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【摘 要】目的：探讨糖尿病患者腹部手术切口感染的原因。方法： 将98例腹部手术的糖尿病患者采用单因素分析及多因素分析术后切口感染的因素及各因素之间的相互作用。结果：术前控制血糖、术中血糖、术前半小时应用抗生素及手术持续时间、切口长度是影响切口感染的高危因素。结论：手术前及手术中控制血糖，尽量缩短手术切口及手术时间，手术前预防性应用抗生素是手术成功的关键,既能缩短住院时间,又能降低住院费用.
【关键词】糖尿病；切口感染；高危因素；对策
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0279-02
糖尿病已成为全球性威胁人类健康的主要杀手之一，中国随着人口老龄化、肥胖、生活方式改变、压力增加等因素的影响，已经成为糖尿病的高发地区[1]。糖尿病患者因各种疾病等原因需要手术的患者比例也逐渐增多，术后切口感染成为糖尿病患者的严重并发症，严重威胁了患者的生活质量，不仅延长患者住院时间,导致额外医疗经费的支出,同时增加病人痛苦,已经引起临床的高度重视。本文回顾性分析了我院2005年1月到2011年05月收治合并糖尿病的腹部手术患者的临床资料，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年01月至2011年05月收治合并糖尿病的腹部手术患者共98例，男68例，女30例，年龄（58.6±6.8）,其中胆囊切除15例,肝癌手术18例,直肠癌手术23例,脾切除8例,乳腺癌手术6例,胃癌根治术12例,结肠癌根治术6例,急性坏死胰腺炎手术10例,所有病例术前均确诊为糖尿病。
1.2 糖尿病诊断标准：2005年01月至2011年05年收治的腹部外科病人,入院前均由内分泌科医师诊断为糖尿病患者,接受降糖治疗.符合WTO诊断标准。
1.3 切口感染标准：根据中华人民共和国卫生部2001年颁发医院感染诊断标准对2005年01月至2011年05月收治的合并糖尿病的腹部手术患者进行回顾性分析诊断。
1.4 统计学处理：以可能导致术后切口感染的诸因素为自变量X（见表1），术后发生切口感染令应变量Y＝1；术后未发生切口感染令Y＝0，将数据进行分析，单因素分析采用t检验，多因素分析采用美国SAS 6.12统计软件行非条件logistic回归分析(logistic regression)。
2 结果
2.1 单因素统计分析：结果见表1。
2.2 多因素统计分析：将单因素分析中显著的7项因素（X2,X3,X4.X5,X7,X10,X11），引入Logitstic回归模型，筛选独立的危险因素。自变量X2,X3,X4,X5,X7,X10,X11的回归系数分别为0.0712，-2.4834,0.3290,0.2830,-2.113,0.0912,0.0511。标准误分别为0.03,0.29,0.09,0.15，0.53,0.01,0.16。P值分别为0.300,0.983,0.003,0.009,0.012,0.015,0.016。比数比（OR值）分别为2.17,17.01,0.31，15.30,2.23,0.38,57.95。以a=0.05为标准，最终有五项因素入选回归方程，且均具有显著性（P＜0.05,入选的5项因素按OR值大小依次为X11,X5,X7,X10,X4。
3 讨论及对策
3.1 切口感染的原因除了細菌入侵外，还受血肿、异物、局部组织血供不足、全身抵抗力下降等因素影响，并发糖尿病是其中最重要的原因之一，以前有关糖尿病并发切口感染的分析采用单因素分析法，不能反映各因素之间的交互作用，也不能进行平衡或控制。因此，采用多因素分析可以探讨糖尿病患者术后切口感染的因素及各因素之间的相互作用,对临床护理及治疗提供有力的保证.
