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摘要：总结我科2012年2月-2013年11月对39例自发性气胸患者运用胸腔镜行肺大疱切除术的护理体会，加强心理护理，完善术前准备，术后密切观察生命体征变化，加强呼吸道管理，降低手术并发症，为临床护理提供经验。
关键词：胸腔镜；自发性气胸；护理
近年来，随着内镜外科的发展，电视胸腔镜（VATS）技术逐渐应用到胸外科领域，电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸被越来越多的患者所接受。自发性气胸源于肺大泡破裂，其发病率为4～9人/10万，其中有两类患者需要手术治疗，一是青年患者首次发病经内科治疗保守复发者；二是老年患者，此类患者肺大泡多在慢性阻塞性肺疾病的病理基础上形成，内科治疗很难奏效。与传统的开胸手术相比，VATS的微创特点既满足年轻患者的美容要求，又符合老年患者的病理生理要求，达到了创伤小、疼痛轻、治疗彻底的效果。因此作为自发性气胸外科治疗的首选方案，VATS迅速被广大患者接受和认可。但由于患者病情的差异，手术技巧的原因，VATS治疗自发性气胸术后有一定的复发率，约1%～3%，所以对实施VATS手术的患者，术前术后护理相当重要。我院2012年2月-2013年11月应用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸39例，现将护理体会总结如下。
1临床资料
我科2012年2月-2013年11月应用电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸患者39例，男27例，女12例，年龄17～69岁，平均34.6岁，青年患者31例，老年患者8例，左侧气胸29例，右侧气胸6例，双侧气胸4例。
2护 理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：因此病易复发，且胸腔镜手术是近年开展的新业务，大多数患者及其家属对VATS不了解，担心手术能否成功，对手术所造成的创伤、术后疼痛、恢复时间等问题易产生恐惧、忧郁等不良情绪。术前应做好心理疏导，主动与患者沟通，耐心、仔细、富有同情心地开导患者，详细解释电视胸腔镜治疗自发性气胸的手术方法及治愈率和与传统手术相比的优点及先进性，并介绍治疗成功的病例，增强患者信心，配合治疗。
2.1.2术前宣教：由于VATS术中均采用全麻双腔气管插管、单肺通气，为预防术后肺不张、肺部感染的发生：①对吸烟者进行戒烟宣传，劝其术前1～2周戒烟，以减少术后呼吸道分泌物，同时保持病室内空气清新，注意保暖，防止感冒；②加强呼吸训练，指导病人练习深呼吸及腹式呼吸，锻炼肺功能，增加肺活量，教会病人有效咳嗽、咳痰、吹气球等；③练习床上大小便以防术后便秘、尿潴留；④介绍带有引流管时的翻身方法及注意事项。
2.1.3术前准备：除进行常规术前各种化验检查外，要查动脉血气分析，按全麻开胸手术要求做常规术前准备，如备皮、配血等。
2.2术后护理
2.2.1一般护理及生命体征监测：全麻清醒时应去枕平卧、头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息及口腔分泌物误吸入气管而引起肺不张或吸入性肺炎，保持呼吸道通畅，持续鼻导管吸氧2～4L/min，检查引流管连接及通畅情况，行心电监护、SPO2监测，全麻清醒血压平稳6h后取30°斜坡位，以利呼吸及引流，并适当延长生命体征检查的间隔时间。
2.2.2呼吸道管理及护理：VATS术中以单侧肺通气，患侧肺局部受压，易出现肺膨胀不良，会造成肺不张和低氧血症，以及术后病人支气管分泌物增多极易引起气道阻塞而导致肺感染或肺不张。为使术后患侧肺尽快膨胀，我们除在术前进行正确的呼吸训练外，术后全麻清醒后即指导病人做深呼吸，有效咳嗽、排痰，痰液粘稠者给予超声雾化吸入，湿化气道，以利排痰，必要时每2h翻身或坐起，叩背排痰1次，在为患者拍背助痰时，遵循由下向上，由外向内的顺序，不要用力过重；次日指导病人进行正确的呼吸功能训练，如吹气球、吹瓶等，此方法可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排除；每日听诊两肺呼吸音，判断肺膨胀情况，及时调整翻身扣背的次数，以促进肺早日复张。
