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【中图分类号】R473. 7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0022-01
【摘要】目的：总结妇科术后患者血栓性疾病防治方法及体会，为本疾病预防与治疗进行前瞻性研究?方法：对我院2007年1月-2013年6月间，进行妇科手术且在术后发生血栓性疾病倾向的8例患者防治资料进行回顾性分析?结果：本组8例有血栓性疾病倾向患者经过密切的临床观察?积极抗凝治疗均治愈，未发生明确血栓性疾病及相关后遗症?结论：围手术期应做好患者血液学理化监测，术后宣教及密切观察工作，对可疑迹象者应采取果断措施，进行正规抗凝治疗，把致病诱因消灭在萌芽状态?
【关键词】 妇科手术；术后；血栓性疾病
Obstetrics postoperative thrombotic disease prevention and treatment experience
Li ming-Fen She yang hai-tong town hospital （Yancheng） 224300，china
【Abstract】 Objective： To summarize gynecological postoperative thrombotic disease prevention methods and experience， as disease prevention and treatment of prospective studies. Methods： The hospital in January 2007 and June 2013， gynecological surgery and in the postoperative thrombotic disease prevention tendency eight patients were retrospectively analyzed. Results： The 8 patients with thrombotic disease propensity close clinical observation of patients after active anticoagulant therapy were cured， there was no clear thrombosis and related complications.Conclusions： Perioperative hematologic patients should be prepared chemical monitoring， and close observation of postoperative missionary work on the suspicious signs should take decisive measures to carry out regular anticoagulant therapy， the pathogenic incentives nipped in the bud.
【Key words】 gynecological surgery； postoperative； thrombotic diseases
血栓性疾病是指循環血液中有血栓形成以及血栓从局部脱落随血流至前方血管内，阻塞或部分阻塞血管腔，导致血栓栓塞的一类疾病[1]，是妇科手术后重点预防的并发症之一?以深静脉血栓为多见，如果不及时处理，患者静脉内血栓脱落到达肺部，形成肺栓塞，可能导致患者的死亡，从而引发医疗事故?因此，在基层医院防治妇科手术后血栓性疾病尤为重要?我院从2007年1月-2013年6月共发生8例妇科手术术后有血栓性疾病倾向患者，我们采取积极有效预治措施，未发生明确血栓性疾病及相关后遗症?现将防治方法与体会报道如下，旨在于与同道交流学习，为不断提高妇产科术后患者血栓性疾病临床防治能力和水平?
1 资料与方法
1.1?一般资料
本组8例妇科手术术后有发生血栓性疾病倾向患者，年龄26-62岁，平均年龄42±5.3岁，体重：56-92kg，平均体重：65±4.7kg，体重指数21-32，平均指数25±1.4?子宫肌瘤子宫切除术3例，剖宫产术5例?
1.2?观察与诊断 ①密切观察肢体皮温?色泽?水肿及足背动脉搏动情况；②早期深静脉血栓症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿胀，而且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀?压痛明显?苍白?发绀?饱满紧张，严重者影响下肢功能[2]；③重视患者主诉，密切观察双下肢水肿程度?浅静脉怒张情况?色泽及有无深压痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确诊断?④采用血管彩色多普勒检查静脉内有赘生物，或静脉内无血流信号[3]，可确诊为深静脉栓塞?
如仅仅有部分临床表现而客观医学理化检查，无实质性病变，在使用抗凝?溶栓药物治疗后，患者临床症状?体征消失的，我们定义为血栓性疾病倾向?本组8例符合其自定义概念?
2 防治方法
2.1?预防措施：①围手术期对手术患者处于高龄?高体重指数?伴有高血压?高血糖?高血脂的患者要在术前进行预防性的用药，一方面治疗患者的伴发症，减少手术的风险，二是调整患者的高凝状态，减少发生血栓性疾病的可能性；②手术中，术者动作要轻柔，以防对盆腔静脉的移位和损伤?③术后要鼓励患者尽早下床 ，对下床不能耐受者，指导患者家属对腿部按摩；对有高凝状态的患者要穿弹力袜和预防性用药?
