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摘要：目的 ：总结PFNA手术中主钉导针和防旋刀片导针的置入技巧，避免反复置入导针，缩短手术时间。方法： 对86例股骨粗隆间骨折进行分析主钉导针及防旋刀片导针置入技巧，找出不能一次性准确置入主钉导针，及不能良好把握防旋刀片导针的前倾角和深度的原因。结果： 86例手术中，按此方法行主钉导针置入时，一次性置入成功70例，余16例未达到一次性成功，成功率81.3%。防旋刀片导针一次性穿刺成功76例，成功率88.3%。结论： 打入主钉导针时，找出准确的进针点，把握穿刺方向;防旋刀片导针置入时，掌握好前倾角与穿刺深度，计算针顶距（KAD），使得尖顶距（TAD）小于25mm为标准，是一次性穿出成功的前提。
关键词：PFNA 一次性成功率 导针 定位 前倾角 KAD
股骨近端防旋髓内钉（PFNA）属于髓内固定的一种，近年来在临床上应用较为广泛。笔者认为，PFNA手术的关键步骤在于主钉导针的置入，导针置入一旦成功，即告手术完成了大部。而看似简单的主钉导针置入过程，却易出现不能一次性穿刺成功，需要反复穿刺的问题。防旋刀片置入导针时，靠经验与目测前倾角，并不把稳，需要反复穿刺调整前倾角。为此，我院在PFNA手术中不断总结经验，笔者整理了我院于2008年8月—2012年12月开展PFNA治疗股骨粗隆间骨折86例，总结了主钉和防旋钉导针打入方法，大大提高了一次性打入成功率，现汇报如下。
1 .资料与方法
1.1临床资料 本组男62例，女24例，年龄59--87（平均71.2）岁。左髋48例，右髋38例。致伤原因：跌伤29例，车祸伤57例。均为单侧闭合新鲜骨折。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类：Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型29例，Ⅳ型7例，V型2例。其中合并糖尿病9例，高血压8例，冠心病5例。伤后3—10天手术。
1.2主钉导针置入方法：①显露：硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，将患肢内收内旋15°，以利主钉插入。C型臂X线机透视下观察骨折对位对线良好后，由股骨大粗隆顶端向近端作3--5cm 纵形切口，切开皮下、深筋膜，以股骨牵开器牵拉肌肉，显露股骨大粗隆尖。②定位：以电刀在穿刺点（正位为大粗隆尖，侧位为大粗隆尖前中1/3处）向其周围剥离，范围约1.0cm。以开口器在上述穿刺点开口，然后导入导针，以髌骨为参照点，沿着髓腔穿刺即可。
1.3防旋钉导针置入方法：①进针点的确定，关键在于主钉深度的确定：安装侧向瞄准器，角度一般为130°，术前根据患者X线片测量患者颈干角，如患者颈干角为130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中央位置;如患者颈干角<130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中下1/3的位置，进而进针点应较前稍偏下;如患者颈干角>130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中上1/3的位置，进而进针点亦随之稍偏上，这样才能确保导针在股骨头中心位置。②前倾角的把握：应用自制角度板确定前倾角：按照术前测得的前倾角角度选取合适的角度板， 将角度板的长直角边（AC ）置于任一标记线上， 使其尖端（A ）向外， 短直角边（ BC ）垂直于人体冠状面， 由助手把持，术者手持装有定位导针的电钻， 分别于进针点经皮穿刺， 平行于角度板的斜边（A B）向股骨头颈内钻入2～ 3枚导针， 这样钻入导针的角度恰好是前倾角的度数（γ）。⑴③深度的把握：在侧向瞄准器导引下向股骨颈钻入1枚定位克氏针，直至股骨头关节面下5--10mm，完成导针位置的确定以后，即针顶距（KAD）为5-10mm，见图1。接着，把导针向软骨皮下方向插入，得到长度数值，因为螺旋刀片通常的规定长度值是五毫米，因此进行手术的时候只能取近似值完成刀片的固定。以尖顶距（TAD）小于25mm为标准⑵，正侧位检查骨折复位及导针位置满意后，依次沿导针测深，钻孔。沿瞄准器向股骨颈内打入螺旋刀片，以钉帽锁定后拧入主钉远侧的锁定钉，分层缝合伤口。
图1
2 .结果
