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[摘要]目的：探讨眶隔脂肪下移经皮外固定在伴睑颊沟凹陷畸形睑袋整复术中的应用效果。方法：常规行睑袋整复术的同时，沿下眶骨缘向下在骨膜表面充分剥离术前标记的睑颊沟凹陷范围，形成一囊腔，并将眶隔脂肪修整成脂肪垫使眶隔脂肪尽量平整铺于囊腔，并用尼龙线外固定。结果：本组119例，均进行了3～12个月的随访，随诊观察下睑袋及泪眶沟均消失，下睑形态自然，曲线圆滑，效果稳定，受术者自觉外观满意。结论：眶隔脂肪下移经皮外固定用于伴睑颊沟凹陷畸形的睑袋整形术，能解决常规睑袋整形术后下睑局部凹陷而不圆润的问题。此法既能使下睑袋及泪眶沟均消失，又能恢复下睑曲线圆滑的自然形态，且效果稳定。
[关键词]眶隔脂肪下移外固定；睑颊沟凹陷畸形；睑袋整形术
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1297-02
睑袋又称下睑皮肤松垂症，是由于下睑皮肤松弛，皮肤与眼轮匝肌间纤维组织连接减弱，肌肉与眶隔膜间的张力降低，以致眶内脂肪组织经眶隔的薄弱部位向外疝出[1]。表现为不同程度的下睑膨突，皮肤松弛，下睑臃肿，老化现象明显[2]。部分存在不同程度的睑颊沟畸形，humra提出保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定[3]。笔者从2010年至今采用下睑眶隔脂肪释放下移外固定术修复伴不同严重程度睑颊沟凹陷畸形睑袋[4]，共计119例，238只眼。收到良好效果，现报道如下。
1 临床资料
本次总结伴不同程度睑颊沟凹陷畸形睑袋共计119例，男16例，女103例。年龄最大60岁，最小18岁，平均39.9岁。其中下睑结膜入路28例，平均年龄36.8岁；皮肤入路91例，平均年龄44.2岁。均为双侧睑颊沟凹陷畸形睑袋，自觉睑袋明显，经医者讲解后认识并理解伴睑颊沟凹陷畸形的睑袋。
2 手术方法
2.1 术前设计：坐位状态下标记出睑颊沟凹陷范围[5]，根据实际情况在标记的睑颊沟下缘注明需要外固定点1到3处 （一般距下眶缘0.5～1cm），经皮肤入路睑袋整复术根据常规标记切口线。
2.2 手术方法
2.2.1 患者仰卧位，常规碘伏消毒铺巾，术区1%利多卡因+1/20万肾上腺素局部浸润麻醉，采用常规睑袋方法切开皮肤或结膜，暴露眶隔，打开眶隔膜并充分释放内中外侧眶隔脂肪备用。
2.2.2 沿下眶骨缘向下在骨膜表面充分剥离术前标记的睑颊沟凹陷范围，形成一囊腔，用10号针头从术前标记的外固定点皮面进针，从剥离的囊腔最下方出针，将7-0尼龙线导入针头，退出10针头，将尼龙线导出皮肤。将囊腔侧尼龙线头穿5号圆针，然后圆针缝合连接已释放内、中、外侧眶隔脂肪，圆针退出尼龙线，将此尼龙线导出皮肤，与尼龙线导出另一头横形相距0.5～1cm左右，牵拉尼龙线两头将眶隔脂肪向下填充已剥离囊腔，之间垫酒精棉球尼龙线打结固定。视情况增加眶隔脂肪外固定点，方法同上，最后修整下移形成的脂肪垫表面多余脂肪，使眶隔脂肪尽量平整铺于囊腔。
2.2.3 常规皮肤入路睑袋手术方法：切除多余下睑皮肤，缝合切口，结膜入路则无需缝合切口。3天后拆除外固定缝线，5天后拆除皮肤入路缝线。
3 结果
本组119例，均进行了3～12个月的随访，随诊观察下睑袋及睑颊沟均消失，下睑形态自然，曲线圆滑，效果稳定，受术者自觉外观满意。
4 讨论
4.1 睑袋整复术是常见的美容外科手术之一，最早的睑袋手术方法主要以眶隔脂肪切除和下眼睑皮肤切除为主，并不能消除横向的泪沟和睑颊沟，若切除过多的眶隔脂肪，可造成下睑凹陷畸形，甚至造成骷髅样眼周外观，使矫正难度增大[5]。这种传统手术方法认识对求美者影响很深，尤其是二线和三线及以下城市的求美者为甚，从而带来与求美者交流时出现差异。