2.2?治疗措施：在发生血栓性疾病时，我们主要的治疗措施是采取抗凝治疗?①患者的临床症状不明显，可选择用中药活血化瘀联合普通肝素抗凝治疗治疗?即静脉滴注100U/kg的负荷量，10-50 U/kg每时的维持量，血浆凝血酶时间（TT）时间以20-30s为最佳，对部分激活凝血活酶时间（APTT），一般要延长1.5-2倍?中药选择复方丹参注射液30ml加入低分子右旋糖苷液或血栓通210mg加入0.9%氯化钠中，其治疗时间一般在一周到两周[4]?②患者的临床症状非常明显，则选用LMWH抗凝治疗法；即在患者的脐部皮下注射60-100 U/kg的低分子肝素钠，一日2次，当患者的下肢肿胀度与正常下肢相差在2cm后，更换成口服华法令，剂量为5mg，每日1次，3-6个月为一个疗程?在进行华法令口服时，要对凝血酶原的时间进行监测，不得多于30s，以18-21s为最佳，两种药要叠加服用3—5天[5]?在使用抗凝治疗措施的同时，患者要绝对保持卧床休息，抬高患肢，必要时进行适当的物理疗法和抗感染措施? 3 结果
本组8例患者经过积极抗凝治疗均治愈，未出现明确血栓性疾病及相关后遗症?我们根据血栓性疾病临床检测指标[6]，在住院期间血凝功能检查结果：术后第3天FXA（磷脂依赖性凝血）活性平均值为：0.4±0.052U/ml?TT（血浆凝血酶时间）平均值为：13.5±0.3s?APTT（活化部分凝血酶时间）平均值为：43.4±1.7s；术后第10天FXA活性平均值为：0.5±0.043U/ml?TT（血浆凝血酶时间）平均值为：11.3±0.8s?APTT（活化部分凝血酶时间）平均值为：36.4±0.3s?彩色多普勒超声血管内未见器质性病变，患者出院后随访3个月无异常?
4 讨论
目前，血流改变?血液凝固性改变和血管壁的损伤是公认的下肢静脉血栓的发病机制[4]?另外还与患者本身的体质?合并症等有关?通过本组8例妇科术后血栓性疾病倾向患者防治的诊疗中，我们体会到：①注重术前高凝状态的评估，做好宣教工作?根据ACCP血栓防治指南对所有妇科手术患者要采取血栓性疾病的一级预防措施，特别对于那些在手术之前就存在血栓性疾病高危因素的妇科手术患者，如：高体重?高体重指数?“三高”人群，在手术前要为其补充晶体液，这样能够在一定程度上防止患者血液浓缩，减少血栓性疾病发生的风险，同时，我们妇产科手术医师要对患者及其家属加强血栓预防知识的宣传与教育，严格掌握剖宫产手术指征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动?對有静脉血栓史?遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄?肥胖?长期卧床?剖宫产手术者，主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗[7]?②密切观察?谨慎诊断?及时启动应急预案?患者在手术后出现下肢水肿?发热等症状?应积极考虑血栓的可能性，应及时采取有效预防措施，同时，应借助于各种理化诊断手段，如血管照影?MIR?核素显像?血液学凝血指标检测，等?但对于基层卫生院来讲，血管彩色多普勒是基层的“金指标”[8]? ③手术者在手术的过程中，动作要尽量做到轻柔，降低对血管的刺激；术前要精心做好手术准备，尽量减少手术时间和麻醉时间，减少患者处于血液高凝状态的时间，减少血栓性疾病的机率?④在手术之后，患者的下肢静脉曲张引起的血流缓慢?静脉壁受损等现象，就会引发高位血栓性疾病?要对患者的下肢进行有效按摩，鼓励可以活动的患者做适量的运动，防止因为腹胀而引起下肢血流高凝[9]，保持大小便通畅?加强导管管理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成?⑤在治疗上，目前临床预防和治疗术后血栓性疾病的主要药物是低分子肝素?但在治疗过程中要密切观察患者的临床症状的改变和定期检测血凝功能，以调整患者的用药品种和剂量?
总之，在防治妇科手术后血栓性疾病过程中，我们应注重在围手术期做好患者血液学理化监测，做好术后宣教及密切观察工作，对可疑迹象者应采取果断措施，对于妇产科术后预防静脉血栓性疾病其意义远大于治疗，特别是深静脉栓塞早期症状隐匿，因此要求详细观察病情，并重视患者主诉?注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出现在手术后24h内，75%在术后3d内?一旦怀疑静脉血栓形成，需立即做双下肢彩色多普勒检查或者静脉逆行造影来确诊深静脉栓塞，并给予相应治疗?以遵循早发现?早治疗的原则，进行正规抗凝治疗，把致病诱因消灭在萌芽状态?
参考文献
[1] 王永辉?妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病26例分析[J]， 临床医学，2011，31（10）：78-79?
[2] 门剑龙，赵文?血栓性疾病研究进展[J]，天津医药，2009，37（4）：327?
[3] 刘海军，刘德利?探讨血栓性疾病的诊断指标[J]，中国现代医学杂志，2011，21（27）：3341?
[4] 刘慧利?妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病的临床分析[J]，中国保健营养，2013 ，15（4）：35-36?
[5] 金力，沈铿?妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J]，中华妇产科杂志，2009，34（8）：488-490?