手术时间50～120 min，平均75 min，出血量50～200 ml; 86例中56例得到随访，随访时间4～12个月，根据 Harris 标准，优38例，良14例，中4例，优良率92.8%。随访病例均未出现髋内翻、刀片切出、骨不连等严重并发症，患肢功能良好。
3. 讨论
近年来，因PFNA手术创伤小，出血少，操作简单等特点，故在国内开展较为广泛。但是在实际操作中，常出现主钉置入时不能一次性成功，需要反复穿刺的情况。大家都知道穿刺点位于大转子尖偏内侧，但是看似简单的操作，却常出现不能按预计的部位导入穿刺针。笔者总结了原因如下：
3.1 主钉导针反复穿刺的原因分析：
克氏针穿刺时，针尖在骨面滑动导致的穿刺失败。大转子尖表面有软组织附着，克氏针抵住大转子尖时，术者都有充分的把握确定进针点无误，但是在电钻的作用下，克氏针有轻微的颤动，加之大转子尖表面软组织的无摩擦力，导致克氏针已偏离了原进针点。差之毫厘，谬以千里。当透视下观察导针位置时，常常发现进针点已发生了明显的偏差。规避方法及经验总结：笔者总结了规避上述情况的方法：即由股骨大粗隆顶端向近端作3--5cm 纵形切口，以股骨牵开器牵拉肌肉，显露股骨大粗隆尖，以电刀在拟穿刺点向其周围剥离软组织，范围约0.5cm，这样即消除了软组织使得克氏针“打滑”的问题，然后在大粗隆尖前1/3，应用开口器定位，导入导针，以髌骨为参照，沿骨髓腔打入导针至股骨髓腔内，经透视，克氏针无一例外位置良好。
3.2 防旋刀片导针反复穿刺的原因分析：
3.2.1进针点的偏差：早期的观点：防旋刀片的位置是正位片位于股骨颈纵轴中下1/3，侧位片居中。但均为大致方向性的描述，TAD理念的出现，有了量化的标准。大家都知道，防旋刀片导针的置入是置入主钉后，在安装侧向瞄准器指引下进行的。但是侧向瞄准器的颈干角是固定的，一般为130°，但是每个人的颈干角并不是完全一样的，而是界于110°—140°这个范围。常规应用的瞄准器是130°，如均按照“正位片位于股骨颈纵轴中下1/3，侧位片居中”这个标准去做，使得防旋钉不位于股骨头中心，这样导致的直接后果是出现切割效应。规避方法：术前根据患者X线片测量患者颈干角，如患者颈干角为130°，则在侧向瞄准器引导下的孔内中间进针;如患者颈干角<130°，则进针点应较前稍偏上，如患者颈干角>130°，则进针点应稍偏下，这样才能确保导针在股骨头中心位置。 3.2.2前倾角的把握：安装侧向瞄准器，只能解决正位片观察，导针准确置入股骨颈、股骨头。但侧位片上，对于前倾角的把握却需要术者的目测与经验来判断。于是就出现了置入导针后，C型臂透视下正位片显示位置良好，侧位片显示前倾角不满意的问题，发生偏前或偏后，如偏差较大，甚至穿出股骨颈，则需再次重新置入导针。规避方法：备一27 cm× 34 cmX 线胶片大小的绝缘板（印刷电路板）， 以其长边为长直角边（AC ）， 在其上画出一直角三角形（△ACB）， 令其中一锐角γ等于测得的前倾角， 将该三角形剪裁下即为前倾角角度板（见图2）。应用自制角度板确定前倾角：按照术前测得的前倾角角度选取合适的角度板， 将角度板的长直角边（AC ）置于任一标记线上， 使其尖端（A ）向外， 短直角边（ BC ）垂直于人体冠状面， 由助手把持，术者手持装有定位导针的电钻， 分别于进针点经皮穿刺， 平行于角度板的斜边（A B）向股骨头颈内钻入2～ 3枚导针， 这样钻入导针的角度恰好是前倾角的度数（γ）。⑴经透视，侧位片均无一例外前倾角良好。另外，目测前倾角失误的原因还有患者体重、患侧垫高的程度的影响，使用自制前倾角角度板可以有效地避开这些影响因素。
图2
3.2.2导针深度的把握：近些年来，越来越多的学者关注TAD的概念。TAD概念对于外科医生尤为重要，因为医生可以通过TAD值迅速评估髋部骨折内部固定手术的质量。了解TAD的概念能够更好的帮助医生准确的放置内置物并且肯能使患者有更好的治疗结果。术中准确的把握KAD（针顶距），对于术后TAD的测量有十分重要的作用。笔者认为，术中将针顶距（KAD）控制为5-10mm，把导针向软骨皮下方向插入，得到长度数值，因为螺旋刀片通常的规定长度值是五毫米，因此进行手术的时候只能取近似值完成刀片的固定。以尖顶距（TAD）小于25mm为标准⑵，而不再应用“强斜贴边”的理念，即螺钉应放在偏下的位置，有时也偏后一点。经术后效果良好，无发生术后螺旋刀片切割、穿出等不良并发症。
PFNA作为一种微创手术，术中应尽量减少损伤、减少出血，如反复穿刺使手术时间延长，同时加重局部骨质破坏，加重局部软组织损伤，故一次性置入技巧显得尤为重要。
参考文献：
⑴、闫剑平，孔亚军，刘海东，等. 角度板在股骨颈骨折微创手术中的应用[J].实用骨科杂志，2012，18（1）：68-70.
