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姜贤（1984-），男，首都医科大学硕士研究生学历，主治医师。
摘要：自1964年Marshall首次运用输尿管软镜用于输尿管结石的诊断，1971年Tak-agi等制成了可弯曲的输尿管软镜，这些最初的输尿管软镜均不具备操作通道，只能用于某些上尿路疾病的诊断[1]。近年来，由于光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，明显提高了输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的使用价值。传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，且手术过程中极易被钬激光、活检钳、取石网篮等损坏，维修周期长，使用寿命短。新型组合式可拆卸输尿管软镜最大限度地保留了软镜的光学成像系统等核心价值部件，工作通道等易损部分设计成组装式配件，克服了上述缺点[2]，临床使用价值更为广泛，本文就新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的临床应用作一综述。
关键词：输尿管软镜泌尿外科疾病诊治
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0081-02
自1964年Marshall首次运用输尿管软镜用于输尿管结石的诊断，1971年Tak-agi等制成了可弯曲的输尿管软镜，这些最初的输尿管软镜均不具备操作通道，只能用于某些上尿路疾病的诊断[1]。近年来，由于光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，明显提高了输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的使用价值。传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，且手术过程中极易被钬激光、活检钳、取石网篮等损坏，维修周期长，使用寿命短。新型组合式可拆卸输尿管软镜最大限度地保留了软镜的光学成像系统等核心价值部件，工作通道等易损部分设计成组装式配件，克服了上述缺点[2]，临床使用价值更为广泛，本文就新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的临床应用作一综述。
1新型组合式输尿管镜在泌尿外科疾病诊断中的应用
1.1对不明原因血尿病人的诊断，过去往往停留在B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查及CT等，这些检查往往未能明确诊断。输尿管硬镜由于本身的特点，往往只能观察到输尿管中下段的病变，对于输尿管上段和肾盂、肾盏的病变更适合输尿管软镜的使用[3]。
1.2尿路上皮肿瘤缺乏特异性症状，通过尿脱落细胞学、影像学等检查不能获得有效信息，术前诊断困难。尤其对不明原因肾脏不显影血尿患者应尽早行输尿管镜检查在国内外已成共识[4]。Geavlete等也提出输尿管软镜是一种有效、微创的上尿路病因学诊断方式[5]，能直接到达病变部位，观察病变形态及获取病理学标本，为明确诊断及进一步治疗提供依据。董震等[6]报告在一组对上尿路上皮肿瘤病人系列检查研究中，比较了静脉肾盂造影、逆行肾盂造影和选择性尿细胞学检查，其综合诊断准确率仅为58%，而输尿管软镜诊断准确率为83%。陈恕求等[7]对13例血尿病人进行输尿管软镜检查，9例成功寻找到病变位置，并获取病理学标本，3例仅表现为血尿，未发现病变部位，1例下盏占位性病变因角度过大不能到达病变位置。由此看出，输尿管软镜检查在无创检查不能明确诊断情况下是创伤最小化的诊断方式，诊断准确率高。
2新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病治疗中的应用
2.1新型组合式输尿管软镜在上尿路结石中的应用。
2.1.1逆行输尿管软镜治疗上尿路结石。对于>1.0cm的输尿管上段结石，《坎贝尔泌尿外科学》中明确指出宜首选逆行输尿管软镜碎石术，而经皮肾镜取石术虽结石取净率高，但由于较长的康复时间以及可能引起严重并发症，通常用于复杂的输尿管上段结石[8]。Mugiya等[9]对104例嵌顿性输尿管上段结石行经输尿管软镜碎石术，一次碎石成功率96.2%，术后一月结石排净率100%。
