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【摘要】 目的：探讨传统包皮环切术和新型环切法（又称包皮套环法、包皮环扎法）治疗包茎、包皮过长术式选择和临床疗效。方法：回顾性分析本院外科采用传统环切法（500例）和新型环切法（又称套环法、环扎法）（2500例）治疗包茎或包皮过长共计3000例患者的临床资料，比较两种术式手术时间、术中出血量、术后疼痛与不适时间、术者和患者对手术满意程度、术后并发症、愈合时间、包皮水肿、患者对术后外观满意度。结果：显示新型环切法（套环法）手术简单耗时短、极少出血无须止血。术后伤口出血极少25例（占1%），无线结、无须换药拆线、次日可洗澡、边沿整齐等方面优于传统环切法手术（P<0.05）。术后偶有包皮龟头粘连及嵌顿50例（占2%）。适应儿童。传统环切法手术繁琐费时、有出血需止血。术后伤口偶有血肿10例（占2%）、残留止血线结、需要来院换药拆线、边沿不整齐，不能洗澡。术后不发生包皮龟头粘连及嵌顿优于套环法，适应成年人。结论：两种术式各有优缺点，笔者认为对于包皮过长、包茎传统环切法较适应成年人。新型环切法（套环法）较适应儿童。术式选择还要根据手术者对不同术式的手术技巧、手术熟练程度和患者的要求等方面考虑。
【关键词】 包茎； 包皮过长； 术式选择
包茎或包皮过长是男性生殖和泌尿系统最常见的畸形，又是引起生殖和泌尿系统感染、感染性不育、阴茎癌和宫颈癌等疾病的常见原因，所以现代医学主张积极地尽早采取包皮环切术，以减少上述疾病的发生。本文回顾性分析本院外科采用传统包皮环切术和新型环切法（套环法）治疗包茎或包皮过长3000例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年3月-2013年12月3000例患者，其中诊断为包茎伴包皮过长2400例，包皮过长600例。门诊治疗2920例，住院治疗80例。年龄10个月～51岁。根据患者或家属的要求，分别采用传统环切法（500例）和新型环切法（又称套环法、环扎法）（2500例）进行治疗。
1.2 术前准备 术前常规检查血常规、凝血4项、无明显手术禁忌证。住院全麻患儿禁食水。
1.3 麻醉及体位 住院患者采用氯胺酮麻醉行手术治疗，门诊患者采用阴茎根部皮下阻滞麻醉下行手术治疗，本组病例全部取仰卧位。
1.4 消毒方法 常规安尔碘消毒液术野消毒，包括阴茎头、包皮内板；包茎伴有轻度炎性粘连、狭窄、包皮垢患者以蚊式钳轻轻缓慢扩张分离至冠状沟，清除包皮垢，上翻包皮再次以安尔碘消毒液消毒阴茎头、冠状沟及包皮内板；包茎伴有重度炎性粘连、狭窄不易扩张分离患者于包皮背侧轻轻分离后剪开狭窄处，再行分离并消毒阴茎头、冠状沟及包皮内板。
1.5 手术方法
1.5.1 传统环切法 使用器件6把止血钳，1把手术剪，可吸收性外科缝线（微乔缝线）1根，凡士林纱布1块，麻醉起效后，距冠状沟15～25 mm，距系带处约10～15 mm，剪除过长的包皮，在包皮内板与外皮间查找出血点并结扎止血，包皮边缘间断缝合12～16针，凡士林纱布包扎切口，结束手术。
1.5.2 新型环切法 又称套环法、环扎法，使用器件为广州耀远实业有限公司生产的塑料包皮除去环（简称包皮环），分儿童型和成人型，包括结扎环、弹力结扎线和丝线结扎线，根据阴茎的大小选择合适的包皮环，4把止血钳，1把手术剪，规格有直径13、15、17、20、22、24、26 mm等型号。麻醉起效后，用血管钳扩张包皮口，有粘连的分离粘连，清除包皮垢，包皮能完全翻至冠状沟并消毒，包皮复位后，用3把血管钳提起包皮口，把选择好的包皮环置于包皮内板与阴茎龟头之间，使包皮环套通过包茎狭窄环，距冠状沟8～25 mm，距系带处约8～15 mm，然后用10丝线在包皮表面包皮环套槽加压结扎2～3圈，结扎时防止结扎线束间嵌夹皮肤，剪除过长的包皮，尿道口外露，在包皮伤口和龟头与包皮内板间涂擦消炎软膏，结束手术。
