探讨肝动脉戴戒限流术联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(HARO-ALPPS)治疗巨块型肝癌的临床疗效。
方法采用回顾性描述性研究方法。收集2018年7月广西医科大学第一附属医院收治的1例45岁右肝巨块型肝癌男性患者的临床资料。患者一期行门静脉右支结扎＋原位左右半肝隔离＋肝右动脉戴戒限流术，二期行右半肝切除术。观察指标：(1)一期手术及术后恢复情况。(2)二期手术及术后恢复情况。(3)术后病理学检查情况。(4)剩余肝脏体积(FLR)和肿瘤体积变化情况。(5)肝右动脉、肝固有动脉和肝左动脉围术期血流量变化情况。(6)门静脉左支、门静脉主干围术期血流量变化情况。(7)随访情况。采用门诊方式随访，了解患者预后情况。随访时间截至2019年2月。计数资料以绝对数表示。
结果(1)一期手术及术后恢复情况：患者顺利完成门静脉右支结扎＋原位左、右半肝隔离术＋肝右动脉戴戒限流术。患者手术时间为376 min，术中出血量为400 mL。患者一期手术后炎症指标(体温、白细胞、C反应蛋白、降钙素原)，肝功能指标[总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、腹腔积液量、吲哚菁绿15 min滞留率、二期手术前终末期肝病模型(MELD)评分]经对症支持治疗后逐步好转，部分凝血酶原时间(PT)术后均在正常范围。患者术后无Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症。(2)二期手术及术后恢复情况：患者顺利完成右半肝切除术。患者手术时间为322 min，术中出血量约为900 mL；术中输注新鲜冰冻血浆约300 mL。患者二期手术后炎症指标(体温、C反应蛋白)、肝功能指标(Alb、ALT、AST)、腹腔积液量经对症支持治疗后逐步恢复至正常，WBC、降钙素原、TBil、PT均在正常范围。患者术后无Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症。(3)术后病理学检查情况：病理学检查为①肝细胞癌Ⅱ级，团片型，伴有肿瘤组织大片坏死，微脉管侵犯，M0期，肿瘤未累及肝包膜及外科切缘。周围肝组织Ishak评分：炎症3分，纤维化2分。②胆囊黏膜慢性炎症。③第8组淋巴结2枚，均为反应性增生。④第12组淋巴结1枚，反应性增生。免疫组织化学染色检测为磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、肝细胞标记、精氨酸酶1、转移抑制因子阳性，血管内皮生长因子弱阳性，细胞增殖指数(Ki-67)阳性细胞约为10%，血管内皮细胞标记物CD34[<50条/高倍镜下(200倍放大)]，胆管上皮标记物CK19和CK7、抑癌基因P21和P53阴性。(4)FLR和肿瘤体积变化情况：患者一期手术后第5、14天，FLR分别为565、580 mL；占标准肝体积比例分别为54%、57%；FLR与体质量比分别为0.96、0.98；FLR增长率分别为194%、202%；肿瘤体积一期手术后第5、14天分别为1 210、1 297 mL；肿瘤坏死区域体积一期手术后第5、14天分别为635、500 mL。患者一期手术后第5、14天行肝脏CT检查示肝动脉戴戒限流术成功，剩余肝脏增生明显血供良好。患者术前CT血管造影检查示右半肝肿瘤术前动脉血供丰富；一期手术后第5天CT血管造影检查确认肝右动脉戴戒部位，肿瘤血供逐渐减少；一期手术后第14天CT血管造影检查示肝肿瘤血供明显减少。患者二期手术后第7天肝脏CT检查示剩余肝脏血供良好，肝脏体积增长至829 mL。(5)肝右动脉、肝固有动脉和肝左动脉围术期血流量变化情况：①患者一期手术前，门静脉右支结扎前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后，一期手术后第1、3、5、7、10天的肝右动脉血流量分别为224.3，574.7，827.5，222.7，153.0、282.5、279.1、247.9、150.2 mL/min。患者二期手术中肝右动脉血流量为505.0 mL/min。②患者一期手术前，门静脉右支结扎前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后，一期手术后第1、3、5、7、10天的肝固有动脉血流量分别为399.7，793.5，830.5，1 075.4，784.7、821.2、722.8、467.4、555.4 mL/min。患者二期手术右半肝切除前，右半肝切除后，二期手术后第1、3、5、7天的肝固有动脉血流量分别为505.0、473.3、158.5、627.0、103.8、139.8 mL/min。③患者一期手术前，门静脉右支结扎前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后，一期手术后第1、3、5、7、10天的肝左动脉血流量分别为147.5，13.8，19.4，16.2，62.1、93.9、67.1、30.8、106.1 mL/min。患者二期手术右半肝切除前，右半肝切除后，二期术后第1、3、5、7天的肝左动脉血流量分别52.0、43.2、112.4、103.6、80.7、56.1 mL/min。(6)门静脉左支、门静脉主干围术期血流量变化情况：①患者一期手术前，门静脉右支结扎前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后，一期手术后第1、3、5、7、10天门静脉左支血流量分别为552.6，181.2，412.2，320.0，1 777.7、1 284.7、749.5、484.2 mL/min。患者二期手术右半肝切除前，右半肝切除后，二期手术后第1、3、5、7天门静脉左支血流量分别为793.3，979.0，485.2、1 042.5、803.5、548.3 mL/min。②患者一期手术前，门静脉右支结扎前，门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后，一期手术后第1、3、5、7、10天门静脉主干血流量分别为1 186.0，696.7，833.7，431.7、1 319.1、668.4、890.7、550.8 mL/min。二期手术右半肝切除前，右半肝切除后，二期手术后第1、3、5、7天门静脉主干血流量分别为846.4，937.4，891.2、1 671.0、2 697.8、1 230.0 mL/min。(7)随访情况：患者二期手术后随访6个月，患者一般情况好，肝功能Child A级，甲胎蛋白属于正常范围，肝脏增强CT检查示剩余肝脏增生，血供良好，无肿瘤复发。术后2个月剩余肝脏体积为727 mL。
结论HARO-ALPPS可安全、有效减少肝肿瘤的血供，增加肿瘤坏死，减少一期手术后肝动脉-门静脉瘘的发生，保证剩余肝脏增生所需的血流供应。