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【摘要】目的： 探讨交锁髓内钉治疗股骨干骨折的近期疗效及护理方法。方法： 对50例股骨干骨折病人采用交锁髓内钉内固定治疗，术前充分准备、加强牵引护理、心理护理及康复指导，术后密切观察病情变化，加强基础护理和并发症的防治，正确指导病人进行早期、有效、循序渐进的功能锻炼。结果：本组病人随访6～18个月，均获骨性愈合，无手术并发症和髋关节及膝关节功能障碍。提高了病人生活质量，病人满意度高。结论：交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效肯定，值得临床推广应用，同时做好术前、术后护理是手术成功的关键。
【关键词】 交锁髓内钉； 股骨干骨折； 护理
【中图分类号】R211.02 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0098-02
交锁髓内钉治疗股骨干骨折可以有效防止骨折短缩和旋转畸形的发生，具有良好的生物力学性能，对各种复杂骨折都有良好的治疗效果［1］。我科从2008年1月至2009年12月用交锁髓内钉治疗股骨干骨折50例，并在手术前后加强护理，获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例，男28例，女22例；年龄24～53岁，平均35.8岁。其中开放性骨折12例，闭合性骨折38例。致伤原因：交通事故伤22例，高处坠落伤10例，重物砸伤18例。受伤距离手术时间8～18d，平均10.2d。髓内钉为钛合金36例，不锈钢14例。
1.2 方法：手术采用硬膜外麻醉或全麻。患者取侧卧位，在大转子上方作一縱形切口，经臀大肌臀中小肌间隙进入梨状窝，钻通皮质，插入导针，进入髓腔并通过骨折端，然后逐号扩髓。将骨折复位后插入髓内钉，在瞄准器或C臂引导下先安放远端锁钉，后安放近端锁钉。冲洗创面，留置负压引流管后逐层缝合关闭切口。
2 治疗结果
50例中，随访时间6～18个月45例，5例失访。术后没有出现脂肪栓塞，切口感染等并发症，未发生断钉病例。2例出现远端锁钉松动，但未影响骨折愈合。按改良膝关节功能评分，优35例、良10例、可5例。
3护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：①术前行骨牵引使其达到近似复位并摄健侧X线平片，测量股骨长度及髓腔的大小，选择合适长度和直径的髓内钉。对于开放性骨折应先行彻底清创，10～14天确认无感染迹象后再行手术。②术前一般检查：作血常规、出凝血时间、肝肾功能以及胸片、心电图检查等。③作抗生素皮试，常规备皮，交待禁食禁水。④指导患者床上正确使用便器，以免术后卧床不习惯影响大小便排泄。⑤行术前康复指导。
3.1.2 心理护理： 创伤骨折多为意外事故，病人多无任何思想准备。瞬间意外改变了患者的日常生活状态，尤其是下肢骨折，易导致躯体移动障碍。加之缺乏对疾病的认识，易使病人产生害怕、恐惧、焦虑不安等不良情绪，影响对治疗的配合。我们向患者介绍交锁髓内钉治疗股骨干骨折的相关知识及手术方法、目的、优点、宣传此手术成功的病例，取得病人及家属的信任和配合，使病人对即将实施的手术充满信心，并能主动配合治疗及护理工作。
3.1.3 术前牵引护理： 术前行骨牵引使骨折处达到近似复位。本组42例患者行术前骨牵引，牵引重量为病人体重的1/7～1/10。凡新作牵引的病人，应列入交班项目。持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理，应协助病人洗头、擦浴、教会病人使用床上拉手等。保持有效牵引，牵引重锤应保持悬空、牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折愈合。牵引绳不可随意放松，也不应有其他外力作用，告知病人和家属始终保持牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。牵引时穿刺处皮肤应保持清洁，用无菌敷料覆盖。每日用75%酒精消毒针眼日二，以防感染。每日应测量牵引肢体的长度，以免过度牵引。对于牵引病人应注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等并发症。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理： 患者术毕返回病房后，根据麻醉方式不同选择不同体位。患肢不需外固定，置于外展中立位，抬高15～30°，以利于肢体静脉回流和消除肿胀。常规心电监护，测血压、脉搏、呼吸每小时一次，直至平稳，测体温每4小时1次。术后24小时内严密观察切口渗血、渗液情况，保持切口敷料清洁干燥。若放置负压引流管者，应保持引流管通畅，并详细记录引流液的量、色和性质。妥善固定好引流管，放止折叠受压尤其翻身时，要防止衔接处脱落。一般引流管放置24～48h根据引流量酌情拔除引流管。对年老、体弱的患者卧床期间注意翻身、拍背以防压疮及坠积性肺炎的发生。术后处理，遵医嘱使用抗菌素、止血药等。