1.6 术后注意事项 术后交代患者或家属每次小便后用安尔碘消毒液消毒包皮边缘，告知并发给术后的注意事项，常规抗炎3～5 d。
1.7 观察指标 手术时间、术中出血量、术后愈合时间、有无水肿、患者对手术的满意度。
1.8 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
3000例患者均顺利完成手术，新型环切法（套环法）手术时间（5.0±3.5） min。术中极少出血（0.10±0.02）mL无须止血明显少于传统包皮环切组（P<0.05）。术后3 d内因包皮环结扎线脱落和外伤引起伤口出血25例，改为传统环切法。无线结、无需换药拆线，次日可洗澡。术后2470例患者包皮环7～21 d自行脱落，超过21 d未脱落的30例患者给予拆除包皮环及丝线，边沿整齐，患者及家属满意。术后无血肿发生，20例患者脱环后伤口内外板分离，给予抗感染或安尔碘局部消毒后愈合。术后有包皮龟头粘连及嵌顿50例（占2%），术后水肿250例（10%），适应于儿童。传统环切法手术时间（35.0±4.2） min。术中有出血（10.0±4.8）mL，需结扎或缝扎止血。术中有疼痛，需止痛药物。术后伤口偶有血肿10例、残留止血线结、需要来院换药拆线、边沿不整齐，不能洗澡。术后水肿100例（20%），术后不发生包皮龟头粘连及嵌顿，适应于成年人。
表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）
套环法（n=2500） 5.0±3.5* 0.10±0.02*
传统法（n=500） 35.0±4.2 10.0±4.80
*与传统法相比P<0.05
表2 两组患者手术后水肿、术后满意比较 组别 术后水肿（例） 术后满意 例（%）
套环法（n=2500） 250 2250（90）
传统法（n=500） 100 400 （80）
3 讨论
由于包茎、包皮过长影响阴茎与龟头的正常发育，特别是小孩阴茎龟头的发育，看似小阴茎[1-2]。是多种细菌滋生、隐藏的场所，引起反复感染发炎、引起尿道炎、尖锐湿疣、尿道口囊肿并导致包皮与龟头粘连，严重者可导致泌尿系感染，肾功能衰竭[3-4]。又由于在发炎之后，黏膜上皮细胞脱落，形成包皮垢，包皮结石的主要原因[5]。又可以在性生活时发生包皮撕裂和系带断裂的主要原因[6]。包茎、包皮过长是引起男性生殖器官感染性不育和婚后女性生殖器感染，输卵管炎性闭塞性不孕的主要原因[7]。由于包皮垢的长期刺激是阴茎癌和宫颈癌发生的主要原因，据资料记载，凡阴茎癌98%有包茎或包皮过长的病史，婚后诱发配偶宫颈癌的发生。在性生活中，有时过窄的包皮口可强行通过冠状沟，引起嵌顿，必须尽早处理。包茎、包皮过长有时可导致龟头过于敏感引起早泄、遗精、性欲减退等症状[8-13]。故笔者主张包茎、包皮过长的患者要尽早行包皮环切术，以防止或减少上述疾病的发生和发展。
但以下情况不宜手术（禁忌证）如急性尿路感染、包皮炎、尿道下裂、隐匿性阴茎（阴阜肥厚）、血友病、精神病、白血病、出血性疾病、糖尿病、严重瘢痕体质患者。
包皮的解剖特点是表层皮肤具有较大的伸缩性。皮下浅筋膜由疏松结缔组织构成，向四周移形于阴囊肉膜、会阴浅筋膜等，内有阴茎背浅筋膜和淋巴管。阴茎背静脉收集包皮及皮下小静脉的静脉血，经阴部外浅静脉汇入大隐静脉。阴茎皮肤和浅筋膜的淋巴通过皮下浅筋膜淋巴管注入两侧腹股沟浅淋巴结。当包皮过长或包茎合并感染时，部分患者可表现腹股沟浅淋巴结肿大。婴幼儿与成年相比皮肤簿嫩、配合手术能力较差，故患儿大多宜采用套环法，成年人宜采用传统法包皮环切术。
