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[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断价值，提高甲状腺癌的诊断准确率。 方法 分析经手术治疗并经病理诊断确诊的40例甲状腺癌患者的术前超声检查结果，观察甲状腺癌的二维声像图及彩色多普勒血流特征。 结果 ①本组40例甲状腺癌中乳头状癌占多数，占87.5%（35/40），多数癌肿结节与良性结节并存；②40例甲状腺癌（44个肿块）的主要声像图特点：肿块以实质性低回声为主，占77.27%；肿块多数边缘不光整，呈毛刺状、蟹足样；肿块内部多伴钙化（37/44，84.1%），以微钙化为主（27/37，73.0%）；③肿块血供丰富，血流检出率95.45%，且以Ⅲ、Ⅱ级血流为主。结论 甲状腺癌超声声像图多变，检查中不仅要抓住甲状腺癌的主要声像图特征，还需多切面观察，综合分析判断，注重归纳总结，以提高甲状腺癌的诊断准确率。
[关键词] 甲状腺肿瘤；超声检查；彩色多普勒
[中图分类号] R445.1；R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0065-03
[Abstract] Objective To explore the value of color Doppler ultrasound in diagnosis of thyroid carcinoma and improve the accuracy of diagnosis of thyroid carcinoma. Methods Pre-operational ultrasonic characteristics of 40 patients with thyroid carcinoma which were confirmed by pathology were analyzed. To observe two-dimensional ultrasonography and color doppler flow characteristics of the thyroid carcinoma. Results （1）palillary carcinoma accounts for the majority of 40 cases of thrroid carcinoma， 87.5% （35/40），coexist about the majority of tumor nodules and benign nodules； （2）The main sonographic characteristics on 40 cases of thyroid carcinoma（44 masses）were： a.the lump with substantial hypoechoic，accounted for 77.27%. b.the majority of lump with irregular margin，burr shaped，crab pattern； c.calcification appear in the lump （37/44，84.1%）， was given priority to with microcalcification（27/37，73.0%）； （3）abundant blood flow appear in the lump， detection rate of 95.45%， and given priority to with Ⅲ，Ⅱ blood flow. Conclusion The ultrasonographic of thyroid carcinoma changeable，not only to emphasis the mainly ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma，also need to observe more than one section，comprehensive analysis and judgement，pay attention to the summary， in order to improve the accuracy of diagnostic rate of thyroid carcinoma.
[Key words] Thyroid carcinoma；Ultrasonography；Color doppler
