接受治疗的肝胆管结石并狭窄患者47例作为研究对象，所有患者均经腹部CT扫描后确诊，且伴有不同程度的肝功能损伤和内胆管扩张。排除临床资料不完整的患者。入选患者中，男性26例，女性21例；年龄23～68岁，平均年龄（46.2±3.3）岁；肝内胆管狭窄患者30例，肝外胆管狭窄17例；29例患者进行肝叶不规则切除加结石消除并胆道造口成形术，另外18例患者则进行结石清除加胆道造口成形术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 所有患者均进行游离空肠通道式胆道造口成形术，手术步骤如下：①常规切开胆管后行取石术，于Treitz氏韧带15cm处切取带系膜上的游离空肠，切取长度为6～8cm[3]，并对肠腔进行常规消毒处理后将肠腔提至横结肠上。②切开肝胆管狭窄处并进行调整，将游离空肠顺时针旋转180°，使空肠远侧端与肝胆管相吻合，若吻合效果不佳应及时进行调整。③吻合无误后，使用可吸收手术线逐层缝合，并在肠腔外打结。④于游离空肠近侧端常规置管后缝合，关闭肠腔，并将导管固定于腹部切口皮下位置，形成一条自皮下至胆道的导管通道。⑤对离断后的空肠行端端吻合操作，使肠道正常通路恢复，同时将空肠游离部位的小肠系膜固定于横结肠系膜上。⑥固定完毕后逐层缝合手术切口，术后常规进行抗感染治疗。
1.2.2 复发后的取石方法 术前进行胆道造影，确定结石复发部位。局麻生效后在胆道造口体表部位行手术切口，将胆道造口的盲端切开2～3cm。根据胆道造影结果，使用取石钳取出胆管内结石。取石完毕后，使用生理盐水进行胆道冲洗，同时经胆道造口放置导管，并逐层缝合肠壁和皮肤。
1.3 观察指标[4] 所有患者均进行为期3年的随访，统计残余结石率、复发率及术后不良反应率。
1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS19.0对本组研究中的相关数据进行分析和处理，计数资料采取百分率（%）表示。
2 结 果
本组研究中共选取47例胆道结石并狭窄患者，所有患者经胆道造口成形术治疗后均进行3年随访。随访结果显示，残余结石和复发结石共8例（17.0%），其中有2例患者（4.3%）为术后常规造影检查时发现结石残余，另外6例患者（12.7%）均因结石复发后入院治疗。8例患者均经胆道造口取石术治疗，7例患者（87.5%）治愈，另有1例患者由于胆管末端狭窄，改行经腹切开取石和常规胆肠吻合术。随访过程中有11例患者出现不良反应，其中3例患者主诉有阵发性腹痛，4例患者发生腹泻，切口疝及腹胀各2例，不良反应发生率为23.4%。
3 讨 论
肝胆管结石的病因及病理较为复杂，在手术治疗水平不断提高的时代背景下，肝胆管术后残石率仍超过35.0%，患者多需要进行二次甚至多次手术治疗，对患者的生活质量造成严重影响。如何降低术后残石率，提高二次手术的治疗效果，始终是临床医师亟须解决的重点问题。
游离空肠通道式胆道造口术能够为术后结石复发或残余结石的二次治疗创造有利条件，相较于常规的经腹胆管切开取石而言，本术式在治疗肝胆管结石并狭窄方面的优势主要体现在以下几个方面。①手术多在局麻条件下进行，能够明显降低手术麻醉的风险，提高手术安全性。②取石时间无限制，若在术后早期发现残余结石，可及时经胆道造口取出，在最短时间内解除患者的生理和心理痛苦。③二次取石仅需切开皮肤和皮下空肠盲端，操作简便，且手术切口对患者的创伤小，手术的耐受性较高。④术后能够经胆道造口反复取石，直到结石完全取净，取石次数不受限。
空肠通道式胆道造口术能够在发挥良好治疗效果的同时，有效避免传统经腹切开胆管取石并胆肠吻合术的弊端。胆道造口术后，与胆道造口相连的通道能够在一定程度上对胆汁的流量进行调控，若患者在术后发生胆总管末端梗阻，不仅能提高胆汁的储存量，有效缓解胆道高压，还能够通过有效收缩增加胆道内压，为胆汁的正常流通提供有利条件。有学者指出，在这一条件下，有利于小体积残余结石的排出，还能在一定程度上预防结石的复发[5]。应用游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄，不仅对胆道结构无不利影响，还能够有效预防逆行胆道感染等并发症的发生，对患者预后质量的提高有重要意义。
蔡伟在对肝胆管结石并胆管狭窄手术疗效的研究中指出，胆道造口组的治疗有效率为89.57%，明显高于常规经腹组的71.06%；且胆道造口组的不良反应生率和结石复发率依次为16.7%和14.5%，均低于常规组的34.8%和29.6%[6]。本组研究提示，在应用游离空肠通道式胆道造口成形术治疗后，肝胆管结石并狭窄患者的结石复发率为17.0%，治愈率为87.5%，与蔡伟的研究结果均无较大差异；本组患者的不良反应发生率为23.4%，明显高于蔡伟的研究结果，推测其原因与入选患者的身体状况有关。
综上所述，临床上在治疗肝胆管结石并狭窄时，采取游离空肠通道式胆道造口成形术，能够提高结石的清除效果，有效去除病灶，很好地实现了反复取石，患者的远期疗效良好，值得在临床上大力推广。
参考文献
[1] 谷建斌，李振符，张国欣，等.皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石临床观察[J].河北医药，2009，18（12）：2404-2405.
