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关键词 股骨髁上 股骨髁间 骨折
资料与方法
一般资料：我科共收股骨髁上与髁间骨折患者40例，男21例，女19例，年龄21～65岁。均为车祸造成。我院采取动力髁螺钉手术，交锁髓内钉固定，股骨髁支持钢板固定，效果满意，预后良好。
手术治疗组：①动力髁螺钉固定硬膜外麻醉，患肢屈膝45°，取大腿外侧正中切口，其远端斜向胫骨结节，可充分显露股骨髁上及髁间骨折。首先直视下进行关节面复位，并用克氏针作临时固定，髁螺钉放入点选在关节面中枢2cm，股骨下端外侧中线偏后0.5cm，拧入髁螺钉，将接骨板套入螺钉进行髁部骨折复位，用持骨钳维持复位，上螺钉，对骨缺损予以植骨。②交锁髓内钉固定取膝中线切口，髌旁内侧入路，将髌腱向外侧牵开，显露前十字韧带，在股骨髁间切迹前十字韧带前方1cm处置入导针，导针尖端顺着髓腔弧度插入10cm，髓腔锉沿导针插入髓腔扩髓，股外侧有限切口显露骨折断面，复位恢复肢体长度，将髓内钉逆行打入过骨折线，髓内钉就位，安装髓内钉两端横锁钉。③股骨髁支持钢板固定麻醉成功，暴露髁上骨折及关节部分。若骨折线通过关节面，则先将髁部骨折整复，力争达到解剖复位，以2枚克氏针由外向上穿入固定。若髁部或髁上骨折有缺损，特别是内侧骨皮质缺损，则取髂骨行髓内及缺损部分植骨，整复髁上骨折。在外髁中央距关节面1.5～2cm处，用骨凿凿与股骨长轴相垂直骨槽，其槽与所选的L-TCP相符合，保持膝关节外翻角5°～8°，将L-TCP分叉状末端打入股骨髁内，以持骨器固定远位骨折端，复位骨折部分，于骨折远端拧入松质骨螺丝钉2枚，骨折近端分别拧入皮质骨螺丝钉4枚。若髓内有植骨，至少有1枚固定螺丝钉通过植入骨块，以保持骨块稳定，保证骨折固定切实有效。直视下伸屈膝关节，了解骨折固定部分有无活动。
所有患者固定牢固，未用外固定，早期逐渐开展功能锻炼，主、被动活动关节，术后2周非负重站立。定期复查，视骨痂形成情况决定负重程度。
患肢膝关节功能按下列标准判定：①优：膝关节无疼痛，关节功能正常；②良：膝关节尚有疼痛或活动久时疼痛感出现，膝关节屈曲90°；③差：膝关节疼痛明显，关节功能差，僵硬、患肢短缩、跛行。
结 果
所有患者随访时间10～24个月，均达骨性愈合。
手术治疗各种内固定比较：手术内固定各组病例均有个别出现内固定松动，螺钉或髓内钉折断现象，经及时发现重新内固定，植骨后愈合，其固定时间长，关节功能相对较差。手术组各种内固定优良率比较，交锁髓内针固定优良12例，差2例，优良率85.7%；动力髁螺钉固定，优良26例，差2例，优良率92.8%；股骨髁支持钢板固定，优良17例，差1例，优良率94.4%。各内固定方法间差异无显著性。
讨 论
随着交通事故增多，股骨髁上和髁间骨折的患者增多。这类患者大多创伤严重，多合并与此骨折同样急需处理的复合伤。如处理不当，易形成伸膝装置粘连，创伤性关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终结果为畸形愈合，关节强直疼痛、跛行。为了最大限度地恢复膝关节功能，必须适时解剖复位，坚强固定，早期锻炼。而保守治疗很难达到以上要求，且住院时间长，卧床时间久，增加护理难度，使患者从心理上丧失康复信心。故手术治疗为首选，除非有绝对手术禁忌证。股骨髁上骨折虽仅占股骨骨折的4%，但却是最难治疗的骨折之一。由于腓肠肌内外侧头起始于股骨内外髁后面，易拉远位骨折片向后移位，因此对有移位的骨折不宜采用非手术治疗。目前多数学者认为：手术可使骨折达到解剖复位，坚强的内固定可维持这种复位并使关节得到早期运动和康复，因此效果优于非手术治疗。过去对股骨髁上骨折常采用松质骨螺丝钉、骨栓、普通钢板或加压钢板弯成与髁外形相适应的弧度固定骨折部分，由于固定不坚强，往往需要加用外固定4周以上，达不到早期功能训练的目的，易留下难以治疗的关节功能障碍。