近10年来甲状腺癌呈上升趋势[1，2]，约占全身恶性肿瘤的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17.0%，且发病年龄集中在40岁左右，严重影响人们的生活质量[1]。随着超声技术的不断完善和发展，高频超声因其安全、方便、可重复性强等优点成为诊断甲状腺肿瘤的首选检查方法[3]。为使甲状腺癌患者能够得到早期、及时地诊断和治疗，需对甲状腺癌的二维声像图及彩色多普勒血流显像进一步深入研究，以提高甲状腺癌的诊断准确率，更好地为临床提供客观诊断依据。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2011年1月～2013年12月我院接受手术治疗并经病理诊断的甲状腺癌患者 40例，女32例，男8例，年龄20～66岁，平均39.02岁，其中甲状腺乳头状癌35例，髓样癌2例，滤泡性腺癌3例。
1.2仪器和方法
采用Philis iu22彩色超声诊断仪，探头频率7～12 MHz，选用仪器预设为甲状腺检查条件。患者仰卧位、垫高颈肩部，充分暴露颈前区，二维超声常规检查并测量，观察肿瘤的大小、形态、边界、内部回声、有无钙化等，彩色多普勒观察肿瘤血流分布情况。血流分级采用Adler的判定标准[4]：0级：肿瘤内无血流信号；Ⅰ级：肿瘤内可探及1～2个点状、短棒状血流信号；Ⅱ级：肿瘤内可见3～4个点状血流或1条管壁清晰的血管；Ⅲ级：肿瘤内可见多条彩色血流，呈树枝状、网状分布，或可见2条管壁清晰的血管。 2结果
2.1 病理诊断结果
甲状腺乳头状癌35例（87.5%），髓样癌2例（5.0%），滤泡性腺癌3例（7.5%）。肿瘤单侧肿块共36例（90.0%）；双侧肿块4例（10.0%）。单纯甲状腺癌患者为11例（11/40，27.5%），甲状腺癌伴有良性病变者29例（29/40，72.5%）：合并结节性甲状腺肿的患者24例（24/29，82.8%）；合并淋巴细胞性甲状腺炎患者3例（10.3%）；合并桥本 甲状腺炎患者2例（6.9%）。肿瘤的大小：最小肿块为4 mm×4 mm，最大肿块为32 mm×18 mm。
2.2术前超声检查的二维声像图特点
40例甲状腺癌（44个肿块），①回声：实性低回声占多数34个（77.27%）（图封三5，6）、等回声2个（4.55%），高回声1个（2.27%），混合回声4个（9.09%），弥漫不均匀回声3个（6.82%）；②包膜、边界：无包膜、边界不清者40个（90.91%），包膜不完整、边界不清者3个（6.82%），包膜完整、边界清晰者1个（2.27%）；③钙化：癌肿伴有钙化共37个（37/44，84.1%），其中细小点状、针尖状钙化者27个（27/37，73.0%）（封三图5，6），粗大钙化5个（5/37，13.5%），细小钙化与粗大钙化并存者3个（3/37，8.1%），钙化弥漫性分布者1例（1/37，2.70%），条形、弧形钙化1个（1/37，2.70%）。
2.3 彩色多普勒血流分布情况
40例甲状腺癌（44个肿块）血流检出率95.45%。以 Ⅲ、Ⅱ级血流为主（封三图7），Ⅲ级占50.0%（22/44），Ⅱ级占40.9%（18/44），Ⅰ级占4.55%（2/44），0级4.55%（2/44）。
3讨论
甲状腺癌的二维声像图主要表现[5]：实性不均质的低回声结节，无包膜、边界模糊不清，毛刺样或蟹足样向周围组织浸润，可见部分不完整声晕，病灶内可见沙砾样钙化和（或）囊性无回声，多伴有后方回声衰减。本组40例甲状腺癌患者经超声检查出的44个肿块声像图，大多与以上声像图表现相似。
声像图回声方面：本组病例中多表现为实性低回声（34/44，77.27%），可能是因甲状腺癌细胞大而重叠，间质成分较少，在超声声像图中不能形成强烈反射界面的缘故[6]，部分肿块可伴后方衰减。本组44个癌肿结节中仍有部分癌肿结节不呈典型低回声表现，出现等回声、高回声、混合回声或弥漫不均匀回声，可能与本组甲状腺癌合并良性病变比例较高（29/40，72.5%）有关。良、恶性肿块的并存给甲状腺癌的诊断造成一定的困难。分析原因可能在于多个结节并存，检查中忽略了癌肿结节，或多个结节挤压、融合，导致微小癌肿结节显示不清，因此在检查中一定仔细观察，不应以结节的多少来判断良、恶性。同时研究中还发现甲状腺癌合并的良性病变多为结节性甲状腺肿（24/29，82.8%），但样本数量较少，仍有待进一步研究。
病理学中恶性肿瘤多呈浸润性生长，甲状腺恶性肿瘤也不例外，声像图多表现为肿块呈毛刺样、蟹足样，向周围组织浸润，形态不规则，边界不清，无包膜或包膜不完整。本组44个癌肿无包膜，边界不清的肿块40个，占总数的90.91%，具有典型恶性肿瘤特征。但研究中仍发现1个包膜完整、边界清晰、大小约8 mm×6 mm的癌肿结节，但回声极低，近似无回声，CDFI探查显示血流信号丰富。因而在检查过程中应注意综合分析判断。
