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摘要：目的：探讨真菌性角膜炎的早期诊断与治疗方法。方法：角膜炎患者首诊常规涂片检查，将临床确诊为真菌性角膜炎（fungal keratitis，FK）的20例轻症患者进行局部清创、碘灼、结膜下注射0.2％氟康唑0.5 ml，氟康唑及两性霉素Ｂ眼水点眼，qid，口服斯皮仁诺0.2g，qn。视病情轻重及变化调整用药种类、数量及给药方法。结果：18例痊愈，2例恶化手术治疗。结论：FK的首诊涂片检查是FK明确诊断的捷径。清创、碘灼及抗真菌药物的联合应用可使绝大多数早期轻症FK患者临床治愈。
关键词：真菌性角膜炎；诊断；治疗 【中图分类号】R772.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0114-01
真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，我国从事农业人口多，眼角膜农业性外伤是真菌性角膜炎（FK）的主要病因。FK在我国占化脓性角膜感染的46.7％[1]，占穿透性角膜移植（PK）原因的33.2％。我们对在我院确诊的20例轻症FK患者的诊治进行回顾分析，现报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我们对2013年在我院门诊涂片检查发现真菌菌丝而确诊的20例真菌性角膜炎患者，均为早期轻症患者，男8例，女12例，年龄最小26岁，最大56岁，平均41岁，均为单眼。农民15例，其他人员5例；植物性外伤14例，非植物性外伤4例，不明原因2例。
1.2 诊断依据：①角膜外伤史：麦秆、玉米叶、树枝扎伤较多。②裂隙灯检查：角膜表面干性溃疡、树根状卫星灶、分界沟、免疫反应环、内皮斑、前房积脓。症状体征分离，自觉症状轻，病灶严重。③涂片发现真菌菌丝或孢子。
1.3 疗效判断标准：显效：用药后角膜炎症病灶愈合，前房积脓吸收，荧光素染色（－）；有效：角膜炎症病灶缩小，前房積脓消失或大部分消失；无效：用药后病灶无变化或扩大，前房积脓不吸收或有并发症发生。
1.4 检查方法：首次患者均在裂隙灯下检查，若发现呈"白苔"样，边缘突起的角膜溃疡灶，在表面麻醉后，无菌操作，刮取溃疡病灶进行缘组织，湿片后直接高倍镜下检查，玻璃片要用酒精灯烧灼灭菌后使用，病灶小于2 mm，直接用5 ml注射器无菌针头侧刃刮取标本，病灶大于2 mm的用无菌圆刀片轻轻刮除病灶坏死组织并取标本。避免过多损伤瞳孔区角膜，切忌在溃疡深处取标本。
1.5 治疗方法：涂片发现真菌菌丝或孢子者，确诊为FK；病灶小于2 mm者，即用无菌小棉签沾2％碘酊烧灼病灶2～3次，再用生理盐水40 ml冲洗溃疡灶及结膜囊。眼部点两性霉素Ｂ及氟康唑眼水，qid。口服斯皮仁诺0.2 g，qn，1%阿托品眼水，tid。若病灶大于2 mm者，先刮去病灶处的苔样物，表面刮除后，再用碘酊烧灼，后冲洗干净，溃疡处再点氟康唑眼液，闭眼10分钟后，散瞳及点红霉素眼膏后包扎患眼。视病情需要每日或隔日１次，如此治疗3次。全身给予口服斯皮仁诺、消炎痛及维生素C片。眼部并用两性霉素Ｂ及氟康唑眼水。若涂片发现菌丝或同时见孢子，则用0.2％氟康唑100 ml静滴，qd，每日复诊。3 d后视治疗效果逐渐停用静滴药。原则上能局部用药不全身用药，能口服药不静脉输液。
2 结果
18例显效，病程为15～35 d，平均25 d。2例效果差，病情恶化，最终行角膜移植手术治疗。曾有１例患者发病5 d后夜间初诊，因夜间无法涂片检查，根据角膜植物外伤史，角膜浸润灶形态诊为FK，即给予上述抗真菌治疗，次日再行2次涂片检查均未发现菌丝。该患者抗真菌治疗显效，20 d痊愈。分析抗真菌治疗后可致涂片假阴性。治疗后视力提高4行者 10人，占 50 ％。随访3～10个月，无一例复发。
3 讨论
真菌仅次于细菌，是常见化脓性角膜溃疡第二位的病原体。真菌性角膜炎（FK）在临床治疗中较难治，病程长，效果缓慢。FK患者通常发病3～7 d即可查出菌丝和孢子。角膜组织病原学检查包括涂片、培养、共焦显微镜等检查，而最简单有效实用快速的方法是角膜涂片，阳性率很高[5，6]。尤其在病变早期，这一检查步骤对治疗很必要。而病灶浸润较深，或是应用抗真菌药物治疗后则常有假阴性。涂片不仅可明确诊断，而且从初次镜检中还可判断预后，指导用药。一般菌丝和孢子的密度越大，形态越多样性，病情越严重，预后越差。菌丝和孢子同时存在，说明大量繁殖。涂片时要注意无菌操作，要取病灶进行缘，除了涂片，真菌性角膜溃疡的病史和体征对我们的诊断也很有价值。而坏死组织外观和形态特点帮助我们与细菌性、病毒性角膜溃疡鉴别。
抗真菌在治疗上，第一步是清创，清创取得镜检标本，除去坏死组织，利于药物渗入，清除部分病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。第二步碘灼，碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合而使其变性失活；同时破坏酶蛋白，有强大杀菌作用。三是联合应用抗真菌药物治疗，快速控制真菌感染。氟康唑水溶性好，结膜下注射大大提高眼前段药物浓度，点眼5 min角膜达峰值浓度，消除半衰期为15～30 min，滴眼每4小时1次。斯皮仁诺口服生物利用度高，在富含蛋白的组织中浓度成倍增高，比较集中的分布于易受真菌感染的部位，对角膜深层炎症能达到治疗作用。
