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基金课题：2018年度辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目《强化健康保障特色，克服医学院校劳动与社会保障专业同质化倾向的研究与实践》成果
我国现行《保险法》从保护保险消费者权益的角度出发，引入了国外保险业通行的“不可抗辩条款”，同时还对“弃权与禁止反言”、“理赔核定及给付时效”“拒赔通知”“表见代理”等进行了明确规范。这些规定使保险人不能随意行使“拒赔、解约”的权利，对人寿保险公司的核保核赔管理以及服务提出较高要求。对于保险公司来说，理赔承担“兑现承诺，风险管控”的职能，应做到既保护消费者的要求，又能最大限度地防范、降低额外赔付风险，将理赔服务与效益管理完美结合，提升客户满意度，塑造保险公司的诚信形象，进而促进保险行业健康发展。
一、在风险管理方面，要从传统的事后理赔调查核实为主向事前预防、事中控制为主转型
（一）积极开展风险因素的管理
风险因素是指增加风险事故发生的频率或严重程度的任何事件，包括有形的和无形的两类。人身保险的有形风险因素主要包括健康、职业、生活环境等，我们可以针对不同地区、不同人群、不同病种的客户加强健康管理和辅导，提升客户的身体素质和生活质量，这样既强化了服务，又降低了疾病和死亡的发生率，进而降低赔付率，这种做法在国外的保险行业普遍实施，国内的保险公司仍处于起步阶段。至于无形的风险因素，我们除了防范道德风险，还应关注行为风险因素。行为风险因素是指由于人们行为上的粗心大意和漠不关心，易于引发风险事故发生的机会和扩大损失程度的因素。比如北方的冬天一氧化碳中毒的意外事故频发，夏日意外溺水死亡事故多发，食用毒蘑菇及不洁食物中毒等，保险人应适时以各种形式对客户发出提示警示，提高警惕性，加强防范，尽量减少意外事故的发生，进而减少保险事故的发生。
（二）強调保险事故的过程管理
主要针对健康保险。无论是费用补偿型的还是定额给付型的医疗保险产品，都需要强调“过程管理”，进而带来“效益”。医疗保险保障的是“就医事件”，这个事件是一个完整的过程，通过过程控制，可以避免过度医疗、不合理医疗、搭车医疗、挂床医疗等，同时可以防范冒名顶替、医患合谋骗赔等道德风险，进而实现内部管理好、成本控制好、专业化操作好的目标。在健康保险的风险控制过程中，医疗机构扮演着极为重要的角色。保险公司除了需要医疗机构在上述方面大力配合协助外，医疗机构还掌握着疾病发病率、医疗费用等数据，这是保险公司迫切需要的定价、核保及理赔的依据和重要参考指标。可以说，目前大部分保险机构同医院之间的合作都是浅层次的，缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医保双方没有“利益共享、风险共担”的合作机制。
（三）完善承保后出险前调查机制
许多保险公司实行“承保后出险前”契约调查，这在一定程度上降低了“不可抗辩”实施后的额外赔付风险，更重要的是对“不实告知”等行为产生了威慑力。公司应加强宣传，逐渐扩大调查范围，制定完善的管理办法，加强对业务人员参与的不良品质行为的处理处罚力度，持之以恒，变被动为主动，进一步降低额外出险率，减轻事后理赔工作量，从而逐步实现由事后调查为主向事前防范为主转变。
（四）切实执行代理人责任追偿制度
根据《保险法》第十六条“弃权与禁止反言”的规定和第一百二十七条“表见代理”的规定，由于代理人的弃权甚至合谋骗取保险金的行为，以及超越代理权等行为，很可能导致保险人额外损失。事实表明，大多数骗赔案件都有代理人的参与，他们或者知情不报或者默许或者主动。《保险法》对代理人的行为有禁止性规定，同时也赋予了保险人依法追究越权的保险代理人的责任;《保险法》虽然针对保险人和保险消费者引入“不可抗辩条款”，但这个条款不是保护代理人不受追究的。实践中，很少有代理人因为以上不良行为受到严厉经济和法律处罚的。在现行的法律和社会环境中，为保证公司的业务品质在可控范围内，建立和落实针对给保险人造成额外损失的代理人进行责任追偿的制度是必要的。
二、在理赔服务方面，应适应时代潮流开展创新模式