4.2 随着对睑袋的认识越来越深入，很大数量睑袋不仅只是脂肪凸出和皮肤松弛，一些睑袋并发泪沟凹陷畸形，及由于年龄增长面部组织重力性下垂出现的沿整个下眶骨缘凹陷畸形，这种情况单纯切除脂肪或皮肤必定加重下睑衰老，主要体现在下睑局部凹陷而不圆润，达不到眼睑年轻化美容效果。Hamra[6]认为人衰老时，眶隔脂肪并未增多，而恰恰是眶隔脂肪减少而导致衰老的表现。笔者采用下睑眶隔脂肪释放下移经皮外固定术修复伴睑颊沟凹陷畸形睑袋，此手术方法仅在传统睑袋复术基础上升级改良，操作简单，取得很好效果。
4.3 手术中在下眶骨缘向下骨膜表面剥离范围一般在1cm左右，形成的囊腔前下方主要为脂肪等疏松结缔组织，由于手术视野窄，无法充分暴露术区，将释放后的眶隔脂肪直接缝合固定在所形成的囊腔下方费时费力，缝合针易变形而出现折断，缝线太细也容易扯断，且组织易被缝合时撕裂固定不易成功。采用7-0尼龙线经皮用10号空针埋没导引技术固定释放的眶隔脂肪，固定准确牢靠，3天后脂肪与周围组织循环建立拆除外固定线，数天后局部皮肤无针眼痕迹，尤其适合经结膜切口入路睑袋整复手术[7]。
4.4 一般情况下只有泪眶沟畸形的睑袋，笔者则只在凹陷的中点下方将内侧及中侧的眶隔脂肪下移释放固定一个点。年龄偏大的患者一般都伴有整个下眶骨缘区凹陷畸形，笔者则视凹陷情况将内中外侧眶隔均充分释放下移，使脂肪合理分配到凹陷区域，视情况固定1到3个固定点，甚至可以增加到4个固定点。固定完毕后有多余的脂肪应一并切除[8]。
4.5有颧颊部软组织不同程度下垂的患者，Gunter[9]提出的眶下缘眶筋膜松解下移固定的概念。笔者把剥离囊腔范围扩大达下眶骨缘外侧，眶隔脂肪下移固定后，笔者将下睑眼轮匝肌外侧瓣及颧部软组织向外眦方向上提固定，下睑袋修复术后效果更佳。
4.6 眶隔脂肪下移固定术由于两年随访效果很好，目前在我科广泛开展，据统计该手术方法目前占睑袋整复手术的80%，对部分没有睑颊沟凹陷的患者笔者也尝试采用此法，术后局部均无异常隆起等怪象。手术时间无明显延长，手术技巧容易掌握，不随意切除组织（避免可能Ⅱ期修复时局部组织不足），并且该术式与传统方法相比并没有增加手术新的并发症，值得广泛推广。
[参考文献]
[1]杨晓慧，田永成，刘宁，等.美容整形外科手术学[M].长春：吉林大学出版社，2005：442.
[2]Ichinose A，Tahara S.Extended preseptal fat resection inAsina blepharoplasty[J].Ann Plast Surg，2008，60（2）：121-126.
[3]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat Preservation in midface rejuvenation[J]. Plast Reconst Surg，1995，96：2，354-62.
[4]谭军，朱轶，钟茜，等.眶隔脂肪转移技术在下睑整复术中应用[J].中国美容医学，2012，21（2）：221-222.
[5]洪伟，谢常礼，陈亮.下睑袋综合性整复127例体会[J].中国美容医学，2010，19（2）：183-184.
[6]冯俊梅，李宏亮.保留眶隔脂肪的下睑袋整形术[J].中国社区医师，2007，9（157）：64.
[7]Hamra ST.The use of orbital fat preservation in facial aestheticsurgery：a new concept[J].Clin Piast Surg，1996，23：17-28.
[8]赵红艺，马小兵，钱文江，等.经结膜入路释放眶隔脂肪矫正合并眶下缘沟槽畸形的下睑整复术[J].中国美容医学，2009，18（6）：790-791.
