摘 要 为提高环状混合痔的治疗效果，减少传统手术后遗留感觉性大便失禁、肛门狭窄等缺陷，采用内扎外剥保齿术，对50例环状混合痔进行治疗，治愈率达98%。随诊1年未见复发，该术式疗效确切，创伤小，并发症少，操作简单、安全、愈合快。
　　关键词 环状混合痔 内扎外剥保齿术
　　
　　资料与方法
　　
　　临床资料：环状混合痔50例，男22例，女28例，年龄32~65岁，平均48.5岁；病程3~35年。其中伴肛缘水肿10例，血栓外痔15例，结缔组织外痔15例，内痔脱出前嵌顿5例，中度贫血1例。
　　手术方法：术前常规禁饮食，肛门区备皮，清洁灌肠。选用鞍麻。患者取截石位，用0.25%碘伏常规消毒手术区域皮肤，肛管、直肠下段，铺消毒巾单。扩肛、使肛门松弛满意。检查痔核所在位置、大小，合理设计内扎外剥的位置（多选择3、7、11点母痔区），用4把组织钳分别夹提2、4、7、11点外痔皮肤，向外牵拉，显露内痔。先从下部内痔结扎，用16号弯钳于齿线上0.3cm纵行夹持内痔基底部，0号肠线贯穿缝扎痔上动脉区2针，再用10号丝线将内痔8字缝合贯穿结扎，勿伤及齿线。同法缝扎其他部位内痔痔核。一次可结扎4~5处，结扎内痔核避免在同一水平面上，痔核间留有正常黏膜，以防术后肛管及直肠下段狭窄。内痔结扎完毕后松开组织钳，纱布轻柔外痔部分，使外痔皮肤复原。合理设计外痔切口，绕肛门作放射状线形切口，可选择3~5处。切口上端距齿线下0.3~0.5cm，下端超出外痔约0.5~1.0cm，钳夹切口皮缘略作外翻，用组织剪分别向两侧潜行剥离皮下曲张之静脉团及血栓，活动性出血点予以结扎，必要时修剪切口皮肤，使保留的皮肤能平整覆盖创面。手术完毕后取亚甲蓝长效麻醉剂于创口周围点状注射，以减轻术后疼痛感，再次检查创面有无活动性出血、肛管狭窄及外痔皮瓣内翻。肛内及创面置湿润烧伤膏纱条填塞，塔形纱布加压包扎。手术后6小时开始进流质饮食，次日改进半流质饮食，3日后进普通饮食。术后抗感染治疗1周。若疼痛剧烈可口服双氯酚酸钠胶囊每次0.1g，12小时1次。术后第1天湿润烧伤膏换药，更换敷料，以后排便后用中药煎剂或硫酸镁坐浴，换药时继续用湿润烧伤膏以润滑创面，促进创口愈合。
　　
　　结 果
　　
　　治愈：症状体征消失，创口愈合；好转；症状及体征改善，创口愈合，未愈；症状体征无变化。50例病人治愈49例，治愈率98%，术后肛门赘皮残留5例，无肛门狭窄及感觉性大便失禁。创口愈合时间14~22天，平均18天。
　　
　　讨 论
　　
　　齿状线对排便生理具有主要意义，该区神经分布非常丰富，是肛门反射中的重要的感受装置。齿状线区大约在齿状线上0.9cm内，为单层柱状上皮与复层扁平上皮之间的过渡区域特征ATZ上皮。齿线区是高度特异化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区［１］。当粪便由直肠下段达肛管后，刺激齿线区，通过感觉神经到达大脑，产生排便感，如此区破坏，排便感即消失，直肠内的粪便则产生瘀滞现象。混合痔手术保留齿状线，可有效地避免术后排便失禁，黏膜外翻及肛门畸形等后遗症的发生。术中我们选择以下要点：①手术麻醉选择鞍麻、良好的肛门松弛状态有利于手术操作，有利于痔核的完全暴露，可减少术后肛缘水肿，减少术后痔的复发。②术前的充分扩肛，既有利于手术操作，又有利于预防术后肛门狭窄。③首先采取内痔高位结扎，使下移之肛垫恢复上移1~2cm，肛垫上移后外痔明显减小，再处理外痔时创面明显缩小。④选择3~5处线形切口［2］，其损伤面积较V形切口明显减少，组织愈合快。术后疼痛程度主要取决手术局部组织的损伤程度，损伤大，疼痛越重，疼痛重则易致排便困难，用力努责则加重伤口水肿。肛门狭窄大多是由于手术损伤肛门组织严重，感染和药物腐蚀，瘢痕增生等原因使肛门直肠软组织弹力降低，使肛管腔径缩小。术后肛门口径与肛管皮肤切除范围和保留皮桥数量有关，肛门切口开放，可扩大肛门周径。外痔切口尽可能窄，潜行切开曲张的静脉团，切口尽量表浅以减少瘢痕组织的形成，从而避免肛门狭窄的发生，线状切口切口小，肛管皮肤切除范围小，切口开放，故无肛门狭窄发生。
　　
　　参考文献
　　1 黄乃健，主编.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996
　　2 张东铭，主编.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽科学技术出版,2002