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【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-3986-01
经皮内镜下胃造漏技术自1980年Gauderer、ponsky首次报告以来，经不断的改进和扩展，经皮内镜胃造瘘（PEG）、空肠造瘘术（PEJ 或PEG-J）由于它是一种安全、经济、有效、创伤小、能最大限度降低患者不适而增加其耐受性，已代替了传统的外科胃肠道造漏手术。经过查阅大量资料，作者将介绍PEG、PEJ的适应证、禁忌证、操作技术及并发症等进展作一综述。
1 技术方法
患者一般取仰卧位，头转向左侧，头部少抬高，有资料认为抬高30，可以减少操作时的误吸，若无麻醉禁忌，可用10%得普利麻做麻醉，不能耐受麻醉的，可以肌注左旋山莨菪碱10mg，杜冷丁50mg，安定10mg。插入胃镜，在胃镜下常规检查胃及十二指肠，了解胃部有无溃疡及幽门十二指肠的通畅情况，大多数认为主要通过指压腹壁，在胃镜下观察，胃壁若有浮球感，表明该位置穿刺安全，可以选择，当然，当胃及上腹部没做过手术，有多处浮球感时，可以选择上述部位。对于上腹部做过手术，需做PEG或PEG-J的患者，穿刺可能有危险的患者，穿刺前行腹部CT检查，帮助定位上腹空肠襻的位置。②依靠仔细反复的指尖按压，内镜下可见空肠黏膜有尖锐的突起变化往往表明是理想的穿刺点，这是空肠与腹壁相对贴近处。③采用“安全通路法”进行细针穿刺，避免误伤周围结肠或其他小肠。④抽出气体后，注入少量亚甲蓝，可帮助内镜发现空肠内的细穿刺针。采用细针穿刺辅助固定的方法，即细穿刺针穿至空肠后，不退针，用活检钳抓住，使空肠与前腹壁相贴，此时，细穿刺针起到“定向”及“固定”的双重作用，无需再强调快速、突刺的方法，允许有充分的时间进行空肠穿刺。
适应症
1肠内营养支持
总的原则是对于不能经口摄入营养或摄入不足的患者而其肠到功能正常，需2周以上的营养支持是PEG/J 最常见的适应症。在决定做PEG/J之前，对每例病例都要从患者的临床表现、诊断、预后、PEG/J对患者生活质量的期望值的影响以及患者本人的意愿考做PEG/J得失。PEG/J的目的是为了避免患者体重的进一步的丢失，纠正患者的严重的营养不良，恢复患者的体重，阻止因不能口服进食或口服进食不足导致的病情恶化。据此其适应症包括1：肿瘤性疾病，常见疾病包括晚期耳鼻咽喉部以及食管喷门部晚期肿瘤，2：需要营养支持的临床情况：如老年性反复发作的反流性肺炎患者，胃空吻合口漏，胃食管吻合口漏患者，克隆氏病，溃疡性结肠炎患者，结核等合并重度营养不良、严重的妊娠性呕吐患者。对肠道功能正常而胃动力异常、幽门梗阻、胃食管返流、食管或近端胃切除术后食管吻合口或胃食管吻合口漏的病人，重症胰腺炎和胃瘫的患者。3：PEG/J的时机问题，前瞻性的临床研究资料（见图）表明，在做PEG前3个月，病人平均丧失体重12kg，经PEG治疗后，不论是良性还是恶性疾病患者，均能能够阻止患者的营养状况继续恶化，体重得以保持和轻微的增加，但均不能完全达到患者发病前的水平。
2 转流，梗阻性黄胆行经皮肝胆管引流术后，可将引流胆汁经济PEG/J管转流入胃肠道；有些复杂肠漏患者，行小肠造漏，而造漏口引流量大，每天有一两千的肠液丢失，而远段部分回肠和大肠在腹腔，可做内镜下经皮末段回肠造漏转流。
3 引流。对晚期胃肠道肿瘤并腹腔广泛转移伴恶心呕吐患者需长期胃肠减压，幽门梗阻需长期胃肠减压患者。胃癌术后盆腔转移或妇科肿瘤或妇科转移肿瘤致直肠梗阻者可行内镜经皮乙状结肠造漏。
3.1 绝对禁忌证包括严重的咽喉部或食道梗阻不能做胃镜检查，生存时间不超过数天或数周，有严重的心肺疾患不能耐受麻醉和胃肠镜检查，无法纠正的凝血障碍、有严重出血倾向（INR>41.5，Quick>50%，PTT>50s platelets<50，000/mm3）。穿刺部位皮肤有严重感染或穿刺部位有严重的糜烂性胃炎、溃疡、静脉曲张，胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、严重腹水，肝脾肿大及结肠小肠覆盖于穿刺部位，严重的腹膜炎，穿刺部位肿瘤等。