3.2 严格控制血糖的水平 结果表明糖尿病患者腹部手术治疗时，术前血糖控制是直接影响手术成功的关键，术前空腹血糖（FBG）的控制水平，对是否发生切口感染有着密切关系，将血糖控制在理想范围是围手术期的首要环节[2].由于患者在应激情况下(如疼痛,恐惧等),对口服降糖药物多无效,同时加上术前术后禁食的影响,应经过内分泌科医师会诊,改用皮下注射胰岛素或诺和灵降糖治疗.并及时测量和记录血糖的变化.以往认为，将空腹血糖控制在7.25-8.34mmol/l即可，如术前血糖过低，在术中及术后易发生低血糖【3】。本组结果表明，在密切监测血糖的前提下，严格术前血糖控制，并不增加术后低血糖的发生，根据我们的观察，术前可将空腹血糖和餐后2小时血糖控制在＜7mmol/l和＜9mmol/l，可减少术后切口感染的机会。
3.3 与手术持续时间的关系 糖尿病患者组织愈合能力较差，即使愈合，抵抗力的强度也较差，手术持续时间越长,切口感染率也随着时间延长而升高。长时间手术操作,切口暴露时间延长,污染切口的细菌数目和种类增加,另外出血、麻醉时间延长,导致机体免疫能力下降。因此手术持续的时间越长导致切口感染机会就越大。
3.4 与手术切口大小的关系 切口长短、深度不同,感染机会也会不一样,切口越大越深感染率越高,这是因为切口越大,暴露组织越多,进入组织的细菌就会增加；切口越深,清创不彻底,且易出血,易遗留死腔或异物,因此尽量控制手术切口在最小范围之内。
3.5 术中血糖的水平 糖尿病患者在手术及麻醉期间，血糖反调节激素如胰高糖素，儿茶酚胺皮质醇及生长激素水平均可增高，这些激素分泌的增加，可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素的拮抗，使糖原异生和糖原分解加强，胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少，使血糖升高。持续性高血糖有利于细菌繁殖和生长，增加切口感染机会。所以术中控制血糖也至关重要，一般为糖3-5克加胰岛素1单位，用10℅葡萄糖500ml加胰岛素10单位加氯化钾1.0克静滴，术中血糖保持7-12mmol/l为宜，同时保持手术日供给葡萄糖150-250克，手术力求从简，缩短手术时间。 3.6 饮食与营养的指导 本组病人均为大手术病人,手术后禁食时间较长,需要静脉补充营养,应该根据血,尿及其他化验结果,合理补充防止水及电解质紊乱.必要时静脉高营养治疗,以增加对手术的耐受能力,防止术后伤口感染.静脉补充胰岛素时注意保证剂量准确无误,输入时速度要匀速,输完液体后要注意观察病人有无口渴,饥饿等不适症状,必要时加快输液速度,增加液体量,以保证足够的营养及循环血量,促进伤口早日愈合.肠功能回复后,指导病人进食低脂,高维生素糖尿病饮食,保证蛋白质,碳水化合物等营养的合理摄入,即满足机体的需要,控制血糖在理想水平,又利于术后伤口的恢复.
3.7 及时合理应用抗生素 抗生素对治疗和预防细菌感染在临床实践中已经得到充分的肯定,但随着抗生素的广泛应用,临床致病菌的耐药性普遍存在,多重耐药问题越趋严重.术前半小时预防性应用广谱抗生素可以在创面暴露这段时间,组织有足够高浓度的抗生素来抵抗细菌的污染,降低切口感染的发生率。术后应该合理使用抗生素,避免乱用抗生素,侵入性操作和抗生素应用是院内感染的主要危险因素，可能与菌群失调、抵抗力低下及无菌操作不严格有一定关系[4]。虽然免疫功能低下导致的内源性感染是难以预防的，但加强患者住院环境的清洁消毒、改善住院条件,系统地开展院内感染的监测，提高医生对院内感染的认识,加强对危重患者和易感原发病患者的护理及支持治疗，提高手术技巧及规范性，缩短手术时间，提高二、三类切口手术的术前术中抗生素预防性使用率，提高感染伤口分泌物培养及药敏试验率，有针对性地使用抗生素，严格无菌操作，是可以降低这些患者的伤口感染发生率的。
3.8 术前护理 合并有糖尿病的病人一旦决定接受手术治疗，