2.2.3胸腔闭式引流的观察及护理：保持胸腔闭式引流管的通畅和观察引流液的性质和量是胸腔镜术后的护理要点。VATS术后常于第一切口处放置一根胸腔引流管，以便排出胸腔内积液、积气，因此应注意保持引流管的通畅，术后妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压，胸引瓶应置于病人胸部水平下60cm，术后每1～2h挤压引流管1次，防止血块堵塞。患者全麻清醒后取半卧位有利于伤口引流，同时需观察引流液的量、颜色和有无气体逸出，并记录在护理单上。术后出血是较严重的并发症，如引流量>100ml/h，色鲜红，且持续3h，应警惕原发性胸腔内出血，并及时与医生取得联系，协助处理。经X线摄片肺膨胀良好，即可拔管。
2.2.4术后疼痛的护理：疼痛可以导致呼吸功能受到限制，常常导致术后各种并发症的发生，严重者危及生命，加强术后疼痛的护理，已经成为临床护理的一项重要工作。护理人员可以根据患者的实际情况，给予以下几点：①提供良好的温、湿度等适宜的环境；②保持各引流管的通畅，及时换药并观察伤口情况；③遵医嘱给予止痛镇静药物或请麻醉科会诊安装静脉镇痛泵，准确给药；④依据生活环境、家庭背景、 社会因素影响等不同，可给予个性化护理，如：可通过健康教育、现身说法、听音乐、缓节律呼吸法、放松疗法等减轻患者疼痛。本组4例患者出现严重疼痛经应用静脉镇痛泵后缓解。
2.2.5早期活动：胸腔镜手术创伤小，疼痛较轻且手术不切断肋问神经，避免了开胸术所致的一些不良反应，可鼓励患者早期下床活动，不仅能增加肺活量，促进血液循环，防止静脉血栓形成等卧床并发症，而且能促进肠蠕动，增进食欲，促进心肺功能的恢复。
2.2.6 术后并发症的观察和护理：胸腔镜肺大泡结扎术后主要并发症为肺泡漏气，据报道发生率为6.7%，表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体，此时需嘱患者有痰咯出，但不鼓励咳嗽，同时观察肺部呼吸音的变化，评估术后患侧肺膨胀情况，轻微漏气可不必处理，较明显漏气则需封闭肺破口。
2.2.7 加强基础护理：保持室内环境整齐、清洁，空气新鲜流通，温湿度适宜。加强个人卫生，每日进行口腔护理，及时更换引流瓶，鼓励病人早期进食营养丰富、易消化少刺激的高蛋白饮食及新鲜水果、蔬菜，增强体质，提高抵抗力，促进机体早日康复。
3结果
39例手术均成功，无中转开胸。清醒时间0.5～2h，术后1d回普通病房，胸腔引流管持续引流3～5d，术后出现肺泡漏3例，经护理治疗痊愈。住院时间4～10d，平均6d，均痊愈出院，随访8～20个月未见复发。
4讨论
VATS治疗自发性气胸既遵循了自发性气胸的治疗原则，又充分体现了手术治疗的优越性，现已成为治疗自发性气胸的金标准。术前针对VATS的特点，对患者进行耐心、细致的心理护理和健康教育，术后严密观察病情变化，加强呼吸道及胸腔引流管护理；鼓励其早日活动，可以减少术后并发症的发生，使VATS更好地造福于患者。
参考文献：
[1]朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜食道癌切除及并发症预防[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15（2）：102-103.
[2]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000.284.
[3]张志国，方冰，杨世英，等.胸腔镜手术并发症分析[J].四川医学，2004，25（8）：896.
[4]罗良琴.胸腔镜下治疗气胸62例围术期护理体会[J].西南军医，2009，11（1）：148-149.