⑵、李旭，徐贤，吴韦，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：95-97.
关键词：PFNA 一次性成功率 导针 定位 前倾角 KAD
股骨近端防旋髓内钉（PFNA）属于髓内固定的一种，近年来在临床上应用较为广泛。笔者认为，PFNA手术的关键步骤在于主钉导针的置入，导针置入一旦成功，即告手术完成了大部。而看似简单的主钉导针置入过程，却易出现不能一次性穿刺成功，需要反复穿刺的问题。防旋刀片置入导针时，靠经验与目测前倾角，并不把稳，需要反复穿刺调整前倾角。为此，我院在PFNA手术中不断总结经验，笔者整理了我院于2008年8月—2012年12月开展PFNA治疗股骨粗隆间骨折86例，总结了主钉和防旋钉导针打入方法，大大提高了一次性打入成功率，现汇报如下。
1 .资料与方法
1.1临床资料 本组男62例，女24例，年龄59--87（平均71.2）岁。左髋48例，右髋38例。致伤原因：跌伤29例，车祸伤57例。均为单侧闭合新鲜骨折。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类：Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型29例，Ⅳ型7例，V型2例。其中合并糖尿病9例，高血压8例，冠心病5例。伤后3—10天手术。
1.2主钉导针置入方法：①显露：硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，将患肢内收内旋15°，以利主钉插入。C型臂X线机透视下观察骨折对位对线良好后，由股骨大粗隆顶端向近端作3--5cm 纵形切口，切开皮下、深筋膜，以股骨牵开器牵拉肌肉，显露股骨大粗隆尖。②定位：以电刀在穿刺点（正位为大粗隆尖，侧位为大粗隆尖前中1/3处）向其周围剥离，范围约1.0cm。以开口器在上述穿刺点开口，然后导入导针，以髌骨为参照点，沿着髓腔穿刺即可。
1.3防旋钉导针置入方法：①进针点的确定，关键在于主钉深度的确定：安装侧向瞄准器，角度一般为130°，术前根据患者X线片测量患者颈干角，如患者颈干角为130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中央位置;如患者颈干角<130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中下1/3的位置，进而进针点应较前稍偏下;如患者颈干角>130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中上1/3的位置，进而进针点亦随之稍偏上，这样才能确保导针在股骨头中心位置。②前倾角的把握：应用自制角度板确定前倾角：按照术前测得的前倾角角度选取合适的角度板， 将角度板的长直角边（AC ）置于任一标记线上， 使其尖端（A ）向外， 短直角边（ BC ）垂直于人体冠状面， 由助手把持，术者手持装有定位导针的电钻， 分别于进针点经皮穿刺， 平行于角度板的斜边（A B）向股骨头颈内钻入2～ 3枚导针， 这样钻入导针的角度恰好是前倾角的度数（γ）。⑴③深度的把握：在侧向瞄准器导引下向股骨颈钻入1枚定位克氏针，直至股骨头关节面下5--10mm，完成导针位置的确定以后，即针顶距（KAD）为5-10mm，见图1。接着，把导针向软骨皮下方向插入，得到长度数值，因为螺旋刀片通常的规定长度值是五毫米，因此进行手术的时候只能取近似值完成刀片的固定。以尖顶距（TAD）小于25mm为标准⑵，正侧位检查骨折复位及导针位置满意后，依次沿导针测深，钻孔。沿瞄准器向股骨颈内打入螺旋刀片，以钉帽锁定后拧入主钉远侧的锁定钉，分层缝合伤口。
图1
2 .结果
手术时间50～120 min，平均75 min，出血量50～200 ml; 86例中56例得到随访，随访时间4～12个月，根据 Harris 标准，优38例，良14例，中4例，优良率92.8%。随访病例均未出现髋内翻、刀片切出、骨不连等严重并发症，患肢功能良好。
3. 讨论
近年来，因PFNA手术创伤小，出血少，操作简单等特点，故在国内开展较为广泛。但是在实际操作中，常出现主钉置入时不能一次性成功，需要反复穿刺的情况。大家都知道穿刺点位于大转子尖偏内侧，但是看似简单的操作，却常出现不能按预计的部位导入穿刺针。笔者总结了原因如下：
