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摘要：目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产同时行肌瘤挖除术时的安全性及可行性。方法 妊娠合并子宫肌瘤76例在剖宫产时同时行肌瘤挖除术与76例单纯剖宫产的产妇做对照。结果 手术时间、术后2-24h出血量、产褥病率、切口愈合、术后住院天数两组比较无显著差异（p>0.05），术时出血量肌瘤挖除组多于单纯剖宫产组，有显著差异（p<0.05）。结论 妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时肌瘤挖除术是切实可行的。
关键词：妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，近年来，随着产妇年龄增大及剖宫产术的不断上升，术中遇见子宫肌瘤的几率明显增加。剖宫产时的正确处理是预防产后出血，避免再次手术，减少患者痛苦的重要措施，本文就此问题作一探讨。
1 资料和方法
1.1一般资料 我院自2002-01/2004-12在我院行剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术的76例产妇为观察组，年龄（28.3±3.6）岁，其中浆膜下肌瘤28例，肌壁间肌瘤43例，粘膜下肌瘤5例，肌瘤最大约8cm×8cm×6cm，肌瘤直径>5cm者30例，多发性肌瘤23例，单个肌瘤53例，肌瘤以前后壁最多，其次为子宫角，下段最少，另取同样多单纯剖宫产的产妇做对照，年龄（27.1+4.2）岁，两组孕周均大于37wk。两组的年龄、孕周、产次、新生儿体重比较无差异性（p>0.05）。
1.2手术方式 两组均采用连续硬膜外麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫取胎术，观察组待胎儿娩出后，静滴缩宫素20U，宫体注射20U，可吸收线缝合子宫（除粘膜下肌瘤经宫腔内切除术外），然后，瘤体周围注射缩宫素20U与非妊娠期子宫肌瘤剔除方式相同。
1.3统计学处理 采用t检验、x2检验。
2 结果
观察组术中出血量多于对照组术中出血量，两组比较有显著差异（p<0.05）。而观察组手术时间、术后2-24小时出血量、产褥病率、切口愈合、术后住院天数，则与对照组比较无明显差异（p>0.05），见表1。术后7 6例肌瘤全部送病理检查，均为平滑肌瘤，其中12例为红色样变。术后随访3年，其中6例复发，均为多发性子宫肌瘤。
表1 妊娠合并子宫肌瘤与正常剖宫产术中、术后情况的比较
3 讨论
3.1剖宫产术中剔除肌瘤的可行性
妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～7.3%[1]，其流产率高于正常子宫妊娠者，如果能妊娠到足月，分娩方式则由多种因素决定，以前不主张在剖宫产同时肌瘤挖除，主要是因为：（1）妊娠期子宫血运丰富，易导致产后出血和感染：（2）手术难度增大，因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，导致肌瘤与周界边界不清。但现在另一种观点认为：妊娠时子宫肌瘤边界绝大多数清晰并且易分离，且子宫对催产素较敏感，术中出血量增加不多，平均出血量比同期单行剖宫产术仅增加100～200ml[2]，如未处理子宫肌瘤，可能影响子宫缩复，导致恶露时间延长，易继发感染，且术后须二次手术剔除肌瘤，故主张剖宫产同时行肌瘤剔除术[3]。叶红[4]、李雅丽[5]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是可行的。剖宫产时行子宫肌瘤挖除的主要顾虑是：足月妊娠子宫高度充血，肌瘤增大变软，手术可能引起严重的和无法控制的出血。本组病例中肌瘤挖除组与单纯剖宫产组比较术中出血量增加不多，而术后2-24小时出血量、手术时间、术后住院天数、术后病率比较差异无显著意义，证实剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是切实可行的。据文献报道[6]，子宫肌肉组织的修复能力较强，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，对于单发子宫肌瘤，术后可使约90%的患者免于复发，肌瘤为多发者，则有半数以上的患者免于复发。因此笔者认为，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除是有价值的，出血量增加不多，但可避免以后再次手术带给患者的痛苦及带瘤生活所带来的心理压力。
3.2 剖宫产时挖除肌瘤的处理