护理人员就应该根据病情及时制订出详细的护理计划并加以实施。首先,护士要了解病人的糖尿病病史及治疗情况，有无继发心、肾、周围神经和皮肤的损害。了解目前病人的糖尿病控翻情况，血糖是否稳定。根据病情使用胰岛素控翻血糖，通过定时测量血糖了解糖尿病的控制情况，提高病人对手术的耐受性。其次，护士要考虑到术后可能出现的并发症，如肺部感染、伤口局部感染、伤口裂开、压疮、心肌梗塞等,采取相应的预防措施。如果病人由于术前禁食、麻醉及手术刺激、术后躯体移动受限、营养缺乏等原因．导致Water]ow评分较低，发生压疮的可能性相对增加，护理方面要求使用護理用具如气垫床、美皮康,保护受压皮肤,加强翻身,做好卧床护理，尽量减少病人在平车和手术台上的时间,可用软垫垫在这些硬台上保护病人皮肤,避免受损。
3.9 心理护理 糖尿病患者因合并其它疾病需要手术,对疾病与手术均存在不同程度的焦虑和恐惧．担心疾病预后,因此应及时主动与患者交谈，合理介绍病情与治疗方案并了解其心理状态。根据患者需求向患者及家属介绍有关疾病与手术方法，解除患者及家属的顾虑，以便更好地配合治疗,防止因心理状态的应激改变使血糖升高．影响手术的顺利进行。
本组结果提示我们，糖尿病患者蛋白合成能力低,组织修复能力弱,细胞免疫和体液免疫能力下降,导致抗感染能力弱[5],而且长期高血糖利于细菌生长.因此严格控制手术病人围手术期血糖浓度，术前预防性应用抗生素，尽量缩短手术切口及手术时间，是防止糖尿病患者切口感染的重要措施，同时帮助病人认识糖尿病，提高糖尿病患者对治疗和护理依从性，防止切口感染的发生,缩短住院时间.降低住院费用。
参考文献：
[1] 莫永珍，黄琦文，香港糖尿病专科护理与教育的学习体会[J].中华护理杂志，2007；42（5）：480.
[2] 褚晓冉,陈德风,食管癌伴糖尿病40例围手术期护理[J].解放军护理杂志,2001,18(3):58.
[3] 刘新民，主编，实用内分泌学，北京：人民军医出版社，1997.269-359. 4.王洪艳,洪涛,住院患者院内感染横断面调查报告.北华大学学报,2005,6(2):166-168.
[5] 谢春玲,李莉,胆源性胰腺炎合并糖尿病患者术后伤口感染的防护[J],实用医学杂志,2008,24(19):3419.
【关键词】糖尿病；切口感染；高危因素；对策
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0279-02
糖尿病已成为全球性威胁人类健康的主要杀手之一，中国随着人口老龄化、肥胖、生活方式改变、压力增加等因素的影响，已经成为糖尿病的高发地区[1]。糖尿病患者因各种疾病等原因需要手术的患者比例也逐渐增多，术后切口感染成为糖尿病患者的严重并发症，严重威胁了患者的生活质量，不仅延长患者住院时间,导致额外医疗经费的支出,同时增加病人痛苦,已经引起临床的高度重视。本文回顾性分析了我院2005年1月到2011年05月收治合并糖尿病的腹部手术患者的临床资料，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年01月至2011年05月收治合并糖尿病的腹部手术患者共98例，男68例，女30例，年龄（58.6±6.8）,其中胆囊切除15例,肝癌手术18例,直肠癌手术23例,脾切除8例,乳腺癌手术6例,胃癌根治术12例,结肠癌根治术6例,急性坏死胰腺炎手术10例,所有病例术前均确诊为糖尿病。
1.2 糖尿病诊断标准：2005年01月至2011年05年收治的腹部外科病人,入院前均由内分泌科医师诊断为糖尿病患者,接受降糖治疗.符合WTO诊断标准。
1.3 切口感染标准：根据中华人民共和国卫生部2001年颁发医院感染诊断标准对2005年01月至2011年05月收治的合并糖尿病的腹部手术患者进行回顾性分析诊断。
1.4 统计学处理：以可能导致术后切口感染的诸因素为自变量X（见表1），术后发生切口感染令应变量Y＝1；术后未发生切口感染令Y＝0，将数据进行分析，单因素分析采用t检验，多因素分析采用美国SAS 6.12统计软件行非条件logistic回归分析(logistic regression)。
2 结果
2.1 单因素统计分析：结果见表1。