对于肾结石，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）》明确输尿管软镜碎石的适应证包括：①体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）定位困难、X线阴性肾结石（<2.0cm）；②ESWL术后残留的肾下盏结石；③嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好；④结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗；⑤极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）通道困难；⑥伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石[10]。
Fabrizio等[11]认为输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关性，结石体积增大、数目增加，碎石残留率升高。Cannon[12]回顾分析2000～2005年输尿管软镜治疗肾结石，结石直径<1.5cm的碎石成功率为93%，≥1.5cm碎石成功率为33%，认为<1.5cm的肾结石可首选输尿管软镜碎石；Dasgupta等[13]提出，输尿管软镜更适于处理<2.0cm的肾、输尿管上段结石，对于这些结石输尿管软镜碎石有较高的结石清除率和较短的手术时间，而对于直径>2.0cm的输尿管上段和肾结石，输尿管软镜仅适用于无法行PNL患者。
综合文献我们认为，对于预计ESWL疗效不佳或ESWL无效、且直径>1.0cm的输尿管上段结石和直径<2.0cm的肾脏结石，软镜可作为首选治疗方式。近年来也有学者应用输尿管软镜碎石治疗>2.0cm肾结石：Hyamses等[14]对120例肾结石大小为2.0～3.2cm患者行输尿管软镜下钬激光碎石，单次手术结石清除率63%，二次手术清除率98%，认为尽管PNL仍是治疗>2cm肾结石的标准方式，但是输尿管软镜下钬激光碎石具有微创、有效的特点，也可作为>2.0cm肾结石的治疗方案。
2.1.2顺行输尿管软镜治疗上尿路结石。输尿管软镜联合单通道PNL治疗多发性肾结石。对于多发性、复杂性肾结石（>2.0cm），由于结石的大小、形态以及部位的不同，结石清除率也不同，其中鹿角状肾结石由于结石充盈整个肾盂肾盏，结构复杂，临床处理困难。传统行开放手术需阻断肾蒂及切开肾实质，手术风险大。而ESWL对于较大的结石，尤其是鹿角状肾结石治疗效果差。应用输尿管软镜联合钦激光治疗体积较大的肾结石，由于手术时间延长，增加镜体及光纤的磨损及激光热效应所带来的各种并发症。因此，临床上一般应用PNL治疗体积较大的多发性肾结石，AUA尿石症治疗指南推荐PNL作为治疗鹿角状肾结石的首选方案[15]。多发性肾结石手术一般需要建立多个经皮肾通道，以便肾镜或输尿管硬镜可进入多个肾盏，从而能最大限度降低结石残留率及顺利放置双J管引流。由于穿刺通道数量较多，增加了肾实质损伤和周围脏器损伤的风险，术中和术后失血量及输血量增加。 近年来兴起的输尿管软镜联合单通道PNL治疗多发性肾结石，通过输尿管软镜的可弯曲性，能够轻易通过单通道进入肾镜不能达到的肾盏，从而减少了建立经皮肾多通道带来的创伤与各种并发症。由于经皮肾镜较逆行输尿管软镜操作冲洗方便，通水量大，击碎的结石可以较快的清除，输尿管软镜镜头部位可以向各个方向弯曲，能够进入几乎每个肾盏及肾小盏进行碎石，降低了结石残留率，缩短了手术时间，减少了并发症的发生。赵春明[16]等对96例鹿角形肾结石病人行输尿管软镜联合单通道PNL治疗，一期平均手术时间为118min，结石清除率为82.3%，二期手术平均手术时间为55min，结石总清除率92.7%，无并发症发生。输尿管软镜处理鹿角状结石分支，尤其是位于穿刺通道所经肾盏的平行肾盏内结石或因肾积水严重、肾盏向肾脏边缘移位者优势明显。
2.2新型组合式输尿管软镜在泌尿外科其他疾病治疗中的应用。
2.2.1输尿管软镜在肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄治疗中的应用。一直以来肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准，但对于肾盂成形术失败的患者，要再次采用肾盂成形术困难明显加大，广泛的粘连、更大的手术创伤明显提高手术并发症的发生率。此时，输尿管镜狭窄内切开术不失为更好的选择。2000年，Giddens等[17]报道了输尿管镜下钬激光肾盂切开术。Stilling等[18]也认为逆行输尿管镜肾盂切开术治疗原发或继发性UPJ狭窄安全有效。逆行输尿管软镜肾盂切开术通常使用钬激光，Geavlete等[19]对30例肾盂成形术或输尿管硬镜狭窄内切开术失败患者成功行输尿管软镜肾盂切开术，成功率为93.3%，认为输尿管软镜治疗UPJ狭窄具有成功率高、创伤小、并发症少及住院时间短等优点。
