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恶性综合征是病人在应用精神药物时引起一种少见的严重不良反应｡多有不同程度的意识障碍､高热､大汗､强直,心率和呼吸加快,血压不稳,吞咽困难,大､小便失禁,水电紊乱等临床表现｡多发生于接受神经阻滞剂治疗的住院精神病患者中,具有起病急､病情凶险的特点,病死率在10%~20%之间｡而在无精神病房的综合医院不易诊断,因此对本综合征的认识,做到诊断早期治疗至关重要｡
本文报道误诊达20余天1例,并结合近期文献资料进行回顾性总结｡
资料与方法
患者,男,33岁,主因精神障碍20余天于2006年6月2日入院｡患者于2006年5月10日出现失眠,自言自语､行为紊乱､双手抖动,头晕､出汗､二便不能处理不能进食,需别人喂饭,入住精神病专科医院,诊断为酒精性精神障碍,给予口服氟哌啶醇(早2mg､晚4mg)｡病情无好转,出现兴奋狂躁､伤人､自伤,四肢震颤,拒绝进食致血钾低于3.5mmo1/L转入我院｡入院查体:体温36 .20℃血压120/80mmHg,表情淡漠,目光呆滞,自言自语,问之不答,查体不合作,心肺未见异常,神清,言语含糊,四肢肌张力高,肌力检查不合作,双侧肱二､三头肌腱､膝腱反射均活跃,双侧巴氏征(±)｡辅助检查:K+3.3mmo1/L,CL-108mmo1/1,Na+141mmo1/L｡
入院诊断:精神分裂症,电解质紊乱｡继续用抗精神病药物(氟哌啶醇､安定),并给予补液纠正电解质紊乱,营养神经,对症支持治疗｡病情未见好转,合并肺部感染,吞咽困难､高热,体温达39~40.50℃,腹胀､稀水样便｡于住院20天后出现昏迷,体温持续高热,呼吸困难,痰多,不易咳出,行气管切开呼吸机辅助呼吸,给予抗感染､抗痨治疗,经多次全院会诊,于住院28天时诊断为恶性综合征｡停用抗精神病药物,继续抗炎､补液,营养支持治疗｡病情逐渐稳定.住院2个月,气管拔管,患者基本痊愈出院｡
讨 论
恶性综合征自1960年由Delay首先报道｡命名有“抗精神病药恶性症状群”､“药源性恶性综合征(D-S)”,“恶性症状群(NMS)”､“神经阻断剂所致恶性症状群”等多种形式,多由精神科医师报道｡所有疑为恶性综合征的病例通常都有应用神经阻断剂治疗的病史,几乎所有这类药都会引起恶性综合征｡
患者的诊断最常见为精神分裂症,或情感性疾患,但其他疾病使用了神经阻断剂者也发生,包括痴呆,谵妄,其他精神病及精神发育迟滞｡患锥体外系病变如帕金森氏病,Wilson氏病,亨廷顿舞蹈症的病人,和曾接受过神经阻滞剂､多巴胺耗竭剂或多巴胺激动剂突然撤药的人,也有过报告｡
病人易于罹患恶性综合征的危险因素有脱水,体质和营养状况差,快速增加药量,接受大剂量神经阻滞剂特别是肌注,用长效制剂,长久使用以来,用高效价神经阻断剂,同时加用锂等药物,撤用抗帕金森氏病药物,酒精中毒,脑器质性综合征､缺铁以及紧张症状,药物剂量与本症无关｡本例病人长期大量饮水,体质和营养差,脱水均与发生该症有关联｡