股骨髁上骨折和髁间骨折内固定的选择应根据骨折类型进行。术前对骨折，特别是粉碎性骨折，必须要充分估计到实际骨折碎片比X线平片显示的还要多，故应常规做CT扫描，了解内外髁移位情况 。只要能达到理想复位，坚强固定的内固定物均可。近年来，临床上常用的内固定器材有AO髁钢板、Zikel髓内钉、槽形L形钢板等。AO钢板厚，难以塑形。槽形钢板大多数较短，其较宽的L型下端打入髁部对骨结构破坏作用较大。Zikel髓内钉、Ender髓内钉操作技术复杂，常不易复位，且固定也不确切，影响疗效。L-梯形加压钢板(L-TCP)克服了以上不足，其固定骨干部钢板长度系列化，增加了临床中的实用性，骨折部位钢板宽厚，两端窄薄，L端扁平并稍有弧度，末端分叉状，远端有松质骨螺丝钉1～2个，近侧有3～4枚皮质骨螺丝钉。此种钢板塑形方便，抗弯抗扭强度大，其L端扁平，稍带弧形，无切割作用，与固定螺丝钉作用，可防止旋转，增加稳定性，达到早期功能训练的目的。本组病例中，术后手术优良率达95%，高于国内外24年来24位作者的统计。我们认为L-梯形加压钢板设计合理，操作简单，固定确切，能够满足股骨髁上骨折术后膝关节早期功能训练要求，这一良好的固定方法和术后关节功能的正确训练，是股骨髁上骨折较好的治疗选择。
动力加压髁螺钉适用于股骨远端内侧髁至少有4cm完整骨皮质的股骨髁上和髁间骨折；股骨髁间髁上骨折多见于高处坠落伤及高能量交通伤，多为粉碎骨折且累及关节面，保守治疗难以解剖复位关节面，疗效差，膝关节功能恢复不良。临床实践中，AO动力髁螺钉+95°钢板治疗股骨髁间、髁上骨折，对远端骨折块有加压作用。本组病例股骨髁上骨折线距远端关节面均>5cm，可辅以1枚或2枚松质骨螺钉固定钢板，以稳定远端骨折端。对于粉碎较重、骨缺损或远端嵌插病例，采用自体髂骨植骨，对缺损效多的病例亦可采用异体骨和自体骨联合植骨，均可达到满意疗效。
术后对内固定强度满意的均早期进行膝关节功能锻炼，定期摄X线片动态观察，若发现内固定有松动迹象、反应性骨痂，应及时采取措施制动。本组有病例，固定、复位均佳，因过早下地负重活动致内固定松动，髓内针折断，使手术失败。
资料与方法
一般资料：我科共收股骨髁上与髁间骨折患者40例，男21例，女19例，年龄21～65岁。均为车祸造成。我院采取动力髁螺钉手术，交锁髓内钉固定，股骨髁支持钢板固定，效果满意，预后良好。
手术治疗组：①动力髁螺钉固定硬膜外麻醉，患肢屈膝45°，取大腿外侧正中切口，其远端斜向胫骨结节，可充分显露股骨髁上及髁间骨折。首先直视下进行关节面复位，并用克氏针作临时固定，髁螺钉放入点选在关节面中枢2cm，股骨下端外侧中线偏后0.5cm，拧入髁螺钉，将接骨板套入螺钉进行髁部骨折复位，用持骨钳维持复位，上螺钉，对骨缺损予以植骨。②交锁髓内钉固定取膝中线切口，髌旁内侧入路，将髌腱向外侧牵开，显露前十字韧带，在股骨髁间切迹前十字韧带前方1cm处置入导针，导针尖端顺着髓腔弧度插入10cm，髓腔锉沿导针插入髓腔扩髓，股外侧有限切口显露骨折断面，复位恢复肢体长度，将髓内钉逆行打入过骨折线，髓内钉就位，安装髓内钉两端横锁钉。③股骨髁支持钢板固定麻醉成功，暴露髁上骨折及关节部分。若骨折线通过关节面，则先将髁部骨折整复，力争达到解剖复位，以2枚克氏针由外向上穿入固定。若髁部或髁上骨折有缺损，特别是内侧骨皮质缺损，则取髂骨行髓内及缺损部分植骨，整复髁上骨折。在外髁中央距关节面1.5～2cm处，用骨凿凿与股骨长轴相垂直骨槽，其槽与所选的L-TCP相符合，保持膝关节外翻角5°～8°，将L-TCP分叉状末端打入股骨髁内，以持骨器固定远位骨折端，复位骨折部分，于骨折远端拧入松质骨螺丝钉2枚，骨折近端分别拧入皮质骨螺丝钉4枚。若髓内有植骨，至少有1枚固定螺丝钉通过植入骨块，以保持骨块稳定，保证骨折固定切实有效。直视下伸屈膝关节，了解骨折固定部分有无活动。
所有患者固定牢固，未用外固定，早期逐渐开展功能锻炼，主、被动活动关节，术后2周非负重站立。定期复查，视骨痂形成情况决定负重程度。