[9]王相斌.眶隔脂肪选择性释放结合前壁组织加强的下睑袋整复术[J].中国美容医学，2009，18（5）：627-628.
[10]Gunter JP，Haclcney FL.A simplified transblepharoplasty subperiostesl cheek life [J].Plast Reconst Surg，1999，103（7）：，2029-2035.
[收稿日期]2012-03-25 [修回日期]2012-06-09
编辑/张惠娟
[关键词]眶隔脂肪下移外固定；睑颊沟凹陷畸形；睑袋整形术
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1297-02
睑袋又称下睑皮肤松垂症，是由于下睑皮肤松弛，皮肤与眼轮匝肌间纤维组织连接减弱，肌肉与眶隔膜间的张力降低，以致眶内脂肪组织经眶隔的薄弱部位向外疝出[1]。表现为不同程度的下睑膨突，皮肤松弛，下睑臃肿，老化现象明显[2]。部分存在不同程度的睑颊沟畸形，humra提出保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定[3]。笔者从2010年至今采用下睑眶隔脂肪释放下移外固定术修复伴不同严重程度睑颊沟凹陷畸形睑袋[4]，共计119例，238只眼。收到良好效果，现报道如下。
1 临床资料
本次总结伴不同程度睑颊沟凹陷畸形睑袋共计119例，男16例，女103例。年龄最大60岁，最小18岁，平均39.9岁。其中下睑结膜入路28例，平均年龄36.8岁；皮肤入路91例，平均年龄44.2岁。均为双侧睑颊沟凹陷畸形睑袋，自觉睑袋明显，经医者讲解后认识并理解伴睑颊沟凹陷畸形的睑袋。
2 手术方法
2.1 术前设计：坐位状态下标记出睑颊沟凹陷范围[5]，根据实际情况在标记的睑颊沟下缘注明需要外固定点1到3处 （一般距下眶缘0.5～1cm），经皮肤入路睑袋整复术根据常规标记切口线。
2.2 手术方法
2.2.1 患者仰卧位，常规碘伏消毒铺巾，术区1%利多卡因+1/20万肾上腺素局部浸润麻醉，采用常规睑袋方法切开皮肤或结膜，暴露眶隔，打开眶隔膜并充分释放内中外侧眶隔脂肪备用。
2.2.2 沿下眶骨缘向下在骨膜表面充分剥离术前标记的睑颊沟凹陷范围，形成一囊腔，用10号针头从术前标记的外固定点皮面进针，从剥离的囊腔最下方出针，将7-0尼龙线导入针头，退出10针头，将尼龙线导出皮肤。将囊腔侧尼龙线头穿5号圆针，然后圆针缝合连接已释放内、中、外侧眶隔脂肪，圆针退出尼龙线，将此尼龙线导出皮肤，与尼龙线导出另一头横形相距0.5～1cm左右，牵拉尼龙线两头将眶隔脂肪向下填充已剥离囊腔，之间垫酒精棉球尼龙线打结固定。视情况增加眶隔脂肪外固定点，方法同上，最后修整下移形成的脂肪垫表面多余脂肪，使眶隔脂肪尽量平整铺于囊腔。
2.2.3 常规皮肤入路睑袋手术方法：切除多余下睑皮肤，缝合切口，结膜入路则无需缝合切口。3天后拆除外固定缝线，5天后拆除皮肤入路缝线。
3 结果
本组119例，均进行了3～12个月的随访，随诊观察下睑袋及睑颊沟均消失，下睑形态自然，曲线圆滑，效果稳定，受术者自觉外观满意。
4 讨论
4.1 睑袋整复术是常见的美容外科手术之一，最早的睑袋手术方法主要以眶隔脂肪切除和下眼睑皮肤切除为主，并不能消除横向的泪沟和睑颊沟，若切除过多的眶隔脂肪，可造成下睑凹陷畸形，甚至造成骷髅样眼周外观，使矫正难度增大[5]。这种传统手术方法认识对求美者影响很深，尤其是二线和三线及以下城市的求美者为甚，从而带来与求美者交流时出现差异。
4.2 随着对睑袋的认识越来越深入，很大数量睑袋不仅只是脂肪凸出和皮肤松弛，一些睑袋并发泪沟凹陷畸形，及由于年龄增长面部组织重力性下垂出现的沿整个下眶骨缘凹陷畸形，这种情况单纯切除脂肪或皮肤必定加重下睑衰老，主要体现在下睑局部凹陷而不圆润，达不到眼睑年轻化美容效果。Hamra[6]认为人衰老时，眶隔脂肪并未增多，而恰恰是眶隔脂肪减少而导致衰老的表现。笔者采用下睑眶隔脂肪释放下移经皮外固定术修复伴睑颊沟凹陷畸形睑袋，此手术方法仅在传统睑袋复术基础上升级改良，操作简单，取得很好效果。