2.2.2输尿管软镜钬激光处理Bricker术后输尿管-肠段吻合口狭窄合并结石。根治性全膀胱切除+Bricker术，由于术中双侧输尿管下段均经较大范围游离，术后输尿管-肠段吻合口狭窄继发结石形成是该术式重要的中远期并发症[20]。因Bricker术后回肠肠段内输尿管开口难以寻找且输尿管生理走形改变，通过逆行途径处理上尿路结石，尤其是输尿管-肠段吻合口结石难度很大，临床处理棘手，经皮肾穿刺造瘘结合顺行输尿管软镜激光碎石术使这一临床难题的微创治疗成为可能[21]。若合并有输尿管-肠段吻合口狭窄，可同时用钬激光狭窄内切开联合球囊扩张术进行处理，远期效果明显优于单纯球囊扩张[22]。
2.2.3输尿管软镜还可以处理腹腔镜输尿管切开取石结石返回肾盂内的结石，还有对局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除，对范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血等方面也有一定的应用[23]。
3结论
输尿管软镜对上尿路疾病特别对肾盂肾盏内疾病的发现有独到之处，不仅可以对上述部位进行检查（活检），还可以配合其他辅助设备（钬激光等）对其进行必要的治疗。总之，输尿管软镜技术的优越性无可置疑：创伤轻微、手术适应证广、并发症发生率低、住院时间短以及可持续治疗，其应用越来越受到广大腔内泌尿外科医师的重视，具有良好的发展前景。尤其这种新型组合式组合输尿管软镜操作简便，视野清晰，虽然它并不能从根本上降低输尿管软镜的易损性，但是其临床应用优势在于经常容易损坏的部分可单独更换，大大降低了使用成本。并且由于该软镜套管为可更换式，价格较低廉，可以一次性使用，杜绝了交叉感染。
综上所述，新型组合式输尿管软镜技术是一种微创的、安全的、有效的、可重复的诊断和治疗方法，适用于上尿路疾病的诊治。通过各种辅助设备的联合应用，包括钦激光、三爪取石钳、套石篮、扩张球囊、活检钳等可以扩大内镜手术的使用范围，尤其在逆行输尿管软镜联合钦激光治疗上尿路结石，肾盂、肾盏、输尿管上段的检查，在多发性肾结石具有广泛的临床应用价值。总之，输尿管软镜技术的优越性毋庸置疑，其应用越来越受到广大腔内泌尿外科医师的重视，具有良好的发展前景。
参考文献
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摘要：自1964年Marshall首次运用输尿管软镜用于输尿管结石的诊断，1971年Tak-agi等制成了可弯曲的输尿管软镜，这些最初的输尿管软镜均不具备操作通道，只能用于某些上尿路疾病的诊断[1]。近年来，由于光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，明显提高了输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的使用价值。传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，且手术过程中极易被钬激光、活检钳、取石网篮等损坏，维修周期长，使用寿命短。新型组合式可拆卸输尿管软镜最大限度地保留了软镜的光学成像系统等核心价值部件，工作通道等易损部分设计成组装式配件，克服了上述缺点[2]，临床使用价值更为广泛，本文就新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的临床应用作一综述。
关键词：输尿管软镜泌尿外科疾病诊治
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0081-02
自1964年Marshall首次运用输尿管软镜用于输尿管结石的诊断，1971年Tak-agi等制成了可弯曲的输尿管软镜，这些最初的输尿管软镜均不具备操作通道，只能用于某些上尿路疾病的诊断[1]。近年来，由于光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，明显提高了输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的使用价值。传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，且手术过程中极易被钬激光、活检钳、取石网篮等损坏，维修周期长，使用寿命短。新型组合式可拆卸输尿管软镜最大限度地保留了软镜的光学成像系统等核心价值部件，工作通道等易损部分设计成组装式配件，克服了上述缺点[2]，临床使用价值更为广泛，本文就新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病诊治中的临床应用作一综述。
