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摘要：报告20例胃术后近期大出血的病例，分析出血原因。认为胃术后近期大出血应作急诊胃镜、血管造影及凝血机制等方面检查，除外凝血机制障碍等原因，应急诊再次手术。
关键词：胃术后出血；原因；治疗
2002年元月至2009年5月我科共收治胃切除术后近期大出血20例。现将其诊治体会报告如下。
1、临床资料
本组20例，男14例，女6例。年龄最大68岁，最小19岁，平均年龄42岁。术前诊断：急性上消化道大出血12例，胃癌4例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡2例。12例上消化道大出血者第一次手术后诊断：十二指肠球部溃疡并出血10例，胃溃疡2例。再次手术后发现10例十二指肠球部溃疡并出血病例中有3例为胃底溃疡出血，1例为十二指肠肿瘤并出血。首次手术方式：胃癌根治术4例，毕Ⅰ式胃大部切除术3例，毕Ⅱ式胃大部切除术8例，旷置溃疡胃大部切除术5例。
全组病人均表现为术后当天或第二天开始胃管内流出鲜血或呕吐鲜血。出血量>1000 ml／d。5例行急诊胃镜检查，2例急诊行腹腔动脉造影。20例中16例行再次手术。
经手术及临床检查证实再出血的原因为：吻合口牯膜下血管出血5例，旷置溃疡出血5例。凝血机制障碍4例，遗漏出血病灶4例。胃血管畸形1例，原因不明1例。20例病人中14例经再次手术止血，4例凝血机制障碍经综合治疗止血。1例血管畸形经介入治疗止血，1例原因不明者虽经多种检查、治疗及再次手术均未能止血。
本组16例再手术者无手术并发症及手术死亡病例，15例手术止血成功，1例术后继续间断出血，4例保守治疗者亦未出现并发症及死亡。
2、讨论
胃大部切除术已在临床上广泛开展，随着手术技术的成熟，其并发症发生虽已大为降低，但临床上仍时有发生，术后出血即为常见并发症之一，我们对此类病人根据其具体情况先作急诊胃镜或腹腔动脉造影明确出血原因，根据不同原因处理。
1、旷置溃疡出血。
本组5例，其原因多为出血溃疡无法切除，而仅缝扎出血点，溃疡旷置，术后再次出血，如出血量不大，可先试行抗酸、止血、输血等对症处理，如出血量超过1000ml／d，且在12小时内不能控制，则应再次手术，再次手术方式为将肠内旷置的溃疡改行肠外旷置，若行肠外旷置困难，则行十二指肠周围血管离断，溃疡面缝扎止血，十二指肠内置T管引流。本组5例中3例行溃疡肠外旷置，2例行十二指肠周围血管离断。溃疡面缝扎止血及十二指肠内置T管引流而痊愈。
2、粘膜下血管出血。
粘膜下血管出血是胃切除术后常见出血原因之一，出血多因粘膜下血管未能缝扎。部位多在毕I式胃小弯残端及毕Ⅱ式胃空肠吻合口。本组5例。2例术后立即出血，出血量达300 ml／h，另3例则为术后持续出血，出血量500-1000 ml／d。经对症处理仍不能止血，此类病人应立即再次手术。手术方式为切开胃腔，缝扎出血点，本组5例经上述处理均获止血。
3、凝血机制障碍。
此类病人多为恶性肿瘤或特异性凝血机制障碍，本组4例，其出血表现为全身性，即胃管内出血，切口创面广泛渗血，腹腔引流管出血。对此类患者，应谨慎处理，不能轻易再次手术，先行综合治疗，再追问病史及行凝血机制检查。本组1例病人术前经胃镜诊断为胃小弯溃疡并活动性出血，急诊行毕I式胃大部切除术，术后胃管内出血量达1000ml／d，再次追问病史，家族中有血友病病史。即按血友病给予血浆冷沉淀治疗后立即止血，另3例均为胃癌病人，手术后表现为胃管内出血，切口渗血，腹腔引流管出血性引流。行骨髓穿刺检查，l例骨髓坏死，2例骨髓再生受抑制，给予止血、补充血液成分等对症治疗后止血。恶性肿瘤病人常有凝血机制障碍，术前应作全面检查并作相应处理。