3.1 主钉导针反复穿刺的原因分析：
克氏针穿刺时，针尖在骨面滑动导致的穿刺失败。大转子尖表面有软组织附着，克氏针抵住大转子尖时，术者都有充分的把握确定进针点无误，但是在电钻的作用下，克氏针有轻微的颤动，加之大转子尖表面软组织的无摩擦力，导致克氏针已偏离了原进针点。差之毫厘，谬以千里。当透视下观察导针位置时，常常发现进针点已发生了明显的偏差。规避方法及经验总结：笔者总结了规避上述情况的方法：即由股骨大粗隆顶端向近端作3--5cm 纵形切口，以股骨牵开器牵拉肌肉，显露股骨大粗隆尖，以电刀在拟穿刺点向其周围剥离软组织，范围约0.5cm，这样即消除了软组织使得克氏针“打滑”的问题，然后在大粗隆尖前1/3，应用开口器定位，导入导针，以髌骨为参照，沿骨髓腔打入导针至股骨髓腔内，经透视，克氏针无一例外位置良好。
3.2 防旋刀片导针反复穿刺的原因分析：
3.2.1进针点的偏差：早期的观点：防旋刀片的位置是正位片位于股骨颈纵轴中下1/3，侧位片居中。但均为大致方向性的描述，TAD理念的出现，有了量化的标准。大家都知道，防旋刀片导针的置入是置入主钉后，在安装侧向瞄准器指引下进行的。但是侧向瞄准器的颈干角是固定的，一般为130°，但是每个人的颈干角并不是完全一样的，而是界于110°—140°这个范围。常规应用的瞄准器是130°，如均按照“正位片位于股骨颈纵轴中下1/3，侧位片居中”这个标准去做，使得防旋钉不位于股骨头中心，这样导致的直接后果是出现切割效应。规避方法：术前根据患者X线片测量患者颈干角，如患者颈干角为130°，则在侧向瞄准器引导下的孔内中间进针;如患者颈干角<130°，则进针点应较前稍偏上，如患者颈干角>130°，则进针点应稍偏下，这样才能确保导针在股骨头中心位置。 3.2.2前倾角的把握：安装侧向瞄准器，只能解决正位片观察，导针准确置入股骨颈、股骨头。但侧位片上，对于前倾角的把握却需要术者的目测与经验来判断。于是就出现了置入导针后，C型臂透视下正位片显示位置良好，侧位片显示前倾角不满意的问题，发生偏前或偏后，如偏差较大，甚至穿出股骨颈，则需再次重新置入导针。规避方法：备一27 cm× 34 cmX 线胶片大小的绝缘板（印刷电路板）， 以其长边为长直角边（AC ）， 在其上画出一直角三角形（△ACB）， 令其中一锐角γ等于测得的前倾角， 将该三角形剪裁下即为前倾角角度板（见图2）。应用自制角度板确定前倾角：按照术前测得的前倾角角度选取合适的角度板， 将角度板的长直角边（AC ）置于任一标记线上， 使其尖端（A ）向外， 短直角边（ BC ）垂直于人体冠状面， 由助手把持，术者手持装有定位导针的电钻， 分别于进针点经皮穿刺， 平行于角度板的斜边（A B）向股骨头颈内钻入2～ 3枚导针， 这样钻入导针的角度恰好是前倾角的度数（γ）。⑴经透视，侧位片均无一例外前倾角良好。另外，目测前倾角失误的原因还有患者体重、患侧垫高的程度的影响，使用自制前倾角角度板可以有效地避开这些影响因素。
图2
3.2.2导针深度的把握：近些年来，越来越多的学者关注TAD的概念。TAD概念对于外科医生尤为重要，因为医生可以通过TAD值迅速评估髋部骨折内部固定手术的质量。了解TAD的概念能够更好的帮助医生准确的放置内置物并且肯能使患者有更好的治疗结果。术中准确的把握KAD（针顶距），对于术后TAD的测量有十分重要的作用。笔者认为，术中将针顶距（KAD）控制为5-10mm，把导针向软骨皮下方向插入，得到长度数值，因为螺旋刀片通常的规定长度值是五毫米，因此进行手术的时候只能取近似值完成刀片的固定。以尖顶距（TAD）小于25mm为标准⑵，而不再应用“强斜贴边”的理念，即螺钉应放在偏下的位置，有时也偏后一点。经术后效果良好，无发生术后螺旋刀片切割、穿出等不良并发症。
PFNA作为一种微创手术，术中应尽量减少损伤、减少出血，如反复穿刺使手术时间延长，同时加重局部骨质破坏，加重局部软组织损伤，故一次性置入技巧显得尤为重要。
参考文献：
⑴、闫剑平，孔亚军，刘海东，等. 角度板在股骨颈骨折微创手术中的应用[J].实用骨科杂志，2012，18（1）：68-70.
⑵、李旭，徐贤，吴韦，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：95-97.