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[摘要]通过1例血管大B细胞淋巴瘤的病例中的经验教训，探讨血管内大B细胞淋巴瘤的诊断及治疗的v现状。分析我科室1例血管内大B细胞淋巴瘤病例，并结合相关资料总结目前存在的问题和解决的办法。患者在获取病理学检查报告后，未及时进行治疗，半月内在家中死亡。血管内大B细胞淋巴瘤临床上较为罕见，发病隐匿，病情进展较快，需要加强重视，提高该病的诊疗水平，局部组织活检可以做出准确诊断，及时治疗改善预后。
[关键词]血管内大B细胞淋巴瘤；病理学；治疗；诊断
血管内大B细胞淋巴瘤是一种临床上罕见的疾病，属于结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的亚型，主要病变累及的部位主要为中枢神经系统及皮肤系统，主要的表现形式是瘤细胞只是在小血管内形成，尤其是毛细血管内存在，由于疾病在皮肤表现的局限性，有临床研究证实其治疗效果较好，又称为“皮肤变异型”。该病的发生在早期由于临床罕见且症状较为隐匿或很难与其他疾病相鉴别，很少能做出及时正确的诊断，多在尸检中发现。近年来大量的临床报道发现该病同时也涉及到肝、脾、肾以及前列腺等器官，几乎在所有报道的病例中都出现了骨髓及外周血的噬血现象。随着病例报道的不断出现，诊断标准也在各国相应的出台，根据病理特点，日本对该病提出了“亚洲变异型”的概念，制定了相关的诊断标准。本文对我院近期发现的1例血管内大B细胞淋巴瘤患者的临床资料及病理并结合近年来该病的研究进展进行分析，现报道如下。
1临床资料
患者女性，49岁。因左下肢肿痛1月余，2011年12月26日入院。体格检查（专科情况）：左侧大腿下端内侧、左侧膝部内侧小腿上段内见局部红肿，表面皮肤未见溃烂，皮温升高，压痛明显，未触及明显肿物。左大腿内侧皮肤粗糙，较硬。左下肢轻度浮肿。患者8年前因左侧颈部淋巴结结核在我院行手术治疗。曾有双侧腹股沟淋巴结炎病史，药物治疗后缓解。CT：左大腿下段软组织感染。双侧肾上腺椭圆形实性占位，考虑转移瘤与结核鉴别，不排除无功能性原发瘤。肝脏左右叶多发血管瘤。X-ray：左下肺炎。临床诊断：左下肢软组织感染。随访：患者于2012年1月28日死亡。
病理检查大体所见：送检带梭形皮肤组织3块，总体大小5cmx5cmx2cm，切面灰白、灰黄，局部暗褐色，质中，局部油腻（图1）。镜下观察（图2）：真皮层及皮下多个大小不等的血管腔内见淋巴细胞样肿瘤细胞，部分血管周围脂肪组织及纤维组织内亦可见肿瘤细胞，瘤细胞中等大小，核分裂像多见。免疫组化（图2）：瘤细胞LCA、CD20、CD79a、PAX-5、Bcl-6（+）；CD43、Bcl-2、CD5部分（+）；CD3、CD45RO、CD10、CD30、CD56、CD117、CD138、MPO、TdT、TIA、CK、EMA、Vimentin、CD31、CD34、P53、CyclinD1、NSE、Syn、ChrA均（一），Ki-67约80%+）。病理诊断：左下肢：血管内大B细胞淋巴瘤。
治疗：患者进行病理取样，但未采取及时及具体的治疗，坚持出院。
2结果
本研究诊断为血管内大B细胞淋巴瘤，已告知患者该病的发生、发展及其严重性，但患者对本病未引起足够重视，坚持回家过年，结果疾病进展迅速，不到1个月死亡。