[5]张欣红，张洁.电视胸腔镜行肺叶切除患者的护理[J].护理研究，2002，16（2）：15.
关键词：胸腔镜；自发性气胸；护理
近年来，随着内镜外科的发展，电视胸腔镜（VATS）技术逐渐应用到胸外科领域，电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸被越来越多的患者所接受。自发性气胸源于肺大泡破裂，其发病率为4～9人/10万，其中有两类患者需要手术治疗，一是青年患者首次发病经内科治疗保守复发者；二是老年患者，此类患者肺大泡多在慢性阻塞性肺疾病的病理基础上形成，内科治疗很难奏效。与传统的开胸手术相比，VATS的微创特点既满足年轻患者的美容要求，又符合老年患者的病理生理要求，达到了创伤小、疼痛轻、治疗彻底的效果。因此作为自发性气胸外科治疗的首选方案，VATS迅速被广大患者接受和认可。但由于患者病情的差异，手术技巧的原因，VATS治疗自发性气胸术后有一定的复发率，约1%～3%，所以对实施VATS手术的患者，术前术后护理相当重要。我院2012年2月-2013年11月应用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸39例，现将护理体会总结如下。
1临床资料
我科2012年2月-2013年11月应用电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸患者39例，男27例，女12例，年龄17～69岁，平均34.6岁，青年患者31例，老年患者8例，左侧气胸29例，右侧气胸6例，双侧气胸4例。
2护 理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：因此病易复发，且胸腔镜手术是近年开展的新业务，大多数患者及其家属对VATS不了解，担心手术能否成功，对手术所造成的创伤、术后疼痛、恢复时间等问题易产生恐惧、忧郁等不良情绪。术前应做好心理疏导，主动与患者沟通，耐心、仔细、富有同情心地开导患者，详细解释电视胸腔镜治疗自发性气胸的手术方法及治愈率和与传统手术相比的优点及先进性，并介绍治疗成功的病例，增强患者信心，配合治疗。
2.1.2术前宣教：由于VATS术中均采用全麻双腔气管插管、单肺通气，为预防术后肺不张、肺部感染的发生：①对吸烟者进行戒烟宣传，劝其术前1～2周戒烟，以减少术后呼吸道分泌物，同时保持病室内空气清新，注意保暖，防止感冒；②加强呼吸训练，指导病人练习深呼吸及腹式呼吸，锻炼肺功能，增加肺活量，教会病人有效咳嗽、咳痰、吹气球等；③练习床上大小便以防术后便秘、尿潴留；④介绍带有引流管时的翻身方法及注意事项。
2.1.3术前准备：除进行常规术前各种化验检查外，要查动脉血气分析，按全麻开胸手术要求做常规术前准备，如备皮、配血等。
2.2术后护理
2.2.1一般护理及生命体征监测：全麻清醒时应去枕平卧、头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息及口腔分泌物误吸入气管而引起肺不张或吸入性肺炎，保持呼吸道通畅，持续鼻导管吸氧2～4L/min，检查引流管连接及通畅情况，行心电监护、SPO2监测，全麻清醒血压平稳6h后取30°斜坡位，以利呼吸及引流，并适当延长生命体征检查的间隔时间。
2.2.2呼吸道管理及护理：VATS术中以单侧肺通气，患侧肺局部受压，易出现肺膨胀不良，会造成肺不张和低氧血症，以及术后病人支气管分泌物增多极易引起气道阻塞而导致肺感染或肺不张。为使术后患侧肺尽快膨胀，我们除在术前进行正确的呼吸训练外，术后全麻清醒后即指导病人做深呼吸，有效咳嗽、排痰，痰液粘稠者给予超声雾化吸入，湿化气道，以利排痰，必要时每2h翻身或坐起，叩背排痰1次，在为患者拍背助痰时，遵循由下向上，由外向内的顺序，不要用力过重；次日指导病人进行正确的呼吸功能训练，如吹气球、吹瓶等，此方法可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排除；每日听诊两肺呼吸音，判断肺膨胀情况，及时调整翻身扣背的次数，以促进肺早日复张。