包皮环套术是近几年临床常用的治疗包茎、包皮过长的术式。对比而言传统环切法手术繁琐费时（35.0±4.2）min，有出血需止血[14-16]。术后伤口偶有血肿10例（占2%）、残留止血线结、需要来院换药拆线、边沿不整齐，不能洗澡。传统环切法手术优点术后不发生包皮龟头粘连及嵌顿，适应于成年人。新型环切法（套环法）手术时间（5.0±3.5）min，术中极少出血无需止血。术后因包皮环结扎线脱落伤口出血25例（占1%），改为传统环切法。无线结、无需换药拆线。次日可洗澡。术后2470例患者包皮环7～21 d自行脱落，超过21 d未脱落的30例患者给予拆除包皮环及丝线，边沿整齐。术后无血肿发生，20例患者脱环后伤口内外板分离，给予抗感染或安尔碘局部消毒后愈合。术后有包皮龟头粘连及嵌顿50例（占2%），故应提示患者术后应经常翻洗包皮防止粘连。适应儿童。上述两种术式价格明显低于应用包皮环切缝合器行包皮环切术。
综上所述，新型环切法（套环法）手术时间短，术中极少出血无需止血，无线结、无须换药拆线，边沿整齐、漂亮，是一种适用于门诊的、简捷实用的好方法，易被患者接受，值得推广和应用。
参考文献
[1]李华斌.男性生殖器官感染性不育300例临床分析[J].中国医药科学，2011，9（18）：174.
[2]霍琰，于凤华，闫萍.不孕不育症[M].第1版.北京：军事医学科学出版社，2007：400-410.
[3]李华斌.包皮过长与妇科疾病[C].广东省医学会第二次性医学学术研讨会，2012：184-185.
[4]吴在德.外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2009：639，727-731.
[5]巩春武.用改良法行阴茎包皮环切术118例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：107-108.
[6]王怀湘，李建明，贺明州.局部静脉麻醉下包皮环切术的临床应用[J].中国医学创新，2012，9（6）：97-98.
[7]熊政瑜，熊政瑜，王兴尧.改良阴茎松解术治疗隐匿阴茎的探讨[J].中国医学创新，2012，9（29）：126-127.
[8]吴亮.皮肤软组织扩张、皮瓣转移术在阴茎整形中的应用[J].中国医学创新，2012，9（6）：101-102.
[9]雷雨，万俊，潘连军，等.南京城区女性宫颈人乳头瘤病毒感染状况及其与配偶包皮过长或包茎相关性的调查研究[J].中华男科学杂志，2012，18（10）：876-880.
[10]吕年青，李石华，黄宇烽.男性包皮状态对妇女性伴侣宫颈HPV感染的影响[J].中华男科学杂志，2012，18（10）：872-875.
[11] Larke N L， Thomas S L， Dos Santos Silva I， et al. Male circumcision and penile cancer： A systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Causes Control，2011，22（8）：1097-1110.
[12] Roure E， Iftner T， Vidart J A， et al. Predictors of human papillomavirus infection in women undergoing routine cervical cancer screening in Spain： The CLEOPATRE study[J]. BMC Infeet Dis，2012，12（1）：145.