3.2 相对禁：巨胖患者腹壁透光试验阴性患者以前认为是禁忌，但采用“安全通路法”进行细针穿刺的方法（5ml的注射针吸适量的水在负压下向充气的胃或肠穿刺，在进入胃腔前未吸到气体或肠腔内容物血液等，则认为该穿刺方向安全）后，这已不是禁忌，有人认为该“安全通路法”比透光试验方法更安全。胃次全切除术后以及上腹部手术如脾切除、肝叶切除、横结肠切除等应用“安全通路法”后也不成为禁忌。
并发症
PEG/PEJ安全、易行，成功率高，并发症少，尤其是PEG，手术成功率达95%～99%，部分患者可在门诊接受PEG术。需要外科处理的急性到的严重的并发症如空腔脏器的穿孔、腹膜炎、出血等低于0.5%。PEG/PEJ并发症包括上消化道内镜检查有关的并发症以及与PEG/PEJ操作有关的并发症、PEG/PEJ应用和伤口护理相关的并发症等。由上消化道检查麻醉引起的心肺并发症包括心肌梗死、呼吸抑制、低血压、心动过缓、心跳骤停，缺氧是相对常见的并发症，发生率7～40%，这比气管插管麻醉时发生率要低。误吸发生率0.1～0.3%，主要危险因素包括老年、慢性疾病、情绪低落状态、仰卧体位、镇静等。与PEG/PEJ操作过程有关的并发症：气腹和门静脉气体，有报道PEG/PEJ操作后气腹发生率可达50%，其原因肯能是在细针引导穿刺和插入导管针及PEG穿过胃腹壁时所致，没有腹部症状体征的病例只需保守处理，这样的气腹一般具有自限性，只有当气腹加重，出现腹膜炎体征，门脉系统出现其他，发热及全身炎症反应表象时才需临床处理。小肠损伤，肝脏损伤、脾脏损伤、腹腔内出血、腹膜后出血、腹壁出血。PEG/PEJ应用和伤口护理相关的并发症：切口边缘疼痛、脓肿和切口感染、坏死性筋膜炎、包埋综合症、PEG管周围漏、PEG管处疝、胃肠道出血及溃疡、胃出口梗阻、肠梗阻及胃轻瘫、胃肠与PEG管扭转、PEG管脱出、PEG管堵塞、放置PEG管后腹泻、肿瘤种植、误吸等。
结语
未来临床营养的趋势，首先表现在其模式向肠内营养支持方式的转化，人工肠内营养制剂将成为临床的研究热点之一。因此，如何尽可能早地判断患者需行PEG/PEJ，成为临床医生面临的课题。如何提高手术成功率，减少感染等并发症，改进PEG/PEJ管以方便喂饲，进一步提高患者生活质量，是内镜医师面临的挑战之一。
经皮内镜下胃造漏技术自1980年Gauderer、ponsky首次报告以来，经不断的改进和扩展，经皮内镜胃造瘘（PEG）、空肠造瘘术（PEJ 或PEG-J）由于它是一种安全、经济、有效、创伤小、能最大限度降低患者不适而增加其耐受性，已代替了传统的外科胃肠道造漏手术。经过查阅大量资料，作者将介绍PEG、PEJ的适应证、禁忌证、操作技术及并发症等进展作一综述。
1 技术方法
患者一般取仰卧位，头转向左侧，头部少抬高，有资料认为抬高30，可以减少操作时的误吸，若无麻醉禁忌，可用10%得普利麻做麻醉，不能耐受麻醉的，可以肌注左旋山莨菪碱10mg，杜冷丁50mg，安定10mg。插入胃镜，在胃镜下常规检查胃及十二指肠，了解胃部有无溃疡及幽门十二指肠的通畅情况，大多数认为主要通过指压腹壁，在胃镜下观察，胃壁若有浮球感，表明该位置穿刺安全，可以选择，当然，当胃及上腹部没做过手术，有多处浮球感时，可以选择上述部位。对于上腹部做过手术，需做PEG或PEG-J的患者，穿刺可能有危险的患者，穿刺前行腹部CT检查，帮助定位上腹空肠襻的位置。②依靠仔细反复的指尖按压，内镜下可见空肠黏膜有尖锐的突起变化往往表明是理想的穿刺点，这是空肠与腹壁相对贴近处。③采用“安全通路法”进行细针穿刺，避免误伤周围结肠或其他小肠。④抽出气体后，注入少量亚甲蓝，可帮助内镜发现空肠内的细穿刺针。采用细针穿刺辅助固定的方法，即细穿刺针穿至空肠后，不退针，用活检钳抓住，使空肠与前腹壁相贴，此时，细穿刺针起到“定向”及“固定”的双重作用，无需再强调快速、突刺的方法，允许有充分的时间进行空肠穿刺。
适应症
1肠内营养支持