1新型组合式输尿管镜在泌尿外科疾病诊断中的应用
1.1对不明原因血尿病人的诊断，过去往往停留在B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查及CT等，这些检查往往未能明确诊断。输尿管硬镜由于本身的特点，往往只能观察到输尿管中下段的病变，对于输尿管上段和肾盂、肾盏的病变更适合输尿管软镜的使用[3]。
1.2尿路上皮肿瘤缺乏特异性症状，通过尿脱落细胞学、影像学等检查不能获得有效信息，术前诊断困难。尤其对不明原因肾脏不显影血尿患者应尽早行输尿管镜检查在国内外已成共识[4]。Geavlete等也提出输尿管软镜是一种有效、微创的上尿路病因学诊断方式[5]，能直接到达病变部位，观察病变形态及获取病理学标本，为明确诊断及进一步治疗提供依据。董震等[6]报告在一组对上尿路上皮肿瘤病人系列检查研究中，比较了静脉肾盂造影、逆行肾盂造影和选择性尿细胞学检查，其综合诊断准确率仅为58%，而输尿管软镜诊断准确率为83%。陈恕求等[7]对13例血尿病人进行输尿管软镜检查，9例成功寻找到病变位置，并获取病理学标本，3例仅表现为血尿，未发现病变部位，1例下盏占位性病变因角度过大不能到达病变位置。由此看出，输尿管软镜检查在无创检查不能明确诊断情况下是创伤最小化的诊断方式，诊断准确率高。
2新型组合式输尿管软镜在泌尿外科疾病治疗中的应用
2.1新型组合式输尿管软镜在上尿路结石中的应用。
2.1.1逆行输尿管软镜治疗上尿路结石。对于>1.0cm的输尿管上段结石，《坎贝尔泌尿外科学》中明确指出宜首选逆行输尿管软镜碎石术，而经皮肾镜取石术虽结石取净率高，但由于较长的康复时间以及可能引起严重并发症，通常用于复杂的输尿管上段结石[8]。Mugiya等[9]对104例嵌顿性输尿管上段结石行经输尿管软镜碎石术，一次碎石成功率96.2%，术后一月结石排净率100%。
对于肾结石，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）》明确输尿管软镜碎石的适应证包括：①体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）定位困难、X线阴性肾结石（<2.0cm）；②ESWL术后残留的肾下盏结石；③嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好；④结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗；⑤极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）通道困难；⑥伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石[10]。
Fabrizio等[11]认为输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关性，结石体积增大、数目增加，碎石残留率升高。Cannon[12]回顾分析2000～2005年输尿管软镜治疗肾结石，结石直径<1.5cm的碎石成功率为93%，≥1.5cm碎石成功率为33%，认为<1.5cm的肾结石可首选输尿管软镜碎石；Dasgupta等[13]提出，输尿管软镜更适于处理<2.0cm的肾、输尿管上段结石，对于这些结石输尿管软镜碎石有较高的结石清除率和较短的手术时间，而对于直径>2.0cm的输尿管上段和肾结石，输尿管软镜仅适用于无法行PNL患者。
综合文献我们认为，对于预计ESWL疗效不佳或ESWL无效、且直径>1.0cm的输尿管上段结石和直径<2.0cm的肾脏结石，软镜可作为首选治疗方式。近年来也有学者应用输尿管软镜碎石治疗>2.0cm肾结石：Hyamses等[14]对120例肾结石大小为2.0～3.2cm患者行输尿管软镜下钬激光碎石，单次手术结石清除率63%，二次手术清除率98%，认为尽管PNL仍是治疗>2cm肾结石的标准方式，但是输尿管软镜下钬激光碎石具有微创、有效的特点，也可作为>2.0cm肾结石的治疗方案。