2.2.3胸腔闭式引流的观察及护理：保持胸腔闭式引流管的通畅和观察引流液的性质和量是胸腔镜术后的护理要点。VATS术后常于第一切口处放置一根胸腔引流管，以便排出胸腔内积液、积气，因此应注意保持引流管的通畅，术后妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压，胸引瓶应置于病人胸部水平下60cm，术后每1～2h挤压引流管1次，防止血块堵塞。患者全麻清醒后取半卧位有利于伤口引流，同时需观察引流液的量、颜色和有无气体逸出，并记录在护理单上。术后出血是较严重的并发症，如引流量>100ml/h，色鲜红，且持续3h，应警惕原发性胸腔内出血，并及时与医生取得联系，协助处理。经X线摄片肺膨胀良好，即可拔管。
2.2.4术后疼痛的护理：疼痛可以导致呼吸功能受到限制，常常导致术后各种并发症的发生，严重者危及生命，加强术后疼痛的护理，已经成为临床护理的一项重要工作。护理人员可以根据患者的实际情况，给予以下几点：①提供良好的温、湿度等适宜的环境；②保持各引流管的通畅，及时换药并观察伤口情况；③遵医嘱给予止痛镇静药物或请麻醉科会诊安装静脉镇痛泵，准确给药；④依据生活环境、家庭背景、 社会因素影响等不同，可给予个性化护理，如：可通过健康教育、现身说法、听音乐、缓节律呼吸法、放松疗法等减轻患者疼痛。本组4例患者出现严重疼痛经应用静脉镇痛泵后缓解。
2.2.5早期活动：胸腔镜手术创伤小，疼痛较轻且手术不切断肋问神经，避免了开胸术所致的一些不良反应，可鼓励患者早期下床活动，不仅能增加肺活量，促进血液循环，防止静脉血栓形成等卧床并发症，而且能促进肠蠕动，增进食欲，促进心肺功能的恢复。
2.2.6 术后并发症的观察和护理：胸腔镜肺大泡结扎术后主要并发症为肺泡漏气，据报道发生率为6.7%，表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体，此时需嘱患者有痰咯出，但不鼓励咳嗽，同时观察肺部呼吸音的变化，评估术后患侧肺膨胀情况，轻微漏气可不必处理，较明显漏气则需封闭肺破口。
2.2.7 加强基础护理：保持室内环境整齐、清洁，空气新鲜流通，温湿度适宜。加强个人卫生，每日进行口腔护理，及时更换引流瓶，鼓励病人早期进食营养丰富、易消化少刺激的高蛋白饮食及新鲜水果、蔬菜，增强体质，提高抵抗力，促进机体早日康复。
3结果
39例手术均成功，无中转开胸。清醒时间0.5～2h，术后1d回普通病房，胸腔引流管持续引流3～5d，术后出现肺泡漏3例，经护理治疗痊愈。住院时间4～10d，平均6d，均痊愈出院，随访8～20个月未见复发。
4讨论
VATS治疗自发性气胸既遵循了自发性气胸的治疗原则，又充分体现了手术治疗的优越性，现已成为治疗自发性气胸的金标准。术前针对VATS的特点，对患者进行耐心、细致的心理护理和健康教育，术后严密观察病情变化，加强呼吸道及胸腔引流管护理；鼓励其早日活动，可以减少术后并发症的发生，使VATS更好地造福于患者。
参考文献：
[1]朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜食道癌切除及并发症预防[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15（2）：102-103.
[2]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000.284.
[3]张志国，方冰，杨世英，等.胸腔镜手术并发症分析[J].四川医学，2004，25（8）：896.
[4]罗良琴.胸腔镜下治疗气胸62例围术期护理体会[J].西南军医，2009，11（1）：148-149.
[5]张欣红，张洁.电视胸腔镜行肺叶切除患者的护理[J].护理研究，2002，16（2）：15.