3.2.1术前准备 首先必须有充足的血源，手术前交叉配血，以备急用。其次产妇应做全面化验，如血型、血常规、凝血功能等检查。另外，施术者必须操作娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切术。
3.2.2对于妊娠合并子宫肌瘤应遵循以下手术原则：（1）对浆膜下、粘膜下肌瘤应挖除；（2）对于子宫下段切口附近部位的肌瘤，应行肌瘤挖除；（3）对边缘清楚的肌壁间肌瘤应挖除；（4）对于宫角、阔韧带部、宫颈部的肌瘤以及边缘不清的肌壁间肌瘤，以不剔除肌瘤为好；（5）妊娠合并心衰、子痫等危重病人，或术中因宫缩乏力失血较多的病例，以不剔除肌瘤为好。对未行剔除肌瘤者，应在产后定期复查。
3.2.3术中、术后处理 一般需先做剖宫产，取出胎盘后常规探查宫腔，若肌瘤位于粘黏膜下，则先行肌瘤剔除术，再予缝合子宫切口，其他部位的肌瘤，则先缝合子宫切口，再行肌瘤剔除术。为减少术中出血，对浆膜下肌瘤先用止血钳钳夹瘤蒂，在钳上切除肌瘤，之后以1号薇乔线缝扎基底部。对较大的肌壁间肌瘤，可使用催产素20U于瘤体四周及基底部注射，使子宫敏感呈收缩状态，然后再切开肌壁达瘤组织，切口应避开血管，长度以估计能剔除肌瘤为宜，先找到肌瘤与正常肌层界线然后予以分离，边分离边结扎包膜血管，逐步将肌瘤剥出。如果瘤腔大，用1号薇乔线自基底部由深到浅分两层缝合关闭瘤腔，不留死腔。对于多发性肌壁肌瘤，切口宜少，可通过一个切口潜行剔除邻近的肌瘤。如果术中创面渗血较多还可舌下含服米索前列醇200ug以加强宫缩，若经以上处理无效，也可结扎子宫动脉或髂内动脉止血。如果缝合针眼渗血，可用血垫压迫止血，而不必反复缝扎。另外，妊娠期行肌瘤剔除术，还应强调不要剪掉过多肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，尽可能多的保留富余组织使之不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力，从而影响伤口愈合。
3.2.4 术后治疗 剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，术后处理同子宫肌瘤剔除术及剖宫产术后处理，但应注意使用加强子宫收缩的药物及预防感染的药物。
参考文献：
[1]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1824.
[2]唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.
[3]王俐英.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产处理方法分析[J].中国现代医学杂志，2003，13：132.
[4]叶红，董金翰.剖宫产术同时行于宫肌瘤剔除术的探讨[J].现代妇产科进展，2000，9（6）：456.
关键词：妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，近年来，随着产妇年龄增大及剖宫产术的不断上升，术中遇见子宫肌瘤的几率明显增加。剖宫产时的正确处理是预防产后出血，避免再次手术，减少患者痛苦的重要措施，本文就此问题作一探讨。
1 资料和方法
1.1一般资料 我院自2002-01/2004-12在我院行剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术的76例产妇为观察组，年龄（28.3±3.6）岁，其中浆膜下肌瘤28例，肌壁间肌瘤43例，粘膜下肌瘤5例，肌瘤最大约8cm×8cm×6cm，肌瘤直径>5cm者30例，多发性肌瘤23例，单个肌瘤53例，肌瘤以前后壁最多，其次为子宫角，下段最少，另取同样多单纯剖宫产的产妇做对照，年龄（27.1+4.2）岁，两组孕周均大于37wk。两组的年龄、孕周、产次、新生儿体重比较无差异性（p>0.05）。
1.2手术方式 两组均采用连续硬膜外麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫取胎术，观察组待胎儿娩出后，静滴缩宫素20U，宫体注射20U，可吸收线缝合子宫（除粘膜下肌瘤经宫腔内切除术外），然后，瘤体周围注射缩宫素20U与非妊娠期子宫肌瘤剔除方式相同。
1.3统计学处理 采用t检验、x2检验。
2 结果
观察组术中出血量多于对照组术中出血量，两组比较有显著差异（p<0.05）。而观察组手术时间、术后2-24小时出血量、产褥病率、切口愈合、术后住院天数，则与对照组比较无明显差异（p>0.05），见表1。术后7 6例肌瘤全部送病理检查，均为平滑肌瘤，其中12例为红色样变。术后随访3年，其中6例复发，均为多发性子宫肌瘤。
表1 妊娠合并子宫肌瘤与正常剖宫产术中、术后情况的比较
3 讨论
3.1剖宫产术中剔除肌瘤的可行性
妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～7.3%[1]，其流产率高于正常子宫妊娠者，如果能妊娠到足月，分娩方式则由多种因素决定，以前不主张在剖宫产同时肌瘤挖除，主要是因为：（1）妊娠期子宫血运丰富，易导致产后出血和感染：（2）手术难度增大，因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，导致肌瘤与周界边界不清。但现在另一种观点认为：妊娠时子宫肌瘤边界绝大多数清晰并且易分离，且子宫对催产素较敏感，术中出血量增加不多，平均出血量比同期单行剖宫产术仅增加100～200ml[2]，如未处理子宫肌瘤，可能影响子宫缩复，导致恶露时间延长，易继发感染，且术后须二次手术剔除肌瘤，故主张剖宫产同时行肌瘤剔除术[3]。叶红[4]、李雅丽[5]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是可行的。剖宫产时行子宫肌瘤挖除的主要顾虑是：足月妊娠子宫高度充血，肌瘤增大变软，手术可能引起严重的和无法控制的出血。本组病例中肌瘤挖除组与单纯剖宫产组比较术中出血量增加不多，而术后2-24小时出血量、手术时间、术后住院天数、术后病率比较差异无显著意义，证实剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是切实可行的。据文献报道[6]，子宫肌肉组织的修复能力较强，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，对于单发子宫肌瘤，术后可使约90%的患者免于复发，肌瘤为多发者，则有半数以上的患者免于复发。因此笔者认为，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除是有价值的，出血量增加不多，但可避免以后再次手术带给患者的痛苦及带瘤生活所带来的心理压力。
3.2 剖宫产时挖除肌瘤的处理
3.2.1术前准备 首先必须有充足的血源，手术前交叉配血，以备急用。其次产妇应做全面化验，如血型、血常规、凝血功能等检查。另外，施术者必须操作娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切术。
3.2.2对于妊娠合并子宫肌瘤应遵循以下手术原则：（1）对浆膜下、粘膜下肌瘤应挖除；（2）对于子宫下段切口附近部位的肌瘤，应行肌瘤挖除；（3）对边缘清楚的肌壁间肌瘤应挖除；（4）对于宫角、阔韧带部、宫颈部的肌瘤以及边缘不清的肌壁间肌瘤，以不剔除肌瘤为好；（5）妊娠合并心衰、子痫等危重病人，或术中因宫缩乏力失血较多的病例，以不剔除肌瘤为好。对未行剔除肌瘤者，应在产后定期复查。
3.2.3术中、术后处理 一般需先做剖宫产，取出胎盘后常规探查宫腔，若肌瘤位于粘黏膜下，则先行肌瘤剔除术，再予缝合子宫切口，其他部位的肌瘤，则先缝合子宫切口，再行肌瘤剔除术。为减少术中出血，对浆膜下肌瘤先用止血钳钳夹瘤蒂，在钳上切除肌瘤，之后以1号薇乔线缝扎基底部。对较大的肌壁间肌瘤，可使用催产素20U于瘤体四周及基底部注射，使子宫敏感呈收缩状态，然后再切开肌壁达瘤组织，切口应避开血管，长度以估计能剔除肌瘤为宜，先找到肌瘤与正常肌层界线然后予以分离，边分离边结扎包膜血管，逐步将肌瘤剥出。如果瘤腔大，用1号薇乔线自基底部由深到浅分两层缝合关闭瘤腔，不留死腔。对于多发性肌壁肌瘤，切口宜少，可通过一个切口潜行剔除邻近的肌瘤。如果术中创面渗血较多还可舌下含服米索前列醇200ug以加强宫缩，若经以上处理无效，也可结扎子宫动脉或髂内动脉止血。如果缝合针眼渗血，可用血垫压迫止血，而不必反复缝扎。另外，妊娠期行肌瘤剔除术，还应强调不要剪掉过多肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，尽可能多的保留富余组织使之不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力，从而影响伤口愈合。
3.2.4 术后治疗 剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，术后处理同子宫肌瘤剔除术及剖宫产术后处理，但应注意使用加强子宫收缩的药物及预防感染的药物。
参考文献：
[1]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1824.
[2]唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.
[3]王俐英.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产处理方法分析[J].中国现代医学杂志，2003，13：132.
[4]叶红，董金翰.剖宫产术同时行于宫肌瘤剔除术的探讨[J].现代妇产科进展，2000，9（6）：456.