比如一些保险公司开展的慰问探视、医保通、微信理赔、网上理赔等等，目的是提升理赔速度、提升客户感受，让客户更满意。笔者认为，理赔服务的主要原则应为“规范、人性、主动、简捷、透明、合理”。
（一）“规范”是程序性要求
目的是为了保护客户的合理合法权益不受侵犯，也是为了规避保险公司可能面对的法律的程序性风险。“规范”的前提是理赔人员须具有较强的专业性，对理赔业务流程、相关法律法规全面掌握，避免不必要的纠纷。比如保险公司必须重视以“投保时未履行如实告知义务”而行使合同解除权的“除斥期”的限制、拒赔通知的要求、一次性通知补充材料的要求等等。
（二）“人性”体现了保险制度的人文关怀
“以人为本，生命至尊，关爱生命”，要求保险公司站在保险消费者的立场思考，而换位思考的结果是服务的质量和效率的提升。人的健康和生命是无价的，需要得到尊重，保险金可以缓解受益人的损失，一定程度上保障其生活质量，但其精神上得到的慰藉更重要，会提高其对保险行业的认可度和对保险公司的忠诚度。
（三）“主动、简捷、透明、合理”是“人性”的具体表现，也是保险消费者的需要需求
自保险合同订立之日起，保险人就要让保险消费者清楚报案的方式和途径，如何准备索赔资料、理赔流程规则等。自报案之日就应指导客户如何申请理赔，展开调查核实，将探视和调查有机结合，实现“早报案、早调查、早结案”。在审核核实过程中，及时一次性通知客户补充材料，随时与客户保持沟通，告知客户赔案进展，让他有保险公司时刻关注他的赔案、为他着想的良好感受，同时就一些特殊事项得到客户的理解和配合。结案后，应及时通知客户理赔结果，拒赔的通知更要明确说明原因和依据;当涉及到金额核算时应该将核算过程列明，保证客户一目了然，清楚明白，让客户充分了解理赔结果的合理性。 三、理赔调查是理赔工作的难点
（一）证据的效力
理赔调查也是容易引起客户不理解，导致理赔质量和时效打折扣的重要原因之一。调查的主要目的是为了核实“保险事故”及“损失”的真实性，确认“保险事故”是否属于保险责任以及确定损失程度。在证据支持的前提下，根据相关法律规定和保险合同的约定，做出理赔结论。“证据”的提取和保全是调查的重点。在取证过程中，应注意证据取得过程的合法性，不能采用非法手段取得。要明确记录证据取得的时间和地点。尽量找到直接证据、原始证据，各项证据之间应有关联性，互相支持，形成证据链。对于使用独立的间接证据要慎重。
（二）对不可抗辩期发生的重大理赔案件仍应该予以严格调查
如果发现该“保险事故”在保险合同订立时已经发生，则不适用不可抗辩条款，保险人不应承担赔偿或给付保险金的责任。《保險法》关于保险的定义特别强调“对于合同约定的可能发生的事故”这一要件，如果事故已经发生，自然不再符合保险的要件，保险合同应为无效。另外，保险合同一般都明确约定“在合同有效期内被保险人发生……”，而订立合同时“保险事故”已经发生，明显不符合合同的这一约定，因此至少可以认定该保险事故不属于合同约定的在保险期间内发生的保险责任，保险人不应承担给付或者赔偿责任。第三，从立法实施的效果分析，只要投保时成功隐瞒病情，过了两年可抗辩期后即可获得保险金，这无异是在鼓励这种欺诈行为，长期后果不堪设想。
（三）核实代理人是否存在弃权和合谋欺诈等行为
对于所有的理赔案件，无论是否进入不可抗辩期，都要核实。如前所述，多数保险欺诈案件的背后都有保险从业人员尤其是代理人的参与，如果能够控制代理人的道德风险，则会大大降低公司的额外损失。当销售人员存在上述行为时面临民事赔偿、甚至承担刑事责任的法律风险。这种经济和法律的处罚威慑力是十分强大的，会很大程度地降低保险欺诈以及弃权行为的发生。因此，理赔调查时应加强对展业过程、代理人与客户之间的真实关系的调查核实，取得确凿的证据是关键，为将来事后追偿提供依据。
（四）注意沟通方式和态度
理赔调查过程中工作人员应该注意与客户的沟通方式方法和态度，要亲和亲切，人性主动，避免居高临下和生冷硬，避免先入为主或者故作神秘，尽量让客户以及相关人员理解、配合，最终以法律事实为依据做出符合法律要求和契约精神的理赔结论。
理赔工作实践中，无论是风险管理还是理赔服务，都应该遵循保险行业的核心价值观——诚信，这是对所有保险当事人的要求，不遵循这条原则就会付出代价。“理赔难”是整个社会诚信体系不健全的表现，“不可抗辩条款”虽是双刃剑，但确有利于促进保险业健康发展，鞭策保险公司在社会诚信体系建设中采取主动，在规范业务、降低额外赔付风险、实现效益的同时，最大程度地保护保险消费者权益，真正实现保险的保障功能。