[13] Tobian A A， Kigozi G， Redd A D， et al. Male circumcision and herpes simplex virus type 2 infection in female partners： A randomized trial in Rakai， Uganda[J]. J Infeet Dis，2012，205（3）：486-490.
[14]梁辉.不同包皮环切的对比分析（附1187例报告）[J].中华男科学杂志，2012，18（2）：176-178.
[15]李石华，吕年青，Puneet Masson，等.军队男性包皮环切的历史回顾与展望[J].中华男科学杂志，2010，16（6）：483-489.
[16]徐建春，刘德凯，奔昆龙.婴幼儿包茎及包皮过长治疗进展[J].中华男科学杂志，2010，16（7）：579-583.
（收稿日期：2014-09-23） （本文编辑：王宇）
【关键词】 包茎； 包皮过长； 术式选择
包茎或包皮过长是男性生殖和泌尿系统最常见的畸形，又是引起生殖和泌尿系统感染、感染性不育、阴茎癌和宫颈癌等疾病的常见原因，所以现代医学主张积极地尽早采取包皮环切术，以减少上述疾病的发生。本文回顾性分析本院外科采用传统包皮环切术和新型环切法（套环法）治疗包茎或包皮过长3000例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年3月-2013年12月3000例患者，其中诊断为包茎伴包皮过长2400例，包皮过长600例。门诊治疗2920例，住院治疗80例。年龄10个月～51岁。根据患者或家属的要求，分别采用传统环切法（500例）和新型环切法（又称套环法、环扎法）（2500例）进行治疗。
1.2 术前准备 术前常规检查血常规、凝血4项、无明显手术禁忌证。住院全麻患儿禁食水。
1.3 麻醉及体位 住院患者采用氯胺酮麻醉行手术治疗，门诊患者采用阴茎根部皮下阻滞麻醉下行手术治疗，本组病例全部取仰卧位。
1.4 消毒方法 常规安尔碘消毒液术野消毒，包括阴茎头、包皮内板；包茎伴有轻度炎性粘连、狭窄、包皮垢患者以蚊式钳轻轻缓慢扩张分离至冠状沟，清除包皮垢，上翻包皮再次以安尔碘消毒液消毒阴茎头、冠状沟及包皮内板；包茎伴有重度炎性粘连、狭窄不易扩张分离患者于包皮背侧轻轻分离后剪开狭窄处，再行分离并消毒阴茎头、冠状沟及包皮内板。
1.5 手术方法
1.5.1 传统环切法 使用器件6把止血钳，1把手术剪，可吸收性外科缝线（微乔缝线）1根，凡士林纱布1块，麻醉起效后，距冠状沟15～25 mm，距系带处约10～15 mm，剪除过长的包皮，在包皮内板与外皮间查找出血点并结扎止血，包皮边缘间断缝合12～16针，凡士林纱布包扎切口，结束手术。
1.5.2 新型环切法 又称套环法、环扎法，使用器件为广州耀远实业有限公司生产的塑料包皮除去环（简称包皮环），分儿童型和成人型，包括结扎环、弹力结扎线和丝线结扎线，根据阴茎的大小选择合适的包皮环，4把止血钳，1把手术剪，规格有直径13、15、17、20、22、24、26 mm等型号。麻醉起效后，用血管钳扩张包皮口，有粘连的分离粘连，清除包皮垢，包皮能完全翻至冠状沟并消毒，包皮复位后，用3把血管钳提起包皮口，把选择好的包皮环置于包皮内板与阴茎龟头之间，使包皮环套通过包茎狭窄环，距冠状沟8～25 mm，距系带处约8～15 mm，然后用10丝线在包皮表面包皮环套槽加压结扎2～3圈，结扎时防止结扎线束间嵌夹皮肤，剪除过长的包皮，尿道口外露，在包皮伤口和龟头与包皮内板间涂擦消炎软膏，结束手术。
1.6 术后注意事项 术后交代患者或家属每次小便后用安尔碘消毒液消毒包皮边缘，告知并发给术后的注意事项，常规抗炎3～5 d。
1.7 观察指标 手术时间、术中出血量、术后愈合时间、有无水肿、患者对手术的满意度。