4.3 手术中在下眶骨缘向下骨膜表面剥离范围一般在1cm左右，形成的囊腔前下方主要为脂肪等疏松结缔组织，由于手术视野窄，无法充分暴露术区，将释放后的眶隔脂肪直接缝合固定在所形成的囊腔下方费时费力，缝合针易变形而出现折断，缝线太细也容易扯断，且组织易被缝合时撕裂固定不易成功。采用7-0尼龙线经皮用10号空针埋没导引技术固定释放的眶隔脂肪，固定准确牢靠，3天后脂肪与周围组织循环建立拆除外固定线，数天后局部皮肤无针眼痕迹，尤其适合经结膜切口入路睑袋整复手术[7]。
4.4 一般情况下只有泪眶沟畸形的睑袋，笔者则只在凹陷的中点下方将内侧及中侧的眶隔脂肪下移释放固定一个点。年龄偏大的患者一般都伴有整个下眶骨缘区凹陷畸形，笔者则视凹陷情况将内中外侧眶隔均充分释放下移，使脂肪合理分配到凹陷区域，视情况固定1到3个固定点，甚至可以增加到4个固定点。固定完毕后有多余的脂肪应一并切除[8]。
4.5有颧颊部软组织不同程度下垂的患者，Gunter[9]提出的眶下缘眶筋膜松解下移固定的概念。笔者把剥离囊腔范围扩大达下眶骨缘外侧，眶隔脂肪下移固定后，笔者将下睑眼轮匝肌外侧瓣及颧部软组织向外眦方向上提固定，下睑袋修复术后效果更佳。
4.6 眶隔脂肪下移固定术由于两年随访效果很好，目前在我科广泛开展，据统计该手术方法目前占睑袋整复手术的80%，对部分没有睑颊沟凹陷的患者笔者也尝试采用此法，术后局部均无异常隆起等怪象。手术时间无明显延长，手术技巧容易掌握，不随意切除组织（避免可能Ⅱ期修复时局部组织不足），并且该术式与传统方法相比并没有增加手术新的并发症，值得广泛推广。
[参考文献]
[1]杨晓慧，田永成，刘宁，等.美容整形外科手术学[M].长春：吉林大学出版社，2005：442.
[2]Ichinose A，Tahara S.Extended preseptal fat resection inAsina blepharoplasty[J].Ann Plast Surg，2008，60（2）：121-126.
[3]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat Preservation in midface rejuvenation[J]. Plast Reconst Surg，1995，96：2，354-62.
[4]谭军，朱轶，钟茜，等.眶隔脂肪转移技术在下睑整复术中应用[J].中国美容医学，2012，21（2）：221-222.
[5]洪伟，谢常礼，陈亮.下睑袋综合性整复127例体会[J].中国美容医学，2010，19（2）：183-184.
[6]冯俊梅，李宏亮.保留眶隔脂肪的下睑袋整形术[J].中国社区医师，2007，9（157）：64.
[7]Hamra ST.The use of orbital fat preservation in facial aestheticsurgery：a new concept[J].Clin Piast Surg，1996，23：17-28.
[8]赵红艺，马小兵，钱文江，等.经结膜入路释放眶隔脂肪矫正合并眶下缘沟槽畸形的下睑整复术[J].中国美容医学，2009，18（6）：790-791.
[9]王相斌.眶隔脂肪选择性释放结合前壁组织加强的下睑袋整复术[J].中国美容医学，2009，18（5）：627-628.
[10]Gunter JP，Haclcney FL.A simplified transblepharoplasty subperiostesl cheek life [J].Plast Reconst Surg，1999，103（7）：，2029-2035.
[收稿日期]2012-03-25 [修回日期]2012-06-09
编辑/张惠娟