相关文献[7，9]认为，砂粒样微钙化是甲状腺乳头状癌的特征之一，本组病例中绝大多数（27/37，73% ）的甲状腺癌肿块内可见细小、针尖样微钙化。沙粒样钙化是指甲状腺恶性肿瘤中心的钙化，直径<0.2 cm，钙化的形成是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生出现钙盐沉积所致[10]。在本组病例中，仍有27%（10/37）的患者未表现为典型的微钙化，而表现为粗大钙化（5/37，13.5%），粗大钙化与细小钙化并存（3/37，8.1%），钙化弥漫性分布（1/37，2.70%）或条、弧形钙化（1/37，2.70%），给诊断带来一定困难。粗大钙化、钙化斑、弧形钙化多见于良性结节，常为良性结节的标志，但在部分甲状腺癌中亦可出现。同时检查中还需注意微钙化与浓缩胶质的鉴别，浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内的高度浓缩，代表良性的超声征象。两者的声像图均表现为结节内的点状强回声；不同点在于浓缩胶质常出现在囊性病灶，后方常伴有彗星尾或振铃样伪像，而微钙化则出现在实质性病灶内，后方不伴有彗星尾或振铃样伪像。
恶性肿瘤的彩色多普勒超声多表现为肿瘤内部或周边走行杂乱、迂曲、粗大的丰富血流信号[11]。本组40例甲状腺癌（44个肿块）中，甲状腺癌的血流信号检出率95.45%。癌肿血流以Ⅲ、Ⅱ级为主，其中Ⅲ级占50.0%（22/44），Ⅱ级占40.9%（18/44），彩色多普勒超声多表现为肿瘤内部及周边血流丰富且走行杂乱、迂曲，考虑与肿瘤细胞及内皮细胞、间皮细胞和白细胞等宿主细胞释放的多种分子诱导血管生成，并促进血管生成和微血管的延伸和扩张有关[12]。研究中仍有2个癌肿结节内未探及血流，2个癌肿结节内仅探及星点状血流，可能与癌肿结节较小、超声仪器敏感性不同有关。
综上所述，彩色多普勒超声作为甲状腺癌的首选检查方法，具有重要的临床诊断价值，但因其声像图表现多样，且良、恶性病灶在声像图上有一定交叉，因此要求超声医生在工作中一定要抓住甲状腺癌的主要声像图特征，检查过程中多切面、多因素仔细观察，综合分析判断，同时注意归纳总结误诊、易漏的癌肿结节声像图特点，以提高甲状腺癌的诊断准确率。
[参考文献]
[1] 石美鑫. 实用外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：632-635.
[2] McNeil C. Annual cancer statistics report raises key question[J]. J Natl Cancer Inst， 2006，98（22）：1598-1599. [3] 杨方，王学梅，张浩，等. 多普勒血流动力学指标诊断甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的价值[J]. 中国医学影像技术，2012，28（5）：873-876.
[4] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.
[5] 金占强，徐晓红，毛东洲，等. 彩色多普勒超声在诊断甲状腺癌中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2011，8（6）：1296-1303.
[6] 侯锐，刘成国，王宝刚，等. 甲状腺肿瘤超声图像特征与病理对照分析[J]. 中国超声医学杂志，1997，13（5）：45-47.
[7] Taki S，Terahata S，Yamashita R，et al. Thyroid calcifications sonographic patterns and incidence of cancer[J]. J Clin Imag，2004，28（5）：368-371.
[8] 龙丽娟，胡蓉，邵波，等. 超声探测钙化灶在甲状腺结节诊断中的临床价值[J]. 中国医学影像学杂志，2009，17（4）：286-288.
[9] Gooding GA. Diagnostic dilemma： papillary thyroid cancer with psammomatous calcifications[J]. Am J Med， 2001，110 （6）：496-503.
[10] 潘丽霞，李雁平，李雪晶. 应用Logistic回归模型分析甲状腺良恶性肿瘤的价值[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31（7）：1025-1027.