3讨论
血管内大B细胞淋巴瘤属于一种弥漫性的大B细胞淋巴瘤罕见的亚型，其肿瘤侵犯的主要是各个器官的小血管或是毛细血管，主要的临床表现也是多种多样的非特异性的，很多患者很难在早期发现以及确诊。由于患者不存在淋巴结肿大的临床表现，所以大部分的病例早期并不会存在外周血象的异常表现，骨髓检查也很少有异常表现，因此早期诊断非常困难，由于疾病的发展迅速，短期内死亡的风险率极高，多数都是在尸检后得以确诊。通过临床報道及血液学分析，对比欧美和亚洲的发病特点，初步表现为欧美患者以中枢及皮肤受累为主，而亚洲以嗜血细胞综合征及骨髓受累为主，也常常表现为重大器官的受累，如肺、深、胃肠道、前列腺、肾上腺等组织，很少累及到淋巴结。研究报道大多数的血管内大B细胞淋巴瘤主要发病年龄为40～80岁，其中80%的发病人群以60岁这一年龄段为主，男性多于女性，尚未出现显著的流行病学的特征。主要的临床表现为皮肤的损害，出现皮肤的斑块或者结节增生，主要出现的部位为四肢及躯干，斑块成红色或者紫色，可以伴有破溃局部发热等，可以引发内脏的损害出现内脏器官的出血，反复的发作可导致死亡。严重者出现多器官的损害，可以出现血细胞减少症、肾病综合征等严重的并发症，本病例患者只是在左侧大腿下端内侧、左侧膝部内侧小腿上段内见局部红肿，皮肤未见溃烂，皮温升高。左下肢轻度浮肿，就诊时未见严重的并发症。我们诊断为血管内大B细胞淋巴瘤，已告知患者该病的发生、发展及其严重性，但患者对本病未引起足够重视，坚持回家过年，结果疾病进展迅速，不到1个月死亡。
纵观现有的文献报道，少有大规模的临床报道，多以散在的病例报道为主，收集了24例资料较为全面的病例报道资料，以期从中挖掘出了一些临床诊疗线索，平均年龄集中在50岁上下，男女比例为2：1。发热作为最为常见的临床表现，有13例患者就诊时出现了发热现象，其中有5例是间歇性的发热，体温以中低温为主，只有1/4的患者出现了高热现象，24例患者中有7例出现了神经系统的问题，表现为偏瘫、肌力下降、意识出现了障碍等；皮肤的症状有4例患者，其中包括本例报道在内的有2例患者以皮疹首发，足以说明皮疹为首发症状的临床表现较为罕见，这也是本病例的一大特点。有1例出现了恶性的贫血，4例出现了肝脾的肿大；本例患者可见C反应蛋白升高，血沉轻微的升高，提示患者存在炎症反应，同时患者低密度蛋白升高明显，其具体机制有待进一步研究。由于该病的首发症状的隐秘多样，很难在首次就诊时确诊，临床上诊断主要集中在炎症反应、血液疾病、心肺肾等疾病等，需要引起高度的重视，及早的进行鉴别诊断以确诊，特别是遇到患者出现不明原因的发热、肺部表现如气喘等、神经、皮肤等异常且出现低密度脂蛋白升高的时候，提示医护工作者需要引起高度的重视。 病理诊断的相互鉴别也要求我们病理工作者有足够的经验，在鉴别诊断中需要与以下几种肿瘤相鉴别：（1）血管内转移的恶性上皮肿瘤或是恶性黑色素瘤，临床上通常能够找到原发病灶，镜下肿瘤细胞的黏附性较强，免疫组化检查可以对两者进行鉴别开来；（2）弥漫性肺大B细胞淋巴瘤，可以在肺内发现包块的形成，镜下见细胞核比吞噬细胞或者正常细胞大2倍或以上，核仁非常明显，可以出现特异性的核分裂，细胞质比较多，多呈现双色性，很少出现毛细血管的侵犯；（3）血管内皮细胞瘤，主要的发病器官和组织为头面部、乳腺和软组织，在电镜下可以看到肿瘤出现链接生长，有中流