[2] 周凤莲，曹建萍.游离空肠袢胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的手术配合[J].江西医学院学报，2003，16（4）：129.
[3] 许寅飞.两种胆道重建术治疗先天性胆总管囊肿的疗效比较[D].泰山医学院，2013.
[4] 刘玉冰.肝胆管结石并胆管狭窄手术治疗109例[J].陕西医学杂志，2012，21（7）：857-859.
[5] 吴思源，王晓荣，朱厢南，等.游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的体会[J].现代医学，2003，15（4）：247-248.
[6] 蔡伟.手术治疗肝胆管结石并胆管狭窄的临床研究[J].中国普通外科杂志，2014，16（2）：178-181.
【关键词】 游离空肠通道式；胆道造口成形术；肝胆管结石并狭窄；远期疗效
肝胆管结石是指胆管系统内存在结石。调查结果显示，肝胆管结石患者合并狭窄的发生率为23.58%，且肝胆管狭窄的发生率与手术次数呈正相关[1]。就目前的医学水平而言，手术疗法是治疗肝胆管结石的首选疗法，但术后残石率高、复发率高及二次手术率高，仍是手术治疗肝胆管结石的难点问题。有研究指出，游离空肠通道式胆道造口成形术在治疗肝胆管结石并狭窄方面有良好疗效[2]。为了进一步探讨游离空肠通道式胆道造口成形术的远期疗效，本文对我院2011年1月～2014年9月收治的47例肝胆管结石并狭窄患者进行研究。现将具体研究内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年9月在我院接受治疗的肝胆管结石并狭窄患者47例作为研究对象，所有患者均经腹部CT扫描后确诊，且伴有不同程度的肝功能损伤和内胆管扩张。排除临床资料不完整的患者。入选患者中，男性26例，女性21例；年龄23～68岁，平均年龄（46.2±3.3）岁；肝内胆管狭窄患者30例，肝外胆管狭窄17例；29例患者进行肝叶不规则切除加结石消除并胆道造口成形术，另外18例患者则进行结石清除加胆道造口成形术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 所有患者均进行游离空肠通道式胆道造口成形术，手术步骤如下：①常规切开胆管后行取石术，于Treitz氏韧带15cm处切取带系膜上的游离空肠，切取长度为6～8cm[3]，并对肠腔进行常规消毒处理后将肠腔提至横结肠上。②切开肝胆管狭窄处并进行调整，将游离空肠顺时针旋转180°，使空肠远侧端与肝胆管相吻合，若吻合效果不佳应及时进行调整。③吻合无误后，使用可吸收手术线逐层缝合，并在肠腔外打结。④于游离空肠近侧端常规置管后缝合，关闭肠腔，并将导管固定于腹部切口皮下位置，形成一条自皮下至胆道的导管通道。⑤对离断后的空肠行端端吻合操作，使肠道正常通路恢复，同时将空肠游离部位的小肠系膜固定于横结肠系膜上。⑥固定完毕后逐层缝合手术切口，术后常规进行抗感染治疗。
1.2.2 复发后的取石方法 术前进行胆道造影，确定结石复发部位。局麻生效后在胆道造口体表部位行手术切口，将胆道造口的盲端切开2～3cm。根据胆道造影结果，使用取石钳取出胆管内结石。取石完毕后，使用生理盐水进行胆道冲洗，同时经胆道造口放置导管，并逐层缝合肠壁和皮肤。
1.3 观察指标[4] 所有患者均进行为期3年的随访，统计残余结石率、复发率及术后不良反应率。
1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS19.0对本组研究中的相关数据进行分析和处理，计数资料采取百分率（%）表示。
2 结 果