2.2 多因素统计分析：将单因素分析中显著的7项因素（X2,X3,X4.X5,X7,X10,X11），引入Logitstic回归模型，筛选独立的危险因素。自变量X2,X3,X4,X5,X7,X10,X11的回归系数分别为0.0712，-2.4834,0.3290,0.2830,-2.113,0.0912,0.0511。标准误分别为0.03,0.29,0.09,0.15，0.53,0.01,0.16。P值分别为0.300,0.983,0.003,0.009,0.012,0.015,0.016。比数比（OR值）分别为2.17,17.01,0.31，15.30,2.23,0.38,57.95。以a=0.05为标准，最终有五项因素入选回归方程，且均具有显著性（P＜0.05,入选的5项因素按OR值大小依次为X11,X5,X7,X10,X4。
3 讨论及对策
3.1 切口感染的原因除了細菌入侵外，还受血肿、异物、局部组织血供不足、全身抵抗力下降等因素影响，并发糖尿病是其中最重要的原因之一，以前有关糖尿病并发切口感染的分析采用单因素分析法，不能反映各因素之间的交互作用，也不能进行平衡或控制。因此，采用多因素分析可以探讨糖尿病患者术后切口感染的因素及各因素之间的相互作用,对临床护理及治疗提供有力的保证.
3.2 严格控制血糖的水平 结果表明糖尿病患者腹部手术治疗时，术前血糖控制是直接影响手术成功的关键，术前空腹血糖（FBG）的控制水平，对是否发生切口感染有着密切关系，将血糖控制在理想范围是围手术期的首要环节[2].由于患者在应激情况下(如疼痛,恐惧等),对口服降糖药物多无效,同时加上术前术后禁食的影响,应经过内分泌科医师会诊,改用皮下注射胰岛素或诺和灵降糖治疗.并及时测量和记录血糖的变化.以往认为，将空腹血糖控制在7.25-8.34mmol/l即可，如术前血糖过低，在术中及术后易发生低血糖【3】。本组结果表明，在密切监测血糖的前提下，严格术前血糖控制，并不增加术后低血糖的发生，根据我们的观察，术前可将空腹血糖和餐后2小时血糖控制在＜7mmol/l和＜9mmol/l，可减少术后切口感染的机会。
3.3 与手术持续时间的关系 糖尿病患者组织愈合能力较差，即使愈合，抵抗力的强度也较差，手术持续时间越长,切口感染率也随着时间延长而升高。长时间手术操作,切口暴露时间延长,污染切口的细菌数目和种类增加,另外出血、麻醉时间延长,导致机体免疫能力下降。因此手术持续的时间越长导致切口感染机会就越大。
3.4 与手术切口大小的关系 切口长短、深度不同,感染机会也会不一样,切口越大越深感染率越高,这是因为切口越大,暴露组织越多,进入组织的细菌就会增加；切口越深,清创不彻底,且易出血,易遗留死腔或异物,因此尽量控制手术切口在最小范围之内。
3.5 术中血糖的水平 糖尿病患者在手术及麻醉期间，血糖反调节激素如胰高糖素，儿茶酚胺皮质醇及生长激素水平均可增高，这些激素分泌的增加，可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素的拮抗，使糖原异生和糖原分解加强，胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少，使血糖升高。持续性高血糖有利于细菌繁殖和生长，增加切口感染机会。所以术中控制血糖也至关重要，一般为糖3-5克加胰岛素1单位，用10℅葡萄糖500ml加胰岛素10单位加氯化钾1.0克静滴，术中血糖保持7-12mmol/l为宜，同时保持手术日供给葡萄糖150-250克，手术力求从简，缩短手术时间。 3.6 饮食与营养的指导 本组病人均为大手术病人,手术后禁食时间较长,需要静脉补充营养,应该根据血,尿及其他化验结果,合理补充防止水及电解质紊乱.必要时静脉高营养治疗,以增加对手术的耐受能力,防止术后伤口感染.静脉补充胰岛素时注意保证剂量准确无误,输入时速度要匀速,输完液体后要注意观察病人有无口渴,饥饿等不适症状,必要时加快输液速度,增加液体量,以保证足够的营养及循环血量,促进伤口早日愈合.肠功能回复后,指导病人进食低脂,高维生素糖尿病饮食,保证蛋白质,碳水化合物等营养的合理摄入,即满足机体的需要,控制血糖在理想水平,又利于术后伤口的恢复.