行的新生血管形成，免疫组化表现CD31强阳性；（4）反应性血管内皮瘤，主要引起心内膜炎和超敏反应，累及的主要组织器官为皮肤和胃肠道，常常可以自行缓解，电镜下的表现为真皮毛细血管的数量明显增加，真皮的小血管出现松散样的连接，无核分裂的表现，CD31强阳性，周围组织有明显的外皮细胞包绕形成；（5）急性髓性白血病或者是髓性单核细胞性白血病，该病主要累及的是肺组织，临床表现比较容易鉴别开，其病理特点是发病的早期电镜观察病变组织出现大量的异性细胞核骨髓的侵犯，通过骨髓穿刺可以鉴别开来，组化表现为MPO抗体的强阳性；（6）血管内乳头状血管内皮瘤，是主要发生在婴幼儿，但是也是属于婴幼儿的罕见疾病，临床表现为出现皮肤血管性的肿瘤，有血管壁变薄的表现，与海绵状淋巴管刘较为相似，血管腔内瘤细胞可以伴有透明样的乳头，器官养的结构比血管内大B细胞淋巴瘤明显。
近年来随着该病的发生率的上升，也有根据血管内大B细胞淋巴瘤的发病病理特点，日本科学家提出了“亚洲变异型”的概念，制定了相關的诊断标准。其中主要包括临床症状及实验室检查：（1）实验室检查出现非骨髓性系细胞减少，红细胞计数减少或者是血红戴白定量、血小板计数减少作为诊断标准，该病长累及红细胞及巨核细胞系；（2）肝脾进行性肿大，但没有淋巴结肿大，没有实行肿块的形成；组织学病理标准包括以下3条：（1）骨髓或者是外周的涂片可以发现噬血现象存在；（2）免疫组化的肿瘤细胞主要为B细胞；（3）肿瘤细胞的发现部位为毛细血管或者是小血管。本例报道的病例较符合“皮肤变异型”的诊断标准。
综上所述，血管内大B细胞淋巴瘤是一种诊断较为困难，发病迅速，预后不佳的疾病，大多数报道常为尸检的诊断结果，随着病例报道的不断增加，对该病认识的不断深入，将会有更多的特异性指标的发现，但我们仍处在对该病认识的初期阶段，在目前的条件下为了进一步提高检出率，开展多中心的联合研究具有重大的意义，由于对该病的预后仍较差，对该病的治疗研究显得尤为的关键。
[关键词]血管内大B细胞淋巴瘤；病理学；治疗；诊断
血管内大B细胞淋巴瘤是一种临床上罕见的疾病，属于结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的亚型，主要病变累及的部位主要为中枢神经系统及皮肤系统，主要的表现形式是瘤细胞只是在小血管内形成，尤其是毛细血管内存在，由于疾病在皮肤表现的局限性，有临床研究证实其治疗效果较好，又称为“皮肤变异型”。该病的发生在早期由于临床罕见且症状较为隐匿或很难与其他疾病相鉴别，很少能做出及时正确的诊断，多在尸检中发现。近年来大量的临床报道发现该病同时也涉及到肝、脾、肾以及前列腺等器官，几乎在所有报道的病例中都出现了骨髓及外周血的噬血现象。随着病例报道的不断出现，诊断标准也在各国相应的出台，根据病理特点，日本对该病提出了“亚洲变异型”的概念，制定了相关的诊断标准。本文对我院近期发现的1例血管内大B细胞淋巴瘤患者的临床资料及病理并结合近年来该病的研究进展进行分析，现报道如下。
1临床资料
患者女性，49岁。因左下肢肿痛1月余，2011年12月26日入院。体格检查（专科情况）：左侧大腿下端内侧、左侧膝部内侧小腿上段内见局部红肿，表面皮肤未见溃烂，皮温升高，压痛明显，未触及明显肿物。左大腿内侧皮肤粗糙，较硬。左下肢轻度浮肿。患者8年前因左侧颈部淋巴结结核在我院行手术治疗。曾有双侧腹股沟淋巴结炎病史，药物治疗后缓解。CT：左大腿下段软组织感染。双侧肾上腺椭圆形实性占位，考虑转移瘤与结核鉴别，不排除无功能性原发瘤。肝脏左右叶多发血管瘤。X-ray：左下肺炎。临床诊断：左下肢软组织感染。随访：患者于2012年1月28日死亡。