本组研究中共选取47例胆道结石并狭窄患者，所有患者经胆道造口成形术治疗后均进行3年随访。随访结果显示，残余结石和复发结石共8例（17.0%），其中有2例患者（4.3%）为术后常规造影检查时发现结石残余，另外6例患者（12.7%）均因结石复发后入院治疗。8例患者均经胆道造口取石术治疗，7例患者（87.5%）治愈，另有1例患者由于胆管末端狭窄，改行经腹切开取石和常规胆肠吻合术。随访过程中有11例患者出现不良反应，其中3例患者主诉有阵发性腹痛，4例患者发生腹泻，切口疝及腹胀各2例，不良反应发生率为23.4%。
3 讨 论
肝胆管结石的病因及病理较为复杂，在手术治疗水平不断提高的时代背景下，肝胆管术后残石率仍超过35.0%，患者多需要进行二次甚至多次手术治疗，对患者的生活质量造成严重影响。如何降低术后残石率，提高二次手术的治疗效果，始终是临床医师亟须解决的重点问题。
游离空肠通道式胆道造口术能够为术后结石复发或残余结石的二次治疗创造有利条件，相较于常规的经腹胆管切开取石而言，本术式在治疗肝胆管结石并狭窄方面的优势主要体现在以下几个方面。①手术多在局麻条件下进行，能够明显降低手术麻醉的风险，提高手术安全性。②取石时间无限制，若在术后早期发现残余结石，可及时经胆道造口取出，在最短时间内解除患者的生理和心理痛苦。③二次取石仅需切开皮肤和皮下空肠盲端，操作简便，且手术切口对患者的创伤小，手术的耐受性较高。④术后能够经胆道造口反复取石，直到结石完全取净，取石次数不受限。
空肠通道式胆道造口术能够在发挥良好治疗效果的同时，有效避免传统经腹切开胆管取石并胆肠吻合术的弊端。胆道造口术后，与胆道造口相连的通道能够在一定程度上对胆汁的流量进行调控，若患者在术后发生胆总管末端梗阻，不仅能提高胆汁的储存量，有效缓解胆道高压，还能够通过有效收缩增加胆道内压，为胆汁的正常流通提供有利条件。有学者指出，在这一条件下，有利于小体积残余结石的排出，还能在一定程度上预防结石的复发[5]。应用游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄，不仅对胆道结构无不利影响，还能够有效预防逆行胆道感染等并发症的发生，对患者预后质量的提高有重要意义。
蔡伟在对肝胆管结石并胆管狭窄手术疗效的研究中指出，胆道造口组的治疗有效率为89.57%，明显高于常规经腹组的71.06%；且胆道造口组的不良反应生率和结石复发率依次为16.7%和14.5%，均低于常规组的34.8%和29.6%[6]。本组研究提示，在应用游离空肠通道式胆道造口成形术治疗后，肝胆管结石并狭窄患者的结石复发率为17.0%，治愈率为87.5%，与蔡伟的研究结果均无较大差异；本组患者的不良反应发生率为23.4%，明显高于蔡伟的研究结果，推测其原因与入选患者的身体状况有关。
综上所述，临床上在治疗肝胆管结石并狭窄时，采取游离空肠通道式胆道造口成形术，能够提高结石的清除效果，有效去除病灶，很好地实现了反复取石，患者的远期疗效良好，值得在临床上大力推广。
参考文献
[1] 谷建斌，李振符，张国欣，等.皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石临床观察[J].河北医药，2009，18（12）：2404-2405.
[2] 周凤莲，曹建萍.游离空肠袢胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的手术配合[J].江西医学院学报，2003，16（4）：129.
[3] 许寅飞.两种胆道重建术治疗先天性胆总管囊肿的疗效比较[D].泰山医学院，2013.
[4] 刘玉冰.肝胆管结石并胆管狭窄手术治疗109例[J].陕西医学杂志，2012，21（7）：857-859.
[5] 吴思源，王晓荣，朱厢南，等.游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄的体会[J].现代医学，2003，15（4）：247-248.
[6] 蔡伟.手术治疗肝胆管结石并胆管狭窄的临床研究[J].中国普通外科杂志，2014，16（2）：178-181.