1.8 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
3000例患者均顺利完成手术，新型环切法（套环法）手术时间（5.0±3.5） min。术中极少出血（0.10±0.02）mL无须止血明显少于传统包皮环切组（P<0.05）。术后3 d内因包皮环结扎线脱落和外伤引起伤口出血25例，改为传统环切法。无线结、无需换药拆线，次日可洗澡。术后2470例患者包皮环7～21 d自行脱落，超过21 d未脱落的30例患者给予拆除包皮环及丝线，边沿整齐，患者及家属满意。术后无血肿发生，20例患者脱环后伤口内外板分离，给予抗感染或安尔碘局部消毒后愈合。术后有包皮龟头粘连及嵌顿50例（占2%），术后水肿250例（10%），适应于儿童。传统环切法手术时间（35.0±4.2） min。术中有出血（10.0±4.8）mL，需结扎或缝扎止血。术中有疼痛，需止痛药物。术后伤口偶有血肿10例、残留止血线结、需要来院换药拆线、边沿不整齐，不能洗澡。术后水肿100例（20%），术后不发生包皮龟头粘连及嵌顿，适应于成年人。
表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）
套环法（n=2500） 5.0±3.5* 0.10±0.02*
传统法（n=500） 35.0±4.2 10.0±4.80
*与传统法相比P<0.05
表2 两组患者手术后水肿、术后满意比较 组别 术后水肿（例） 术后满意 例（%）
套环法（n=2500） 250 2250（90）
传统法（n=500） 100 400 （80）
3 讨论
由于包茎、包皮过长影响阴茎与龟头的正常发育，特别是小孩阴茎龟头的发育，看似小阴茎[1-2]。是多种细菌滋生、隐藏的场所，引起反复感染发炎、引起尿道炎、尖锐湿疣、尿道口囊肿并导致包皮与龟头粘连，严重者可导致泌尿系感染，肾功能衰竭[3-4]。又由于在发炎之后，黏膜上皮细胞脱落，形成包皮垢，包皮结石的主要原因[5]。又可以在性生活时发生包皮撕裂和系带断裂的主要原因[6]。包茎、包皮过长是引起男性生殖器官感染性不育和婚后女性生殖器感染，输卵管炎性闭塞性不孕的主要原因[7]。由于包皮垢的长期刺激是阴茎癌和宫颈癌发生的主要原因，据资料记载，凡阴茎癌98%有包茎或包皮过长的病史，婚后诱发配偶宫颈癌的发生。在性生活中，有时过窄的包皮口可强行通过冠状沟，引起嵌顿，必须尽早处理。包茎、包皮过长有时可导致龟头过于敏感引起早泄、遗精、性欲减退等症状[8-13]。故笔者主张包茎、包皮过长的患者要尽早行包皮环切术，以防止或减少上述疾病的发生和发展。
但以下情况不宜手术（禁忌证）如急性尿路感染、包皮炎、尿道下裂、隐匿性阴茎（阴阜肥厚）、血友病、精神病、白血病、出血性疾病、糖尿病、严重瘢痕体质患者。
包皮的解剖特点是表层皮肤具有较大的伸缩性。皮下浅筋膜由疏松结缔组织构成，向四周移形于阴囊肉膜、会阴浅筋膜等，内有阴茎背浅筋膜和淋巴管。阴茎背静脉收集包皮及皮下小静脉的静脉血，经阴部外浅静脉汇入大隐静脉。阴茎皮肤和浅筋膜的淋巴通过皮下浅筋膜淋巴管注入两侧腹股沟浅淋巴结。当包皮过长或包茎合并感染时，部分患者可表现腹股沟浅淋巴结肿大。婴幼儿与成年相比皮肤簿嫩、配合手术能力较差，故患儿大多宜采用套环法，成年人宜采用传统法包皮环切术。
包皮环套术是近几年临床常用的治疗包茎、包皮过长的术式。对比而言传统环切法手术繁琐费时（35.0±4.2）min，有出血需止血[14-16]。术后伤口偶有血肿10例（占2%）、残留止血线结、需要来院换药拆线、边沿不整齐，不能洗澡。传统环切法手术优点术后不发生包皮龟头粘连及嵌顿，适应于成年人。新型环切法（套环法）手术时间（5.0±3.5）min，术中极少出血无需止血。术后因包皮环结扎线脱落伤口出血25例（占1%），改为传统环切法。无线结、无需换药拆线。次日可洗澡。术后2470例患者包皮环7～21 d自行脱落，超过21 d未脱落的30例患者给予拆除包皮环及丝线，边沿整齐。术后无血肿发生，20例患者脱环后伤口内外板分离，给予抗感染或安尔碘局部消毒后愈合。术后有包皮龟头粘连及嵌顿50例（占2%），故应提示患者术后应经常翻洗包皮防止粘连。适应儿童。上述两种术式价格明显低于应用包皮环切缝合器行包皮环切术。