病理检查大体所见：送检带梭形皮肤组织3块，总体大小5cmx5cmx2cm，切面灰白、灰黄，局部暗褐色，质中，局部油腻（图1）。镜下观察（图2）：真皮层及皮下多个大小不等的血管腔内见淋巴细胞样肿瘤细胞，部分血管周围脂肪组织及纤维组织内亦可见肿瘤细胞，瘤细胞中等大小，核分裂像多见。免疫组化（图2）：瘤细胞LCA、CD20、CD79a、PAX-5、Bcl-6（+）；CD43、Bcl-2、CD5部分（+）；CD3、CD45RO、CD10、CD30、CD56、CD117、CD138、MPO、TdT、TIA、CK、EMA、Vimentin、CD31、CD34、P53、CyclinD1、NSE、Syn、ChrA均（一），Ki-67约80%+）。病理诊断：左下肢：血管内大B细胞淋巴瘤。
治疗：患者进行病理取样，但未采取及时及具体的治疗，坚持出院。
2结果
本研究诊断为血管内大B细胞淋巴瘤，已告知患者该病的发生、发展及其严重性，但患者对本病未引起足够重视，坚持回家过年，结果疾病进展迅速，不到1个月死亡。
3讨论
血管内大B细胞淋巴瘤属于一种弥漫性的大B细胞淋巴瘤罕见的亚型，其肿瘤侵犯的主要是各个器官的小血管或是毛细血管，主要的临床表现也是多种多样的非特异性的，很多患者很难在早期发现以及确诊。由于患者不存在淋巴结肿大的临床表现，所以大部分的病例早期并不会存在外周血象的异常表现，骨髓检查也很少有异常表现，因此早期诊断非常困难，由于疾病的发展迅速，短期内死亡的风险率极高，多数都是在尸检后得以确诊。通过临床報道及血液学分析，对比欧美和亚洲的发病特点，初步表现为欧美患者以中枢及皮肤受累为主，而亚洲以嗜血细胞综合征及骨髓受累为主，也常常表现为重大器官的受累，如肺、深、胃肠道、前列腺、肾上腺等组织，很少累及到淋巴结。研究报道大多数的血管内大B细胞淋巴瘤主要发病年龄为40～80岁，其中80%的发病人群以60岁这一年龄段为主，男性多于女性，尚未出现显著的流行病学的特征。主要的临床表现为皮肤的损害，出现皮肤的斑块或者结节增生，主要出现的部位为四肢及躯干，斑块成红色或者紫色，可以伴有破溃局部发热等，可以引发内脏的损害出现内脏器官的出血，反复的发作可导致死亡。严重者出现多器官的损害，可以出现血细胞减少症、肾病综合征等严重的并发症，本病例患者只是在左侧大腿下端内侧、左侧膝部内侧小腿上段内见局部红肿，皮肤未见溃烂，皮温升高。左下肢轻度浮肿，就诊时未见严重的并发症。我们诊断为血管内大B细胞淋巴瘤，已告知患者该病的发生、发展及其严重性，但患者对本病未引起足够重视，坚持回家过年，结果疾病进展迅速，不到1个月死亡。