[11] 梁燕，孙昊鹏. 超声诊断甲状腺恶性肿瘤的价值[J]. 中外医学研究，2012，10（1）：67-68.
[12] Vincent T，De Vita，Rosenberg TA. 癌-肿瘤学原理和实践[M]/ /徐从高，张茂荣. 第5 版. 济南：山东科学技术出版社，2001：143-144.
（收稿日期：2014-03-21）
[关键词] 甲状腺肿瘤；超声检查；彩色多普勒
[中图分类号] R445.1；R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0065-03
[Abstract] Objective To explore the value of color Doppler ultrasound in diagnosis of thyroid carcinoma and improve the accuracy of diagnosis of thyroid carcinoma. Methods Pre-operational ultrasonic characteristics of 40 patients with thyroid carcinoma which were confirmed by pathology were analyzed. To observe two-dimensional ultrasonography and color doppler flow characteristics of the thyroid carcinoma. Results （1）palillary carcinoma accounts for the majority of 40 cases of thrroid carcinoma， 87.5% （35/40），coexist about the majority of tumor nodules and benign nodules； （2）The main sonographic characteristics on 40 cases of thyroid carcinoma（44 masses）were： a.the lump with substantial hypoechoic，accounted for 77.27%. b.the majority of lump with irregular margin，burr shaped，crab pattern； c.calcification appear in the lump （37/44，84.1%）， was given priority to with microcalcification（27/37，73.0%）； （3）abundant blood flow appear in the lump， detection rate of 95.45%， and given priority to with Ⅲ，Ⅱ blood flow. Conclusion The ultrasonographic of thyroid carcinoma changeable，not only to emphasis the mainly ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma，also need to observe more than one section，comprehensive analysis and judgement，pay attention to the summary， in order to improve the accuracy of diagnostic rate of thyroid carcinoma.
[Key words] Thyroid carcinoma；Ultrasonography；Color doppler
近10年来甲状腺癌呈上升趋势[1，2]，约占全身恶性肿瘤的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17.0%，且发病年龄集中在40岁左右，严重影响人们的生活质量[1]。随着超声技术的不断完善和发展，高频超声因其安全、方便、可重复性强等优点成为诊断甲状腺肿瘤的首选检查方法[3]。为使甲状腺癌患者能够得到早期、及时地诊断和治疗，需对甲状腺癌的二维声像图及彩色多普勒血流显像进一步深入研究，以提高甲状腺癌的诊断准确率，更好地为临床提供客观诊断依据。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2011年1月～2013年12月我院接受手术治疗并经病理诊断的甲状腺癌患者 40例，女32例，男8例，年龄20～66岁，平均39.02岁，其中甲状腺乳头状癌35例，髓样癌2例，滤泡性腺癌3例。