[6] 徐铮，张晓兰?围手术期血栓疾病的防治[J]，河北医药，2009，30（20）：2727?
[7] 吴辉?妇产科术后血栓性疾病3例报道[J]，重庆医学，2008，4（01）：116?
[8] 狄文，吴震溟?重视妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理[J]，中国实用妇科与产科杂志，2009，25（5）：324-326?
[9] 梅莉，张宁芝?低分子肝素在剖宫产术后预防深静脉血栓形成中的应用[J]，临床医学，2013，33（3）：28-29?
【摘要】目的：总结妇科术后患者血栓性疾病防治方法及体会，为本疾病预防与治疗进行前瞻性研究?方法：对我院2007年1月-2013年6月间，进行妇科手术且在术后发生血栓性疾病倾向的8例患者防治资料进行回顾性分析?结果：本组8例有血栓性疾病倾向患者经过密切的临床观察?积极抗凝治疗均治愈，未发生明确血栓性疾病及相关后遗症?结论：围手术期应做好患者血液学理化监测，术后宣教及密切观察工作，对可疑迹象者应采取果断措施，进行正规抗凝治疗，把致病诱因消灭在萌芽状态?
【关键词】 妇科手术；术后；血栓性疾病
Obstetrics postoperative thrombotic disease prevention and treatment experience
Li ming-Fen She yang hai-tong town hospital （Yancheng） 224300，china
【Abstract】 Objective： To summarize gynecological postoperative thrombotic disease prevention methods and experience， as disease prevention and treatment of prospective studies. Methods： The hospital in January 2007 and June 2013， gynecological surgery and in the postoperative thrombotic disease prevention tendency eight patients were retrospectively analyzed. Results： The 8 patients with thrombotic disease propensity close clinical observation of patients after active anticoagulant therapy were cured， there was no clear thrombosis and related complications.Conclusions： Perioperative hematologic patients should be prepared chemical monitoring， and close observation of postoperative missionary work on the suspicious signs should take decisive measures to carry out regular anticoagulant therapy， the pathogenic incentives nipped in the bud.
【Key words】 gynecological surgery； postoperative； thrombotic diseases
血栓性疾病是指循環血液中有血栓形成以及血栓从局部脱落随血流至前方血管内，阻塞或部分阻塞血管腔，导致血栓栓塞的一类疾病[1]，是妇科手术后重点预防的并发症之一?以深静脉血栓为多见，如果不及时处理，患者静脉内血栓脱落到达肺部，形成肺栓塞，可能导致患者的死亡，从而引发医疗事故?因此，在基层医院防治妇科手术后血栓性疾病尤为重要?我院从2007年1月-2013年6月共发生8例妇科手术术后有血栓性疾病倾向患者，我们采取积极有效预治措施，未发生明确血栓性疾病及相关后遗症?现将防治方法与体会报道如下，旨在于与同道交流学习，为不断提高妇产科术后患者血栓性疾病临床防治能力和水平?
1 资料与方法
1.1?一般资料
本组8例妇科手术术后有发生血栓性疾病倾向患者，年龄26-62岁，平均年龄42±5.3岁，体重：56-92kg，平均体重：65±4.7kg，体重指数21-32，平均指数25±1.4?子宫肌瘤子宫切除术3例，剖宫产术5例?
1.2?观察与诊断 ①密切观察肢体皮温?色泽?水肿及足背动脉搏动情况；②早期深静脉血栓症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿胀，而且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀?压痛明显?苍白?发绀?饱满紧张，严重者影响下肢功能[2]；③重视患者主诉，密切观察双下肢水肿程度?浅静脉怒张情况?色泽及有无深压痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确诊断?④采用血管彩色多普勒检查静脉内有赘生物，或静脉内无血流信号[3]，可确诊为深静脉栓塞?
如仅仅有部分临床表现而客观医学理化检查，无实质性病变，在使用抗凝?溶栓药物治疗后，患者临床症状?体征消失的，我们定义为血栓性疾病倾向?本组8例符合其自定义概念?
2 防治方法
2.1?预防措施：①围手术期对手术患者处于高龄?高体重指数?伴有高血压?高血糖?高血脂的患者要在术前进行预防性的用药，一方面治疗患者的伴发症，减少手术的风险，二是调整患者的高凝状态，减少发生血栓性疾病的可能性；②手术中，术者动作要轻柔，以防对盆腔静脉的移位和损伤?③术后要鼓励患者尽早下床 ，对下床不能耐受者，指导患者家属对腿部按摩；对有高凝状态的患者要穿弹力袜和预防性用药?