本症病理机制不明,有DA受体阻断假说､DA与5-HT失衡假说,和GABA缺乏假说,骨骼肌损害假说｡但是都没有超出假说阶段,没有真正阐明病理｡多数报道重视与DA受体的关系,这是因为抗精神病药物的药理作用,主要是对DA受体的阻断作用,关于本综合征病例的报告几乎都是由于使用抗精神病药物引起的缘故｡本例也是由于使用氟哌啶醇引起的｡因此DA受体阻断参与本证候群的病理可能性大｡由于硝苯芙海因对本综合征有治疗作用该药有中枢抗5-HT作用,提出DA/5-HT失衡学说｡苯二氮[XCCZ.TIF]类药物安定和氟硝安定对本症亦有一定疗效,此类药物系中枢GABA激动剂和肌松剂｡故有人提出GABA缺乏假说,骨骼肌损害假说的提出出于患者肌强直和部分病例血清肌酸磷酸激酶(CPK)增高,但肌松剂治疗有效｡恶性综合征的临床表现有肌强直､发热､心动过速､出汗､意识改变,吞咽困难,大､小便失禁,血压不稳､血细胞增多,CPK增高,高钠血症血清铁降低等｡
本综合征诊断主要依赖用药史和临床表现｡须与恶性高热､致死性紧张症､中暑､中枢神经系统感染､药物过敏､中毒性脑病,全身感染伴严重锥体外系症状等鉴别｡对于综合医院非精神病科医师要注重对本综合征知识的掌握,以利早期诊断｡
恶性综合征的治疗,首先是立即停用神经阻滞剂,其次是支持疗法和药物治疗｡支持疗法包括降温､补液､降压､给氧,有些病人需要插管和呼吸机支持,另外,肝素､透析､理疗､防褥疮等手段按适应证使用｡药物治疗目前推荐较多的是溴隐亭,和硝苯芙海因,前者为多巴胺受体激动剂,后者为肌肉松弛剂,其他药物尚有安定类,巴比妥类,异搏定,箭毒等.对本综合征的预防关键在于普及对综合征的认识,合理使用抗精神病药物,尽可能避免联合用药.用药期间严密观察患者的躯体和精神症状,遇有可疑情况要考虑到本综合征发生的可能｡
参考文献
1 高明秀,王世彤,刘晖.药源性恶性综合征临床分析.临床精神医学杂志,2002,12(6):327
2 金卫东,主编.精神分裂症:模型､药理､治疗.第1版.北京:人民军医出版社,2002,288~296
3 柳贵明,刘克礼.抗精神病药恶性症状群研究进展.国外医学,精神病学分册,1998:26(2):108~111
4 俞柏润.交感神经功能亢进与恶性症状群,国外医学精神病学分册,2001,28(1):62~65
本文报道误诊达20余天1例,并结合近期文献资料进行回顾性总结｡
资料与方法
患者,男,33岁,主因精神障碍20余天于2006年6月2日入院｡患者于2006年5月10日出现失眠,自言自语､行为紊乱､双手抖动,头晕､出汗､二便不能处理不能进食,需别人喂饭,入住精神病专科医院,诊断为酒精性精神障碍,给予口服氟哌啶醇(早2mg､晚4mg)｡病情无好转,出现兴奋狂躁､伤人､自伤,四肢震颤,拒绝进食致血钾低于3.5mmo1/L转入我院｡入院查体:体温36 .20℃血压120/80mmHg,表情淡漠,目光呆滞,自言自语,问之不答,查体不合作,心肺未见异常,神清,言语含糊,四肢肌张力高,肌力检查不合作,双侧肱二､三头肌腱､膝腱反射均活跃,双侧巴氏征(±)｡辅助检查:K+3.3mmo1/L,CL-108mmo1/1,Na+141mmo1/L｡
入院诊断:精神分裂症,电解质紊乱｡继续用抗精神病药物(氟哌啶醇､安定),并给予补液纠正电解质紊乱,营养神经,对症支持治疗｡病情未见好转,合并肺部感染,吞咽困难､高热,体温达39~40.50℃,腹胀､稀水样便｡于住院20天后出现昏迷,体温持续高热,呼吸困难,痰多,不易咳出,行气管切开呼吸机辅助呼吸,给予抗感染､抗痨治疗,经多次全院会诊,于住院28天时诊断为恶性综合征｡停用抗精神病药物,继续抗炎､补液,营养支持治疗｡病情逐渐稳定.住院2个月,气管拔管,患者基本痊愈出院｡