1.2仪器和方法
采用Philis iu22彩色超声诊断仪，探头频率7～12 MHz，选用仪器预设为甲状腺检查条件。患者仰卧位、垫高颈肩部，充分暴露颈前区，二维超声常规检查并测量，观察肿瘤的大小、形态、边界、内部回声、有无钙化等，彩色多普勒观察肿瘤血流分布情况。血流分级采用Adler的判定标准[4]：0级：肿瘤内无血流信号；Ⅰ级：肿瘤内可探及1～2个点状、短棒状血流信号；Ⅱ级：肿瘤内可见3～4个点状血流或1条管壁清晰的血管；Ⅲ级：肿瘤内可见多条彩色血流，呈树枝状、网状分布，或可见2条管壁清晰的血管。 2结果
2.1 病理诊断结果
甲状腺乳头状癌35例（87.5%），髓样癌2例（5.0%），滤泡性腺癌3例（7.5%）。肿瘤单侧肿块共36例（90.0%）；双侧肿块4例（10.0%）。单纯甲状腺癌患者为11例（11/40，27.5%），甲状腺癌伴有良性病变者29例（29/40，72.5%）：合并结节性甲状腺肿的患者24例（24/29，82.8%）；合并淋巴细胞性甲状腺炎患者3例（10.3%）；合并桥本 甲状腺炎患者2例（6.9%）。肿瘤的大小：最小肿块为4 mm×4 mm，最大肿块为32 mm×18 mm。
2.2术前超声检查的二维声像图特点
40例甲状腺癌（44个肿块），①回声：实性低回声占多数34个（77.27%）（图封三5，6）、等回声2个（4.55%），高回声1个（2.27%），混合回声4个（9.09%），弥漫不均匀回声3个（6.82%）；②包膜、边界：无包膜、边界不清者40个（90.91%），包膜不完整、边界不清者3个（6.82%），包膜完整、边界清晰者1个（2.27%）；③钙化：癌肿伴有钙化共37个（37/44，84.1%），其中细小点状、针尖状钙化者27个（27/37，73.0%）（封三图5，6），粗大钙化5个（5/37，13.5%），细小钙化与粗大钙化并存者3个（3/37，8.1%），钙化弥漫性分布者1例（1/37，2.70%），条形、弧形钙化1个（1/37，2.70%）。
2.3 彩色多普勒血流分布情况
40例甲状腺癌（44个肿块）血流检出率95.45%。以 Ⅲ、Ⅱ级血流为主（封三图7），Ⅲ级占50.0%（22/44），Ⅱ级占40.9%（18/44），Ⅰ级占4.55%（2/44），0级4.55%（2/44）。
3讨论
甲状腺癌的二维声像图主要表现[5]：实性不均质的低回声结节，无包膜、边界模糊不清，毛刺样或蟹足样向周围组织浸润，可见部分不完整声晕，病灶内可见沙砾样钙化和（或）囊性无回声，多伴有后方回声衰减。本组40例甲状腺癌患者经超声检查出的44个肿块声像图，大多与以上声像图表现相似。
声像图回声方面：本组病例中多表现为实性低回声（34/44，77.27%），可能是因甲状腺癌细胞大而重叠，间质成分较少，在超声声像图中不能形成强烈反射界面的缘故[6]，部分肿块可伴后方衰减。本组44个癌肿结节中仍有部分癌肿结节不呈典型低回声表现，出现等回声、高回声、混合回声或弥漫不均匀回声，可能与本组甲状腺癌合并良性病变比例较高（29/40，72.5%）有关。良、恶性肿块的并存给甲状腺癌的诊断造成一定的困难。分析原因可能在于多个结节并存，检查中忽略了癌肿结节，或多个结节挤压、融合，导致微小癌肿结节显示不清，因此在检查中一定仔细观察，不应以结节的多少来判断良、恶性。同时研究中还发现甲状腺癌合并的良性病变多为结节性甲状腺肿（24/29，82.8%），但样本数量较少，仍有待进一步研究。
病理学中恶性肿瘤多呈浸润性生长，甲状腺恶性肿瘤也不例外，声像图多表现为肿块呈毛刺样、蟹足样，向周围组织浸润，形态不规则，边界不清，无包膜或包膜不完整。本组44个癌肿无包膜，边界不清的肿块40个，占总数的90.91%，具有典型恶性肿瘤特征。但研究中仍发现1个包膜完整、边界清晰、大小约8 mm×6 mm的癌肿结节，但回声极低，近似无回声，CDFI探查显示血流信号丰富。因而在检查过程中应注意综合分析判断。