纵观现有的文献报道，少有大规模的临床报道，多以散在的病例报道为主，收集了24例资料较为全面的病例报道资料，以期从中挖掘出了一些临床诊疗线索，平均年龄集中在50岁上下，男女比例为2：1。发热作为最为常见的临床表现，有13例患者就诊时出现了发热现象，其中有5例是间歇性的发热，体温以中低温为主，只有1/4的患者出现了高热现象，24例患者中有7例出现了神经系统的问题，表现为偏瘫、肌力下降、意识出现了障碍等；皮肤的症状有4例患者，其中包括本例报道在内的有2例患者以皮疹首发，足以说明皮疹为首发症状的临床表现较为罕见，这也是本病例的一大特点。有1例出现了恶性的贫血，4例出现了肝脾的肿大；本例患者可见C反应蛋白升高，血沉轻微的升高，提示患者存在炎症反应，同时患者低密度蛋白升高明显，其具体机制有待进一步研究。由于该病的首发症状的隐秘多样，很难在首次就诊时确诊，临床上诊断主要集中在炎症反应、血液疾病、心肺肾等疾病等，需要引起高度的重视，及早的进行鉴别诊断以确诊，特别是遇到患者出现不明原因的发热、肺部表现如气喘等、神经、皮肤等异常且出现低密度脂蛋白升高的时候，提示医护工作者需要引起高度的重视。 病理诊断的相互鉴别也要求我们病理工作者有足够的经验，在鉴别诊断中需要与以下几种肿瘤相鉴别：（1）血管内转移的恶性上皮肿瘤或是恶性黑色素瘤，临床上通常能够找到原发病灶，镜下肿瘤细胞的黏附性较强，免疫组化检查可以对两者进行鉴别开来；（2）弥漫性肺大B细胞淋巴瘤，可以在肺内发现包块的形成，镜下见细胞核比吞噬细胞或者正常细胞大2倍或以上，核仁非常明显，可以出现特异性的核分裂，细胞质比较多，多呈现双色性，很少出现毛细血管的侵犯；（3）血管内皮细胞瘤，主要的发病器官和组织为头面部、乳腺和软组织，在电镜下可以看到肿瘤出现链接生长，有中流行的新生血管形成，免疫组化表现CD31强阳性；（4）反应性血管内皮瘤，主要引起心内膜炎和超敏反应，累及的主要组织器官为皮肤和胃肠道，常常可以自行缓解，电镜下的表现为真皮毛细血管的数量明显增加，真皮的小血管出现松散样的连接，无核分裂的表现，CD31强阳性，周围组织有明显的外皮细胞包绕形成；（5）急性髓性白血病或者是髓性单核细胞性白血病，该病主要累及的是肺组织，临床表现比较容易鉴别开，其病理特点是发病的早期电镜观察病变组织出现大量的异性细胞核骨髓的侵犯，通过骨髓穿刺可以鉴别开来，组化表现为MPO抗体的强阳性；（6）血管内乳头状血管内皮瘤，是主要发生在婴幼儿，但是也是属于婴幼儿的罕见疾病，临床表现为出现皮肤血管性的肿瘤，有血管壁变薄的表现，与海绵状淋巴管刘较为相似，血管腔内瘤细胞可以伴有透明样的乳头，器官养的结构比血管内大B细胞淋巴瘤明显。
近年来随着该病的发生率的上升，也有根据血管内大B细胞淋巴瘤的发病病理特点，日本科学家提出了“亚洲变异型”的概念，制定了相關的诊断标准。其中主要包括临床症状及实验室检查：（1）实验室检查出现非骨髓性系细胞减少，红细胞计数减少或者是血红戴白定量、血小板计数减少作为诊断标准，该病长累及红细胞及巨核细胞系；（2）肝脾进行性肿大，但没有淋巴结肿大，没有实行肿块的形成；组织学病理标准包括以下3条：（1）骨髓或者是外周的涂片可以发现噬血现象存在；（2）免疫组化的肿瘤细胞主要为B细胞；（3）肿瘤细胞的发现部位为毛细血管或者是小血管。本例报道的病例较符合“皮肤变异型”的诊断标准。
综上所述，血管内大B细胞淋巴瘤是一种诊断较为困难，发病迅速，预后不佳的疾病，大多数报道常为尸检的诊断结果，随着病例报道的不断增加，对该病认识的不断深入，将会有更多的特异性指标的发现，但我们仍处在对该病认识的初期阶段，在目前的条件下为了进一步提高检出率，开展多中心的联合研究具有重大的意义，由于对该病的预后仍较差，对该病的治疗研究显得尤为的关键。