我国现行《保险法》从保护保险消费者权益的角度出发，引入了国外保险业通行的“不可抗辩条款”，同时还对“弃权与禁止反言”、“理赔核定及给付时效”“拒赔通知”“表见代理”等进行了明确规范。这些规定使保险人不能随意行使“拒赔、解约”的权利，对人寿保险公司的核保核赔管理以及服务提出较高要求。对于保险公司来说，理赔承担“兑现承诺，风险管控”的职能，应做到既保护消费者的要求，又能最大限度地防范、降低额外赔付风险，将理赔服务与效益管理完美结合，提升客户满意度，塑造保险公司的诚信形象，进而促进保险行业健康发展。
一、在风险管理方面，要从传统的事后理赔调查核实为主向事前预防、事中控制为主转型
（一）积极开展风险因素的管理
风险因素是指增加风险事故发生的频率或严重程度的任何事件，包括有形的和无形的两类。人身保险的有形风险因素主要包括健康、职业、生活环境等，我们可以针对不同地区、不同人群、不同病种的客户加强健康管理和辅导，提升客户的身体素质和生活质量，这样既强化了服务，又降低了疾病和死亡的发生率，进而降低赔付率，这种做法在国外的保险行业普遍实施，国内的保险公司仍处于起步阶段。至于无形的风险因素，我们除了防范道德风险，还应关注行为风险因素。行为风险因素是指由于人们行为上的粗心大意和漠不关心，易于引发风险事故发生的机会和扩大损失程度的因素。比如北方的冬天一氧化碳中毒的意外事故频发，夏日意外溺水死亡事故多发，食用毒蘑菇及不洁食物中毒等，保险人应适时以各种形式对客户发出提示警示，提高警惕性，加强防范，尽量减少意外事故的发生，进而减少保险事故的发生。
（二）強调保险事故的过程管理
主要针对健康保险。无论是费用补偿型的还是定额给付型的医疗保险产品，都需要强调“过程管理”，进而带来“效益”。医疗保险保障的是“就医事件”，这个事件是一个完整的过程，通过过程控制，可以避免过度医疗、不合理医疗、搭车医疗、挂床医疗等，同时可以防范冒名顶替、医患合谋骗赔等道德风险，进而实现内部管理好、成本控制好、专业化操作好的目标。在健康保险的风险控制过程中，医疗机构扮演着极为重要的角色。保险公司除了需要医疗机构在上述方面大力配合协助外，医疗机构还掌握着疾病发病率、医疗费用等数据，这是保险公司迫切需要的定价、核保及理赔的依据和重要参考指标。可以说，目前大部分保险机构同医院之间的合作都是浅层次的，缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医保双方没有“利益共享、风险共担”的合作机制。
（三）完善承保后出险前调查机制
许多保险公司实行“承保后出险前”契约调查，这在一定程度上降低了“不可抗辩”实施后的额外赔付风险，更重要的是对“不实告知”等行为产生了威慑力。公司应加强宣传，逐渐扩大调查范围，制定完善的管理办法，加强对业务人员参与的不良品质行为的处理处罚力度，持之以恒，变被动为主动，进一步降低额外出险率，减轻事后理赔工作量，从而逐步实现由事后调查为主向事前防范为主转变。
（四）切实执行代理人责任追偿制度
根据《保险法》第十六条“弃权与禁止反言”的规定和第一百二十七条“表见代理”的规定，由于代理人的弃权甚至合谋骗取保险金的行为，以及超越代理权等行为，很可能导致保险人额外损失。事实表明，大多数骗赔案件都有代理人的参与，他们或者知情不报或者默许或者主动。《保险法》对代理人的行为有禁止性规定，同时也赋予了保险人依法追究越权的保险代理人的责任;《保险法》虽然针对保险人和保险消费者引入“不可抗辩条款”，但这个条款不是保护代理人不受追究的。实践中，很少有代理人因为以上不良行为受到严厉经济和法律处罚的。在现行的法律和社会环境中，为保证公司的业务品质在可控范围内，建立和落实针对给保险人造成额外损失的代理人进行责任追偿的制度是必要的。
二、在理赔服务方面，应适应时代潮流开展创新模式
比如一些保险公司开展的慰问探视、医保通、微信理赔、网上理赔等等，目的是提升理赔速度、提升客户感受，让客户更满意。笔者认为，理赔服务的主要原则应为“规范、人性、主动、简捷、透明、合理”。
（一）“规范”是程序性要求