3.7 及时合理应用抗生素 抗生素对治疗和预防细菌感染在临床实践中已经得到充分的肯定,但随着抗生素的广泛应用,临床致病菌的耐药性普遍存在,多重耐药问题越趋严重.术前半小时预防性应用广谱抗生素可以在创面暴露这段时间,组织有足够高浓度的抗生素来抵抗细菌的污染,降低切口感染的发生率。术后应该合理使用抗生素,避免乱用抗生素,侵入性操作和抗生素应用是院内感染的主要危险因素，可能与菌群失调、抵抗力低下及无菌操作不严格有一定关系[4]。虽然免疫功能低下导致的内源性感染是难以预防的，但加强患者住院环境的清洁消毒、改善住院条件,系统地开展院内感染的监测，提高医生对院内感染的认识,加强对危重患者和易感原发病患者的护理及支持治疗，提高手术技巧及规范性，缩短手术时间，提高二、三类切口手术的术前术中抗生素预防性使用率，提高感染伤口分泌物培养及药敏试验率，有针对性地使用抗生素，严格无菌操作，是可以降低这些患者的伤口感染发生率的。
3.8 术前护理 合并有糖尿病的病人一旦决定接受手术治疗，
护理人员就应该根据病情及时制订出详细的护理计划并加以实施。首先,护士要了解病人的糖尿病病史及治疗情况，有无继发心、肾、周围神经和皮肤的损害。了解目前病人的糖尿病控翻情况，血糖是否稳定。根据病情使用胰岛素控翻血糖，通过定时测量血糖了解糖尿病的控制情况，提高病人对手术的耐受性。其次，护士要考虑到术后可能出现的并发症，如肺部感染、伤口局部感染、伤口裂开、压疮、心肌梗塞等,采取相应的预防措施。如果病人由于术前禁食、麻醉及手术刺激、术后躯体移动受限、营养缺乏等原因．导致Water]ow评分较低，发生压疮的可能性相对增加，护理方面要求使用護理用具如气垫床、美皮康,保护受压皮肤,加强翻身,做好卧床护理，尽量减少病人在平车和手术台上的时间,可用软垫垫在这些硬台上保护病人皮肤,避免受损。
3.9 心理护理 糖尿病患者因合并其它疾病需要手术,对疾病与手术均存在不同程度的焦虑和恐惧．担心疾病预后,因此应及时主动与患者交谈，合理介绍病情与治疗方案并了解其心理状态。根据患者需求向患者及家属介绍有关疾病与手术方法，解除患者及家属的顾虑，以便更好地配合治疗,防止因心理状态的应激改变使血糖升高．影响手术的顺利进行。
本组结果提示我们，糖尿病患者蛋白合成能力低,组织修复能力弱,细胞免疫和体液免疫能力下降,导致抗感染能力弱[5],而且长期高血糖利于细菌生长.因此严格控制手术病人围手术期血糖浓度，术前预防性应用抗生素，尽量缩短手术切口及手术时间，是防止糖尿病患者切口感染的重要措施，同时帮助病人认识糖尿病，提高糖尿病患者对治疗和护理依从性，防止切口感染的发生,缩短住院时间.降低住院费用。
参考文献：
[1] 莫永珍，黄琦文，香港糖尿病专科护理与教育的学习体会[J].中华护理杂志，2007；42（5）：480.
[2] 褚晓冉,陈德风,食管癌伴糖尿病40例围手术期护理[J].解放军护理杂志,2001,18(3):58.
[3] 刘新民，主编，实用内分泌学，北京：人民军医出版社，1997.269-359. 4.王洪艳,洪涛,住院患者院内感染横断面调查报告.北华大学学报,2005,6(2):166-168.
[5] 谢春玲,李莉,胆源性胰腺炎合并糖尿病患者术后伤口感染的防护[J],实用医学杂志,2008,24(19):3419.