综上所述，新型环切法（套环法）手术时间短，术中极少出血无需止血，无线结、无须换药拆线，边沿整齐、漂亮，是一种适用于门诊的、简捷实用的好方法，易被患者接受，值得推广和应用。
参考文献
[1]李华斌.男性生殖器官感染性不育300例临床分析[J].中国医药科学，2011，9（18）：174.
[2]霍琰，于凤华，闫萍.不孕不育症[M].第1版.北京：军事医学科学出版社，2007：400-410.
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[5]巩春武.用改良法行阴茎包皮环切术118例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：107-108.
[6]王怀湘，李建明，贺明州.局部静脉麻醉下包皮环切术的临床应用[J].中国医学创新，2012，9（6）：97-98.
[7]熊政瑜，熊政瑜，王兴尧.改良阴茎松解术治疗隐匿阴茎的探讨[J].中国医学创新，2012，9（29）：126-127.
[8]吴亮.皮肤软组织扩张、皮瓣转移术在阴茎整形中的应用[J].中国医学创新，2012，9（6）：101-102.
[9]雷雨，万俊，潘连军，等.南京城区女性宫颈人乳头瘤病毒感染状况及其与配偶包皮过长或包茎相关性的调查研究[J].中华男科学杂志，2012，18（10）：876-880.
[10]吕年青，李石华，黄宇烽.男性包皮状态对妇女性伴侣宫颈HPV感染的影响[J].中华男科学杂志，2012，18（10）：872-875.
[11] Larke N L， Thomas S L， Dos Santos Silva I， et al. Male circumcision and penile cancer： A systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Causes Control，2011，22（8）：1097-1110.
[12] Roure E， Iftner T， Vidart J A， et al. Predictors of human papillomavirus infection in women undergoing routine cervical cancer screening in Spain： The CLEOPATRE study[J]. BMC Infeet Dis，2012，12（1）：145.
[13] Tobian A A， Kigozi G， Redd A D， et al. Male circumcision and herpes simplex virus type 2 infection in female partners： A randomized trial in Rakai， Uganda[J]. J Infeet Dis，2012，205（3）：486-490.
[14]梁辉.不同包皮环切的对比分析（附1187例报告）[J].中华男科学杂志，2012，18（2）：176-178.
[15]李石华，吕年青，Puneet Masson，等.军队男性包皮环切的历史回顾与展望[J].中华男科学杂志，2010，16（6）：483-489.
[16]徐建春，刘德凯，奔昆龙.婴幼儿包茎及包皮过长治疗进展[J].中华男科学杂志，2010，16（7）：579-583.
（收稿日期：2014-09-23） （本文编辑：王宇）