目的是为了保护客户的合理合法权益不受侵犯，也是为了规避保险公司可能面对的法律的程序性风险。“规范”的前提是理赔人员须具有较强的专业性，对理赔业务流程、相关法律法规全面掌握，避免不必要的纠纷。比如保险公司必须重视以“投保时未履行如实告知义务”而行使合同解除权的“除斥期”的限制、拒赔通知的要求、一次性通知补充材料的要求等等。
（二）“人性”体现了保险制度的人文关怀
“以人为本，生命至尊，关爱生命”，要求保险公司站在保险消费者的立场思考，而换位思考的结果是服务的质量和效率的提升。人的健康和生命是无价的，需要得到尊重，保险金可以缓解受益人的损失，一定程度上保障其生活质量，但其精神上得到的慰藉更重要，会提高其对保险行业的认可度和对保险公司的忠诚度。
（三）“主动、简捷、透明、合理”是“人性”的具体表现，也是保险消费者的需要需求
自保险合同订立之日起，保险人就要让保险消费者清楚报案的方式和途径，如何准备索赔资料、理赔流程规则等。自报案之日就应指导客户如何申请理赔，展开调查核实，将探视和调查有机结合，实现“早报案、早调查、早结案”。在审核核实过程中，及时一次性通知客户补充材料，随时与客户保持沟通，告知客户赔案进展，让他有保险公司时刻关注他的赔案、为他着想的良好感受，同时就一些特殊事项得到客户的理解和配合。结案后，应及时通知客户理赔结果，拒赔的通知更要明确说明原因和依据;当涉及到金额核算时应该将核算过程列明，保证客户一目了然，清楚明白，让客户充分了解理赔结果的合理性。 三、理赔调查是理赔工作的难点
（一）证据的效力
理赔调查也是容易引起客户不理解，导致理赔质量和时效打折扣的重要原因之一。调查的主要目的是为了核实“保险事故”及“损失”的真实性，确认“保险事故”是否属于保险责任以及确定损失程度。在证据支持的前提下，根据相关法律规定和保险合同的约定，做出理赔结论。“证据”的提取和保全是调查的重点。在取证过程中，应注意证据取得过程的合法性，不能采用非法手段取得。要明确记录证据取得的时间和地点。尽量找到直接证据、原始证据，各项证据之间应有关联性，互相支持，形成证据链。对于使用独立的间接证据要慎重。
（二）对不可抗辩期发生的重大理赔案件仍应该予以严格调查
如果发现该“保险事故”在保险合同订立时已经发生，则不适用不可抗辩条款，保险人不应承担赔偿或给付保险金的责任。《保險法》关于保险的定义特别强调“对于合同约定的可能发生的事故”这一要件，如果事故已经发生，自然不再符合保险的要件，保险合同应为无效。另外，保险合同一般都明确约定“在合同有效期内被保险人发生……”，而订立合同时“保险事故”已经发生，明显不符合合同的这一约定，因此至少可以认定该保险事故不属于合同约定的在保险期间内发生的保险责任，保险人不应承担给付或者赔偿责任。第三，从立法实施的效果分析，只要投保时成功隐瞒病情，过了两年可抗辩期后即可获得保险金，这无异是在鼓励这种欺诈行为，长期后果不堪设想。
（三）核实代理人是否存在弃权和合谋欺诈等行为
对于所有的理赔案件，无论是否进入不可抗辩期，都要核实。如前所述，多数保险欺诈案件的背后都有保险从业人员尤其是代理人的参与，如果能够控制代理人的道德风险，则会大大降低公司的额外损失。当销售人员存在上述行为时面临民事赔偿、甚至承担刑事责任的法律风险。这种经济和法律的处罚威慑力是十分强大的，会很大程度地降低保险欺诈以及弃权行为的发生。因此，理赔调查时应加强对展业过程、代理人与客户之间的真实关系的调查核实，取得确凿的证据是关键，为将来事后追偿提供依据。
（四）注意沟通方式和态度
理赔调查过程中工作人员应该注意与客户的沟通方式方法和态度，要亲和亲切，人性主动，避免居高临下和生冷硬，避免先入为主或者故作神秘，尽量让客户以及相关人员理解、配合，最终以法律事实为依据做出符合法律要求和契约精神的理赔结论。
理赔工作实践中，无论是风险管理还是理赔服务，都应该遵循保险行业的核心价值观——诚信，这是对所有保险当事人的要求，不遵循这条原则就会付出代价。“理赔难”是整个社会诚信体系不健全的表现，“不可抗辩条款”虽是双刃剑，但确有利于促进保险业健康发展，鞭策保险公司在社会诚信体系建设中采取主动，在规范业务、降低额外赔付风险、实现效益的同时，最大程度地保护保险消费者权益，真正实现保险的保障功能。