2.2?治疗措施：在发生血栓性疾病时，我们主要的治疗措施是采取抗凝治疗?①患者的临床症状不明显，可选择用中药活血化瘀联合普通肝素抗凝治疗治疗?即静脉滴注100U/kg的负荷量，10-50 U/kg每时的维持量，血浆凝血酶时间（TT）时间以20-30s为最佳，对部分激活凝血活酶时间（APTT），一般要延长1.5-2倍?中药选择复方丹参注射液30ml加入低分子右旋糖苷液或血栓通210mg加入0.9%氯化钠中，其治疗时间一般在一周到两周[4]?②患者的临床症状非常明显，则选用LMWH抗凝治疗法；即在患者的脐部皮下注射60-100 U/kg的低分子肝素钠，一日2次，当患者的下肢肿胀度与正常下肢相差在2cm后，更换成口服华法令，剂量为5mg，每日1次，3-6个月为一个疗程?在进行华法令口服时，要对凝血酶原的时间进行监测，不得多于30s，以18-21s为最佳，两种药要叠加服用3—5天[5]?在使用抗凝治疗措施的同时，患者要绝对保持卧床休息，抬高患肢，必要时进行适当的物理疗法和抗感染措施? 3 结果
本组8例患者经过积极抗凝治疗均治愈，未出现明确血栓性疾病及相关后遗症?我们根据血栓性疾病临床检测指标[6]，在住院期间血凝功能检查结果：术后第3天FXA（磷脂依赖性凝血）活性平均值为：0.4±0.052U/ml?TT（血浆凝血酶时间）平均值为：13.5±0.3s?APTT（活化部分凝血酶时间）平均值为：43.4±1.7s；术后第10天FXA活性平均值为：0.5±0.043U/ml?TT（血浆凝血酶时间）平均值为：11.3±0.8s?APTT（活化部分凝血酶时间）平均值为：36.4±0.3s?彩色多普勒超声血管内未见器质性病变，患者出院后随访3个月无异常?
4 讨论
目前，血流改变?血液凝固性改变和血管壁的损伤是公认的下肢静脉血栓的发病机制[4]?另外还与患者本身的体质?合并症等有关?通过本组8例妇科术后血栓性疾病倾向患者防治的诊疗中，我们体会到：①注重术前高凝状态的评估，做好宣教工作?根据ACCP血栓防治指南对所有妇科手术患者要采取血栓性疾病的一级预防措施，特别对于那些在手术之前就存在血栓性疾病高危因素的妇科手术患者，如：高体重?高体重指数?“三高”人群，在手术前要为其补充晶体液，这样能够在一定程度上防止患者血液浓缩，减少血栓性疾病发生的风险，同时，我们妇产科手术医师要对患者及其家属加强血栓预防知识的宣传与教育，严格掌握剖宫产手术指征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动?對有静脉血栓史?遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄?肥胖?长期卧床?剖宫产手术者，主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗[7]?②密切观察?谨慎诊断?及时启动应急预案?患者在手术后出现下肢水肿?发热等症状?应积极考虑血栓的可能性，应及时采取有效预防措施，同时，应借助于各种理化诊断手段，如血管照影?MIR?核素显像?血液学凝血指标检测，等?但对于基层卫生院来讲，血管彩色多普勒是基层的“金指标”[8]? ③手术者在手术的过程中，动作要尽量做到轻柔，降低对血管的刺激；术前要精心做好手术准备，尽量减少手术时间和麻醉时间，减少患者处于血液高凝状态的时间，减少血栓性疾病的机率?④在手术之后，患者的下肢静脉曲张引起的血流缓慢?静脉壁受损等现象，就会引发高位血栓性疾病?要对患者的下肢进行有效按摩，鼓励可以活动的患者做适量的运动，防止因为腹胀而引起下肢血流高凝[9]，保持大小便通畅?加强导管管理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成?⑤在治疗上，目前临床预防和治疗术后血栓性疾病的主要药物是低分子肝素?但在治疗过程中要密切观察患者的临床症状的改变和定期检测血凝功能，以调整患者的用药品种和剂量?
总之，在防治妇科手术后血栓性疾病过程中，我们应注重在围手术期做好患者血液学理化监测，做好术后宣教及密切观察工作，对可疑迹象者应采取果断措施，对于妇产科术后预防静脉血栓性疾病其意义远大于治疗，特别是深静脉栓塞早期症状隐匿，因此要求详细观察病情，并重视患者主诉?注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出现在手术后24h内，75%在术后3d内?一旦怀疑静脉血栓形成，需立即做双下肢彩色多普勒检查或者静脉逆行造影来确诊深静脉栓塞，并给予相应治疗?以遵循早发现?早治疗的原则，进行正规抗凝治疗，把致病诱因消灭在萌芽状态?
参考文献
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[9] 梅莉，张宁芝?低分子肝素在剖宫产术后预防深静脉血栓形成中的应用[J]，临床医学，2013，33（3）：28-29?