2.1.2顺行输尿管软镜治疗上尿路结石。输尿管软镜联合单通道PNL治疗多发性肾结石。对于多发性、复杂性肾结石（>2.0cm），由于结石的大小、形态以及部位的不同，结石清除率也不同，其中鹿角状肾结石由于结石充盈整个肾盂肾盏，结构复杂，临床处理困难。传统行开放手术需阻断肾蒂及切开肾实质，手术风险大。而ESWL对于较大的结石，尤其是鹿角状肾结石治疗效果差。应用输尿管软镜联合钦激光治疗体积较大的肾结石，由于手术时间延长，增加镜体及光纤的磨损及激光热效应所带来的各种并发症。因此，临床上一般应用PNL治疗体积较大的多发性肾结石，AUA尿石症治疗指南推荐PNL作为治疗鹿角状肾结石的首选方案[15]。多发性肾结石手术一般需要建立多个经皮肾通道，以便肾镜或输尿管硬镜可进入多个肾盏，从而能最大限度降低结石残留率及顺利放置双J管引流。由于穿刺通道数量较多，增加了肾实质损伤和周围脏器损伤的风险，术中和术后失血量及输血量增加。 近年来兴起的输尿管软镜联合单通道PNL治疗多发性肾结石，通过输尿管软镜的可弯曲性，能够轻易通过单通道进入肾镜不能达到的肾盏，从而减少了建立经皮肾多通道带来的创伤与各种并发症。由于经皮肾镜较逆行输尿管软镜操作冲洗方便，通水量大，击碎的结石可以较快的清除，输尿管软镜镜头部位可以向各个方向弯曲，能够进入几乎每个肾盏及肾小盏进行碎石，降低了结石残留率，缩短了手术时间，减少了并发症的发生。赵春明[16]等对96例鹿角形肾结石病人行输尿管软镜联合单通道PNL治疗，一期平均手术时间为118min，结石清除率为82.3%，二期手术平均手术时间为55min，结石总清除率92.7%，无并发症发生。输尿管软镜处理鹿角状结石分支，尤其是位于穿刺通道所经肾盏的平行肾盏内结石或因肾积水严重、肾盏向肾脏边缘移位者优势明显。
2.2新型组合式输尿管软镜在泌尿外科其他疾病治疗中的应用。
2.2.1输尿管软镜在肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄治疗中的应用。一直以来肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准，但对于肾盂成形术失败的患者，要再次采用肾盂成形术困难明显加大，广泛的粘连、更大的手术创伤明显提高手术并发症的发生率。此时，输尿管镜狭窄内切开术不失为更好的选择。2000年，Giddens等[17]报道了输尿管镜下钬激光肾盂切开术。Stilling等[18]也认为逆行输尿管镜肾盂切开术治疗原发或继发性UPJ狭窄安全有效。逆行输尿管软镜肾盂切开术通常使用钬激光，Geavlete等[19]对30例肾盂成形术或输尿管硬镜狭窄内切开术失败患者成功行输尿管软镜肾盂切开术，成功率为93.3%，认为输尿管软镜治疗UPJ狭窄具有成功率高、创伤小、并发症少及住院时间短等优点。
2.2.2输尿管软镜钬激光处理Bricker术后输尿管-肠段吻合口狭窄合并结石。根治性全膀胱切除+Bricker术，由于术中双侧输尿管下段均经较大范围游离，术后输尿管-肠段吻合口狭窄继发结石形成是该术式重要的中远期并发症[20]。因Bricker术后回肠肠段内输尿管开口难以寻找且输尿管生理走形改变，通过逆行途径处理上尿路结石，尤其是输尿管-肠段吻合口结石难度很大，临床处理棘手，经皮肾穿刺造瘘结合顺行输尿管软镜激光碎石术使这一临床难题的微创治疗成为可能[21]。若合并有输尿管-肠段吻合口狭窄，可同时用钬激光狭窄内切开联合球囊扩张术进行处理，远期效果明显优于单纯球囊扩张[22]。
2.2.3输尿管软镜还可以处理腹腔镜输尿管切开取石结石返回肾盂内的结石，还有对局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除，对范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血等方面也有一定的应用[23]。
3结论
输尿管软镜对上尿路疾病特别对肾盂肾盏内疾病的发现有独到之处，不仅可以对上述部位进行检查（活检），还可以配合其他辅助设备（钬激光等）对其进行必要的治疗。总之，输尿管软镜技术的优越性无可置疑：创伤轻微、手术适应证广、并发症发生率低、住院时间短以及可持续治疗，其应用越来越受到广大腔内泌尿外科医师的重视，具有良好的发展前景。尤其这种新型组合式组合输尿管软镜操作简便，视野清晰，虽然它并不能从根本上降低输尿管软镜的易损性，但是其临床应用优势在于经常容易损坏的部分可单独更换，大大降低了使用成本。并且由于该软镜套管为可更换式，价格较低廉，可以一次性使用，杜绝了交叉感染。
综上所述，新型组合式输尿管软镜技术是一种微创的、安全的、有效的、可重复的诊断和治疗方法，适用于上尿路疾病的诊治。通过各种辅助设备的联合应用，包括钦激光、三爪取石钳、套石篮、扩张球囊、活检钳等可以扩大内镜手术的使用范围，尤其在逆行输尿管软镜联合钦激光治疗上尿路结石，肾盂、肾盏、输尿管上段的检查，在多发性肾结石具有广泛的临床应用价值。总之，输尿管软镜技术的优越性毋庸置疑，其应用越来越受到广大腔内泌尿外科医师的重视，具有良好的发展前景。
参考文献
[1]龙大治，徐辉，邹晓峰.输尿管软镜技术的临床应用.赣南医学院学报，2009，29（6）：833-836
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