相关文献[7，9]认为，砂粒样微钙化是甲状腺乳头状癌的特征之一，本组病例中绝大多数（27/37，73% ）的甲状腺癌肿块内可见细小、针尖样微钙化。沙粒样钙化是指甲状腺恶性肿瘤中心的钙化，直径<0.2 cm，钙化的形成是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生出现钙盐沉积所致[10]。在本组病例中，仍有27%（10/37）的患者未表现为典型的微钙化，而表现为粗大钙化（5/37，13.5%），粗大钙化与细小钙化并存（3/37，8.1%），钙化弥漫性分布（1/37，2.70%）或条、弧形钙化（1/37，2.70%），给诊断带来一定困难。粗大钙化、钙化斑、弧形钙化多见于良性结节，常为良性结节的标志，但在部分甲状腺癌中亦可出现。同时检查中还需注意微钙化与浓缩胶质的鉴别，浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内的高度浓缩，代表良性的超声征象。两者的声像图均表现为结节内的点状强回声；不同点在于浓缩胶质常出现在囊性病灶，后方常伴有彗星尾或振铃样伪像，而微钙化则出现在实质性病灶内，后方不伴有彗星尾或振铃样伪像。
恶性肿瘤的彩色多普勒超声多表现为肿瘤内部或周边走行杂乱、迂曲、粗大的丰富血流信号[11]。本组40例甲状腺癌（44个肿块）中，甲状腺癌的血流信号检出率95.45%。癌肿血流以Ⅲ、Ⅱ级为主，其中Ⅲ级占50.0%（22/44），Ⅱ级占40.9%（18/44），彩色多普勒超声多表现为肿瘤内部及周边血流丰富且走行杂乱、迂曲，考虑与肿瘤细胞及内皮细胞、间皮细胞和白细胞等宿主细胞释放的多种分子诱导血管生成，并促进血管生成和微血管的延伸和扩张有关[12]。研究中仍有2个癌肿结节内未探及血流，2个癌肿结节内仅探及星点状血流，可能与癌肿结节较小、超声仪器敏感性不同有关。
综上所述，彩色多普勒超声作为甲状腺癌的首选检查方法，具有重要的临床诊断价值，但因其声像图表现多样，且良、恶性病灶在声像图上有一定交叉，因此要求超声医生在工作中一定要抓住甲状腺癌的主要声像图特征，检查过程中多切面、多因素仔细观察，综合分析判断，同时注意归纳总结误诊、易漏的癌肿结节声像图特点，以提高甲状腺癌的诊断准确率。
[参考文献]
[1] 石美鑫. 实用外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：632-635.
[2] McNeil C. Annual cancer statistics report raises key question[J]. J Natl Cancer Inst， 2006，98（22）：1598-1599. [3] 杨方，王学梅，张浩，等. 多普勒血流动力学指标诊断甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的价值[J]. 中国医学影像技术，2012，28（5）：873-876.
[4] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.
[5] 金占强，徐晓红，毛东洲，等. 彩色多普勒超声在诊断甲状腺癌中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2011，8（6）：1296-1303.
[6] 侯锐，刘成国，王宝刚，等. 甲状腺肿瘤超声图像特征与病理对照分析[J]. 中国超声医学杂志，1997，13（5）：45-47.
[7] Taki S，Terahata S，Yamashita R，et al. Thyroid calcifications sonographic patterns and incidence of cancer[J]. J Clin Imag，2004，28（5）：368-371.
[8] 龙丽娟，胡蓉，邵波，等. 超声探测钙化灶在甲状腺结节诊断中的临床价值[J]. 中国医学影像学杂志，2009，17（4）：286-288.
[9] Gooding GA. Diagnostic dilemma： papillary thyroid cancer with psammomatous calcifications[J]. Am J Med， 2001，110 （6）：496-503.
[10] 潘丽霞，李雁平，李雪晶. 应用Logistic回归模型分析甲状腺良恶性肿瘤的价值[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31（7）：1025-1027.
[11] 梁燕，孙昊鹏. 超声诊断甲状腺恶性肿瘤的价值[J]. 中外医学研究，2012，10（1）：67-68.
[12] Vincent T，De Vita，Rosenberg TA. 癌-肿瘤学原理和实践[M]/ /徐从高，张茂荣. 第5 版. 济南：山东科学技术出版社，2001：143-144.
（收稿日期：2014-03-21）