4、出血病灶遗漏。
该类病人多为急性上消化道出血，术前未能明确诊断而急诊探查，而手术时仅处理胃内病灶，遗漏胃外病灶或胃内主要病灶，本组4例，3例遗漏胃底病灶，1例为十二指肠肿瘤出血，此类病人均应再次手术。但术前应作纤维胃镜或选择性腹腔动脉造影，手术时切开胃腔，判断出血来源，出血来自近端则可能为遗留胃底溃疡，肿瘤或胃底静脉曲张破裂，出血来自远端，则可能为十二指肠或上段空肠出血，术中胃镜检查有助于探查及确定病灶，具体术式则应根据探查情况而定，胃底溃疡可作局部切除，肿瘤应考虑作全胃切除，本组3例胃底溃疡作溃疡局部切除后止血，十二指肠肿瘤因肿瘤无法切除，行十二指肠上动脉结扎而暂时止血。
5、胃血管畸形。
胃血管畸形出血是急性上消化道出血的少见原因，其中之一为胃小弯垂直部粘膜下恒经动脉破裂出血，部分患者伴十二指肠球部溃疡。手术时常遗漏该出血病灶。本组1例，因急性上消化道大出血在外院急诊手术，术中发现有“复合性溃疡”而行毕Ⅱ式胃大部切除术。术后再次出血，表现为间歇性大量呕血，急诊胃镜见吻合口渗血，再次手术探查未见明显出血病灶。行吻合口粘膜缝扎，术后仍有间歇性大量呕血。急诊行选择性腹腔动脉造影。见胃小弯垂直部一小动脉破裂出血，行出血动脉栓塞获得痊愈。血管畸形出血病人多较年轻，出血量大，呈间歇性，临床不易诊断，选择性腹腔动脉造影是最有价值的诊断及治疗方法。临床怀疑该病出血，应作选择性腹腔动脉造影检查。如发现为血管畸形出血，可当即给予栓塞，避免了不必要的手术。最近我们遇一年轻女性病人，急性消化道出血，量达2000 ml／d，急诊胃镜仅见胃内血而无出血病灶，急诊行腹腔动脉造影，发现胃、十二指肠、空肠、结肠多处血管畸形并出血，行栓塞治疗，避免了不必要的手术。
关键词：胃术后出血；原因；治疗
2002年元月至2009年5月我科共收治胃切除术后近期大出血20例。现将其诊治体会报告如下。
1、临床资料
本组20例，男14例，女6例。年龄最大68岁，最小19岁，平均年龄42岁。术前诊断：急性上消化道大出血12例，胃癌4例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡2例。12例上消化道大出血者第一次手术后诊断：十二指肠球部溃疡并出血10例，胃溃疡2例。再次手术后发现10例十二指肠球部溃疡并出血病例中有3例为胃底溃疡出血，1例为十二指肠肿瘤并出血。首次手术方式：胃癌根治术4例，毕Ⅰ式胃大部切除术3例，毕Ⅱ式胃大部切除术8例，旷置溃疡胃大部切除术5例。
全组病人均表现为术后当天或第二天开始胃管内流出鲜血或呕吐鲜血。出血量>1000 ml／d。5例行急诊胃镜检查，2例急诊行腹腔动脉造影。20例中16例行再次手术。
经手术及临床检查证实再出血的原因为：吻合口牯膜下血管出血5例，旷置溃疡出血5例。凝血机制障碍4例，遗漏出血病灶4例。胃血管畸形1例，原因不明1例。20例病人中14例经再次手术止血，4例凝血机制障碍经综合治疗止血。1例血管畸形经介入治疗止血，1例原因不明者虽经多种检查、治疗及再次手术均未能止血。
本组16例再手术者无手术并发症及手术死亡病例，15例手术止血成功，1例术后继续间断出血，4例保守治疗者亦未出现并发症及死亡。
2、讨论
胃大部切除术已在临床上广泛开展，随着手术技术的成熟，其并发症发生虽已大为降低，但临床上仍时有发生，术后出血即为常见并发症之一，我们对此类病人根据其具体情况先作急诊胃镜或腹腔动脉造影明确出血原因，根据不同原因处理。