患肢膝关节功能按下列标准判定：①优：膝关节无疼痛，关节功能正常；②良：膝关节尚有疼痛或活动久时疼痛感出现，膝关节屈曲90°；③差：膝关节疼痛明显，关节功能差，僵硬、患肢短缩、跛行。
结 果
所有患者随访时间10～24个月，均达骨性愈合。
手术治疗各种内固定比较：手术内固定各组病例均有个别出现内固定松动，螺钉或髓内钉折断现象，经及时发现重新内固定，植骨后愈合，其固定时间长，关节功能相对较差。手术组各种内固定优良率比较，交锁髓内针固定优良12例，差2例，优良率85.7%；动力髁螺钉固定，优良26例，差2例，优良率92.8%；股骨髁支持钢板固定，优良17例，差1例，优良率94.4%。各内固定方法间差异无显著性。
讨 论
随着交通事故增多，股骨髁上和髁间骨折的患者增多。这类患者大多创伤严重，多合并与此骨折同样急需处理的复合伤。如处理不当，易形成伸膝装置粘连，创伤性关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终结果为畸形愈合，关节强直疼痛、跛行。为了最大限度地恢复膝关节功能，必须适时解剖复位，坚强固定，早期锻炼。而保守治疗很难达到以上要求，且住院时间长，卧床时间久，增加护理难度，使患者从心理上丧失康复信心。故手术治疗为首选，除非有绝对手术禁忌证。股骨髁上骨折虽仅占股骨骨折的4%，但却是最难治疗的骨折之一。由于腓肠肌内外侧头起始于股骨内外髁后面，易拉远位骨折片向后移位，因此对有移位的骨折不宜采用非手术治疗。目前多数学者认为：手术可使骨折达到解剖复位，坚强的内固定可维持这种复位并使关节得到早期运动和康复，因此效果优于非手术治疗。过去对股骨髁上骨折常采用松质骨螺丝钉、骨栓、普通钢板或加压钢板弯成与髁外形相适应的弧度固定骨折部分，由于固定不坚强，往往需要加用外固定4周以上，达不到早期功能训练的目的，易留下难以治疗的关节功能障碍。
股骨髁上骨折和髁间骨折内固定的选择应根据骨折类型进行。术前对骨折，特别是粉碎性骨折，必须要充分估计到实际骨折碎片比X线平片显示的还要多，故应常规做CT扫描，了解内外髁移位情况 。只要能达到理想复位，坚强固定的内固定物均可。近年来，临床上常用的内固定器材有AO髁钢板、Zikel髓内钉、槽形L形钢板等。AO钢板厚，难以塑形。槽形钢板大多数较短，其较宽的L型下端打入髁部对骨结构破坏作用较大。Zikel髓内钉、Ender髓内钉操作技术复杂，常不易复位，且固定也不确切，影响疗效。L-梯形加压钢板(L-TCP)克服了以上不足，其固定骨干部钢板长度系列化，增加了临床中的实用性，骨折部位钢板宽厚，两端窄薄，L端扁平并稍有弧度，末端分叉状，远端有松质骨螺丝钉1～2个，近侧有3～4枚皮质骨螺丝钉。此种钢板塑形方便，抗弯抗扭强度大，其L端扁平，稍带弧形，无切割作用，与固定螺丝钉作用，可防止旋转，增加稳定性，达到早期功能训练的目的。本组病例中，术后手术优良率达95%，高于国内外24年来24位作者的统计。我们认为L-梯形加压钢板设计合理，操作简单，固定确切，能够满足股骨髁上骨折术后膝关节早期功能训练要求，这一良好的固定方法和术后关节功能的正确训练，是股骨髁上骨折较好的治疗选择。
动力加压髁螺钉适用于股骨远端内侧髁至少有4cm完整骨皮质的股骨髁上和髁间骨折；股骨髁间髁上骨折多见于高处坠落伤及高能量交通伤，多为粉碎骨折且累及关节面，保守治疗难以解剖复位关节面，疗效差，膝关节功能恢复不良。临床实践中，AO动力髁螺钉+95°钢板治疗股骨髁间、髁上骨折，对远端骨折块有加压作用。本组病例股骨髁上骨折线距远端关节面均>5cm，可辅以1枚或2枚松质骨螺钉固定钢板，以稳定远端骨折端。对于粉碎较重、骨缺损或远端嵌插病例，采用自体髂骨植骨，对缺损效多的病例亦可采用异体骨和自体骨联合植骨，均可达到满意疗效。
术后对内固定强度满意的均早期进行膝关节功能锻炼，定期摄X线片动态观察，若发现内固定有松动迹象、反应性骨痂，应及时采取措施制动。本组有病例，固定、复位均佳，因过早下地负重活动致内固定松动，髓内针折断，使手术失败。