总的原则是对于不能经口摄入营养或摄入不足的患者而其肠到功能正常，需2周以上的营养支持是PEG/J 最常见的适应症。在决定做PEG/J之前，对每例病例都要从患者的临床表现、诊断、预后、PEG/J对患者生活质量的期望值的影响以及患者本人的意愿考做PEG/J得失。PEG/J的目的是为了避免患者体重的进一步的丢失，纠正患者的严重的营养不良，恢复患者的体重，阻止因不能口服进食或口服进食不足导致的病情恶化。据此其适应症包括1：肿瘤性疾病，常见疾病包括晚期耳鼻咽喉部以及食管喷门部晚期肿瘤，2：需要营养支持的临床情况：如老年性反复发作的反流性肺炎患者，胃空吻合口漏，胃食管吻合口漏患者，克隆氏病，溃疡性结肠炎患者，结核等合并重度营养不良、严重的妊娠性呕吐患者。对肠道功能正常而胃动力异常、幽门梗阻、胃食管返流、食管或近端胃切除术后食管吻合口或胃食管吻合口漏的病人，重症胰腺炎和胃瘫的患者。3：PEG/J的时机问题，前瞻性的临床研究资料（见图）表明，在做PEG前3个月，病人平均丧失体重12kg，经PEG治疗后，不论是良性还是恶性疾病患者，均能能够阻止患者的营养状况继续恶化，体重得以保持和轻微的增加，但均不能完全达到患者发病前的水平。
2 转流，梗阻性黄胆行经皮肝胆管引流术后，可将引流胆汁经济PEG/J管转流入胃肠道；有些复杂肠漏患者，行小肠造漏，而造漏口引流量大，每天有一两千的肠液丢失，而远段部分回肠和大肠在腹腔，可做内镜下经皮末段回肠造漏转流。
3 引流。对晚期胃肠道肿瘤并腹腔广泛转移伴恶心呕吐患者需长期胃肠减压，幽门梗阻需长期胃肠减压患者。胃癌术后盆腔转移或妇科肿瘤或妇科转移肿瘤致直肠梗阻者可行内镜经皮乙状结肠造漏。
3.1 绝对禁忌证包括严重的咽喉部或食道梗阻不能做胃镜检查，生存时间不超过数天或数周，有严重的心肺疾患不能耐受麻醉和胃肠镜检查，无法纠正的凝血障碍、有严重出血倾向（INR>41.5，Quick>50%，PTT>50s platelets<50，000/mm3）。穿刺部位皮肤有严重感染或穿刺部位有严重的糜烂性胃炎、溃疡、静脉曲张，胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、严重腹水，肝脾肿大及结肠小肠覆盖于穿刺部位，严重的腹膜炎，穿刺部位肿瘤等。
3.2 相对禁：巨胖患者腹壁透光试验阴性患者以前认为是禁忌，但采用“安全通路法”进行细针穿刺的方法（5ml的注射针吸适量的水在负压下向充气的胃或肠穿刺，在进入胃腔前未吸到气体或肠腔内容物血液等，则认为该穿刺方向安全）后，这已不是禁忌，有人认为该“安全通路法”比透光试验方法更安全。胃次全切除术后以及上腹部手术如脾切除、肝叶切除、横结肠切除等应用“安全通路法”后也不成为禁忌。
并发症
PEG/PEJ安全、易行，成功率高，并发症少，尤其是PEG，手术成功率达95%～99%，部分患者可在门诊接受PEG术。需要外科处理的急性到的严重的并发症如空腔脏器的穿孔、腹膜炎、出血等低于0.5%。PEG/PEJ并发症包括上消化道内镜检查有关的并发症以及与PEG/PEJ操作有关的并发症、PEG/PEJ应用和伤口护理相关的并发症等。由上消化道检查麻醉引起的心肺并发症包括心肌梗死、呼吸抑制、低血压、心动过缓、心跳骤停，缺氧是相对常见的并发症，发生率7～40%，这比气管插管麻醉时发生率要低。误吸发生率0.1～0.3%，主要危险因素包括老年、慢性疾病、情绪低落状态、仰卧体位、镇静等。与PEG/PEJ操作过程有关的并发症：气腹和门静脉气体，有报道PEG/PEJ操作后气腹发生率可达50%，其原因肯能是在细针引导穿刺和插入导管针及PEG穿过胃腹壁时所致，没有腹部症状体征的病例只需保守处理，这样的气腹一般具有自限性，只有当气腹加重，出现腹膜炎体征，门脉系统出现其他，发热及全身炎症反应表象时才需临床处理。小肠损伤，肝脏损伤、脾脏损伤、腹腔内出血、腹膜后出血、腹壁出血。PEG/PEJ应用和伤口护理相关的并发症：切口边缘疼痛、脓肿和切口感染、坏死性筋膜炎、包埋综合症、PEG管周围漏、PEG管处疝、胃肠道出血及溃疡、胃出口梗阻、肠梗阻及胃轻瘫、胃肠与PEG管扭转、PEG管脱出、PEG管堵塞、放置PEG管后腹泻、肿瘤种植、误吸等。
结语
未来临床营养的趋势，首先表现在其模式向肠内营养支持方式的转化，人工肠内营养制剂将成为临床的研究热点之一。因此，如何尽可能早地判断患者需行PEG/PEJ，成为临床医生面临的课题。如何提高手术成功率，减少感染等并发症，改进PEG/PEJ管以方便喂饲，进一步提高患者生活质量，是内镜医师面临的挑战之一。