FK的早期初诊患者多集中在基层医院，因此基层医院眼科开展角膜刮片检查有助于真菌角膜炎的早期诊断
关键词：真菌性角膜炎；诊断；治疗 【中图分类号】R772.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0114-01
真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，我国从事农业人口多，眼角膜农业性外伤是真菌性角膜炎（FK）的主要病因。FK在我国占化脓性角膜感染的46.7％[1]，占穿透性角膜移植（PK）原因的33.2％。我们对在我院确诊的20例轻症FK患者的诊治进行回顾分析，现报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我们对2013年在我院门诊涂片检查发现真菌菌丝而确诊的20例真菌性角膜炎患者，均为早期轻症患者，男8例，女12例，年龄最小26岁，最大56岁，平均41岁，均为单眼。农民15例，其他人员5例；植物性外伤14例，非植物性外伤4例，不明原因2例。
1.2 诊断依据：①角膜外伤史：麦秆、玉米叶、树枝扎伤较多。②裂隙灯检查：角膜表面干性溃疡、树根状卫星灶、分界沟、免疫反应环、内皮斑、前房积脓。症状体征分离，自觉症状轻，病灶严重。③涂片发现真菌菌丝或孢子。
1.3 疗效判断标准：显效：用药后角膜炎症病灶愈合，前房积脓吸收，荧光素染色（－）；有效：角膜炎症病灶缩小，前房積脓消失或大部分消失；无效：用药后病灶无变化或扩大，前房积脓不吸收或有并发症发生。
1.4 检查方法：首次患者均在裂隙灯下检查，若发现呈"白苔"样，边缘突起的角膜溃疡灶，在表面麻醉后，无菌操作，刮取溃疡病灶进行缘组织，湿片后直接高倍镜下检查，玻璃片要用酒精灯烧灼灭菌后使用，病灶小于2 mm，直接用5 ml注射器无菌针头侧刃刮取标本，病灶大于2 mm的用无菌圆刀片轻轻刮除病灶坏死组织并取标本。避免过多损伤瞳孔区角膜，切忌在溃疡深处取标本。
1.5 治疗方法：涂片发现真菌菌丝或孢子者，确诊为FK；病灶小于2 mm者，即用无菌小棉签沾2％碘酊烧灼病灶2～3次，再用生理盐水40 ml冲洗溃疡灶及结膜囊。眼部点两性霉素Ｂ及氟康唑眼水，qid。口服斯皮仁诺0.2 g，qn，1%阿托品眼水，tid。若病灶大于2 mm者，先刮去病灶处的苔样物，表面刮除后，再用碘酊烧灼，后冲洗干净，溃疡处再点氟康唑眼液，闭眼10分钟后，散瞳及点红霉素眼膏后包扎患眼。视病情需要每日或隔日１次，如此治疗3次。全身给予口服斯皮仁诺、消炎痛及维生素C片。眼部并用两性霉素Ｂ及氟康唑眼水。若涂片发现菌丝或同时见孢子，则用0.2％氟康唑100 ml静滴，qd，每日复诊。3 d后视治疗效果逐渐停用静滴药。原则上能局部用药不全身用药，能口服药不静脉输液。
2 结果
18例显效，病程为15～35 d，平均25 d。2例效果差，病情恶化，最终行角膜移植手术治疗。曾有１例患者发病5 d后夜间初诊，因夜间无法涂片检查，根据角膜植物外伤史，角膜浸润灶形态诊为FK，即给予上述抗真菌治疗，次日再行2次涂片检查均未发现菌丝。该患者抗真菌治疗显效，20 d痊愈。分析抗真菌治疗后可致涂片假阴性。治疗后视力提高4行者 10人，占 50 ％。随访3～10个月，无一例复发。
3 讨论
真菌仅次于细菌，是常见化脓性角膜溃疡第二位的病原体。真菌性角膜炎（FK）在临床治疗中较难治，病程长，效果缓慢。FK患者通常发病3～7 d即可查出菌丝和孢子。角膜组织病原学检查包括涂片、培养、共焦显微镜等检查，而最简单有效实用快速的方法是角膜涂片，阳性率很高[5，6]。尤其在病变早期，这一检查步骤对治疗很必要。而病灶浸润较深，或是应用抗真菌药物治疗后则常有假阴性。涂片不仅可明确诊断，而且从初次镜检中还可判断预后，指导用药。一般菌丝和孢子的密度越大，形态越多样性，病情越严重，预后越差。菌丝和孢子同时存在，说明大量繁殖。涂片时要注意无菌操作，要取病灶进行缘，除了涂片，真菌性角膜溃疡的病史和体征对我们的诊断也很有价值。而坏死组织外观和形态特点帮助我们与细菌性、病毒性角膜溃疡鉴别。
抗真菌在治疗上，第一步是清创，清创取得镜检标本，除去坏死组织，利于药物渗入，清除部分病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。第二步碘灼，碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合而使其变性失活；同时破坏酶蛋白，有强大杀菌作用。三是联合应用抗真菌药物治疗，快速控制真菌感染。氟康唑水溶性好，结膜下注射大大提高眼前段药物浓度，点眼5 min角膜达峰值浓度，消除半衰期为15～30 min，滴眼每4小时1次。斯皮仁诺口服生物利用度高，在富含蛋白的组织中浓度成倍增高，比较集中的分布于易受真菌感染的部位，对角膜深层炎症能达到治疗作用。
FK的早期初诊患者多集中在基层医院，因此基层医院眼科开展角膜刮片检查有助于真菌角膜炎的早期诊断