讨 论
恶性综合征自1960年由Delay首先报道｡命名有“抗精神病药恶性症状群”､“药源性恶性综合征(D-S)”,“恶性症状群(NMS)”､“神经阻断剂所致恶性症状群”等多种形式,多由精神科医师报道｡所有疑为恶性综合征的病例通常都有应用神经阻断剂治疗的病史,几乎所有这类药都会引起恶性综合征｡
患者的诊断最常见为精神分裂症,或情感性疾患,但其他疾病使用了神经阻断剂者也发生,包括痴呆,谵妄,其他精神病及精神发育迟滞｡患锥体外系病变如帕金森氏病,Wilson氏病,亨廷顿舞蹈症的病人,和曾接受过神经阻滞剂､多巴胺耗竭剂或多巴胺激动剂突然撤药的人,也有过报告｡
病人易于罹患恶性综合征的危险因素有脱水,体质和营养状况差,快速增加药量,接受大剂量神经阻滞剂特别是肌注,用长效制剂,长久使用以来,用高效价神经阻断剂,同时加用锂等药物,撤用抗帕金森氏病药物,酒精中毒,脑器质性综合征､缺铁以及紧张症状,药物剂量与本症无关｡本例病人长期大量饮水,体质和营养差,脱水均与发生该症有关联｡
本症病理机制不明,有DA受体阻断假说､DA与5-HT失衡假说,和GABA缺乏假说,骨骼肌损害假说｡但是都没有超出假说阶段,没有真正阐明病理｡多数报道重视与DA受体的关系,这是因为抗精神病药物的药理作用,主要是对DA受体的阻断作用,关于本综合征病例的报告几乎都是由于使用抗精神病药物引起的缘故｡本例也是由于使用氟哌啶醇引起的｡因此DA受体阻断参与本证候群的病理可能性大｡由于硝苯芙海因对本综合征有治疗作用该药有中枢抗5-HT作用,提出DA/5-HT失衡学说｡苯二氮[XCCZ.TIF]类药物安定和氟硝安定对本症亦有一定疗效,此类药物系中枢GABA激动剂和肌松剂｡故有人提出GABA缺乏假说,骨骼肌损害假说的提出出于患者肌强直和部分病例血清肌酸磷酸激酶(CPK)增高,但肌松剂治疗有效｡恶性综合征的临床表现有肌强直､发热､心动过速､出汗､意识改变,吞咽困难,大､小便失禁,血压不稳､血细胞增多,CPK增高,高钠血症血清铁降低等｡
本综合征诊断主要依赖用药史和临床表现｡须与恶性高热､致死性紧张症､中暑､中枢神经系统感染､药物过敏､中毒性脑病,全身感染伴严重锥体外系症状等鉴别｡对于综合医院非精神病科医师要注重对本综合征知识的掌握,以利早期诊断｡
恶性综合征的治疗,首先是立即停用神经阻滞剂,其次是支持疗法和药物治疗｡支持疗法包括降温､补液､降压､给氧,有些病人需要插管和呼吸机支持,另外,肝素､透析､理疗､防褥疮等手段按适应证使用｡药物治疗目前推荐较多的是溴隐亭,和硝苯芙海因,前者为多巴胺受体激动剂,后者为肌肉松弛剂,其他药物尚有安定类,巴比妥类,异搏定,箭毒等.对本综合征的预防关键在于普及对综合征的认识,合理使用抗精神病药物,尽可能避免联合用药.用药期间严密观察患者的躯体和精神症状,遇有可疑情况要考虑到本综合征发生的可能｡
参考文献
1 高明秀,王世彤,刘晖.药源性恶性综合征临床分析.临床精神医学杂志,2002,12(6):327
2 金卫东,主编.精神分裂症:模型､药理､治疗.第1版.北京:人民军医出版社,2002,288~296
3 柳贵明,刘克礼.抗精神病药恶性症状群研究进展.国外医学,精神病学分册,1998:26(2):108~111
4 俞柏润.交感神经功能亢进与恶性症状群,国外医学精神病学分册,2001,28(1):62~65