1、旷置溃疡出血。
本组5例，其原因多为出血溃疡无法切除，而仅缝扎出血点，溃疡旷置，术后再次出血，如出血量不大，可先试行抗酸、止血、输血等对症处理，如出血量超过1000ml／d，且在12小时内不能控制，则应再次手术，再次手术方式为将肠内旷置的溃疡改行肠外旷置，若行肠外旷置困难，则行十二指肠周围血管离断，溃疡面缝扎止血，十二指肠内置T管引流。本组5例中3例行溃疡肠外旷置，2例行十二指肠周围血管离断。溃疡面缝扎止血及十二指肠内置T管引流而痊愈。
2、粘膜下血管出血。
粘膜下血管出血是胃切除术后常见出血原因之一，出血多因粘膜下血管未能缝扎。部位多在毕I式胃小弯残端及毕Ⅱ式胃空肠吻合口。本组5例。2例术后立即出血，出血量达300 ml／h，另3例则为术后持续出血，出血量500-1000 ml／d。经对症处理仍不能止血，此类病人应立即再次手术。手术方式为切开胃腔，缝扎出血点，本组5例经上述处理均获止血。
3、凝血机制障碍。
此类病人多为恶性肿瘤或特异性凝血机制障碍，本组4例，其出血表现为全身性，即胃管内出血，切口创面广泛渗血，腹腔引流管出血。对此类患者，应谨慎处理，不能轻易再次手术，先行综合治疗，再追问病史及行凝血机制检查。本组1例病人术前经胃镜诊断为胃小弯溃疡并活动性出血，急诊行毕I式胃大部切除术，术后胃管内出血量达1000ml／d，再次追问病史，家族中有血友病病史。即按血友病给予血浆冷沉淀治疗后立即止血，另3例均为胃癌病人，手术后表现为胃管内出血，切口渗血，腹腔引流管出血性引流。行骨髓穿刺检查，l例骨髓坏死，2例骨髓再生受抑制，给予止血、补充血液成分等对症治疗后止血。恶性肿瘤病人常有凝血机制障碍，术前应作全面检查并作相应处理。
4、出血病灶遗漏。
该类病人多为急性上消化道出血，术前未能明确诊断而急诊探查，而手术时仅处理胃内病灶，遗漏胃外病灶或胃内主要病灶，本组4例，3例遗漏胃底病灶，1例为十二指肠肿瘤出血，此类病人均应再次手术。但术前应作纤维胃镜或选择性腹腔动脉造影，手术时切开胃腔，判断出血来源，出血来自近端则可能为遗留胃底溃疡，肿瘤或胃底静脉曲张破裂，出血来自远端，则可能为十二指肠或上段空肠出血，术中胃镜检查有助于探查及确定病灶，具体术式则应根据探查情况而定，胃底溃疡可作局部切除，肿瘤应考虑作全胃切除，本组3例胃底溃疡作溃疡局部切除后止血，十二指肠肿瘤因肿瘤无法切除，行十二指肠上动脉结扎而暂时止血。
5、胃血管畸形。
胃血管畸形出血是急性上消化道出血的少见原因，其中之一为胃小弯垂直部粘膜下恒经动脉破裂出血，部分患者伴十二指肠球部溃疡。手术时常遗漏该出血病灶。本组1例，因急性上消化道大出血在外院急诊手术，术中发现有“复合性溃疡”而行毕Ⅱ式胃大部切除术。术后再次出血，表现为间歇性大量呕血，急诊胃镜见吻合口渗血，再次手术探查未见明显出血病灶。行吻合口粘膜缝扎，术后仍有间歇性大量呕血。急诊行选择性腹腔动脉造影。见胃小弯垂直部一小动脉破裂出血，行出血动脉栓塞获得痊愈。血管畸形出血病人多较年轻，出血量大，呈间歇性，临床不易诊断，选择性腹腔动脉造影是最有价值的诊断及治疗方法。临床怀疑该病出血，应作选择性腹腔动脉造影检查。如发现为血管畸形出血，可当即给予栓塞，避免了不必要的手术。最近我们遇一年轻女性病人，急性消化道出血，量达2000 ml／d，急诊胃镜仅见胃内血而无出血病灶，急诊行腹腔动脉造影，发现胃、十二指肠、空肠、结肠多处血管畸形并出血，行栓塞治疗，避免了不必要的手术。