3.2.2 术后并发症的观察
3.2.2.1脂肪栓塞： 长骨骨折由于髓腔内大量脂肪颗粒外溢，若兼有复合性损伤，脂肪栓塞有一定的发生率［2］。常在术后48小时内突然发生。术后应严密观察生命体征变化。如出现胸闷、呼吸急促、严重紫钳、颈、胸部皮肤和粘膜瘀斑等，应警惕脂肪栓塞。及时通知医生并协助进行处理。本组病例未出现脂肪栓塞并发症。
3.2.2.2术后再骨折： 交锁髓内钉虽然通过中轴线固定，但在骨折断端，钉也受到向两侧弯曲应力的影响，术后过早负重或外伤均易造成再骨折，有些会导致主钉断裂或拔钉后再骨折［3，4］。因此术后病人如因过早负重或外伤出现局部肿胀、压痛、畸形、骨擦感等应及时摄片明确诊断。本组病例未出现内固定物断裂及拔钉后再骨折。其它并发症如感染和延迟愈合，关节疼痛等，本组未出现，但应注意观察。
3.2.3 术后早期功能锻炼: 功能锻炼是治疗骨折的重要环节，没有正确而积极功能锻炼，即使手术固定满意，亦易发生并发症［5］。患者术后第2天，指导协助病人练习患肢股四头肌的等长舒缩，同时练习踝关节、跖趾关节以及趾间关节活动，每天多次，每次5～20分钟，以促进静脉回流，减轻肿胀，防止肌肉萎缩和关节僵硬。1周后采用（CPM）机练习髋、膝关节功能。稳定性骨折，术后2周下床扶拐行不负重练习，3周后可扶拐行部分负重练习，负重强度从10kg开始。对于粉碎性骨折或第二次手术的骨折应适当延长负重时间，应在骨折端出现完整骨痂后开始负重。拔钉后2周内避免完全负重，先进行适应性训练［6］。
4 出院指导
指导患者出院后继续行关节及肌力锻炼，定期门诊摄片以了解骨折愈合程度。结合临床和影像学检查，综合考虑拔钉时间。一般术后12～18个月左右酌情取出髓内钉。
参考文献
［1］ 程银树，张力人，凌嵘，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折.蚌埠医学院学报，2004，29（5）：431-432
［2］ 傅廷友，蓝朝晖.骨折并发脑型脂肪栓塞临床报告.中华创伤骨科杂志，2002，4：37-38。
［3］ Mertens P, Broos P. Reynders P, et al, The undreamed in-tramedullary tibia nail：a follow-up study in 51 patients. Aeta Orthop Belg，1998，64：277-283
［4］ Kregor PJ，Hughes JL，Cole PA，Fixation of distal femoral fractures above total knee arhroplasty utilizing the less Invasive Stabilization Systen（L.I.S.S）. Injury，2001，32（Suppl 3）: SC64-75
［5］ 陈月贤，黄美蔼，黎琴，等.交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的术后康复护理.广西医科大学学报，2006，23（4）：160
［6］ Wu CC. Treatment of femoral shaft aseptic nonunion associated with plating failure：emphasis on the situation of screw breakage. J Trauma，2001，51：710-713
作者单位：333000 江西省景德镇市第二医院
【关键词】 交锁髓内钉； 股骨干骨折； 护理
【中图分类号】R211.02 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0098-02
交锁髓内钉治疗股骨干骨折可以有效防止骨折短缩和旋转畸形的发生，具有良好的生物力学性能，对各种复杂骨折都有良好的治疗效果［1］。我科从2008年1月至2009年12月用交锁髓内钉治疗股骨干骨折50例，并在手术前后加强护理，获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例，男28例，女22例；年龄24～53岁，平均35.8岁。其中开放性骨折12例，闭合性骨折38例。致伤原因：交通事故伤22例，高处坠落伤10例，重物砸伤18例。受伤距离手术时间8～18d，平均10.2d。髓内钉为钛合金36例，不锈钢14例。
1.2 方法：手术采用硬膜外麻醉或全麻。患者取侧卧位，在大转子上方作一縱形切口，经臀大肌臀中小肌间隙进入梨状窝，钻通皮质，插入导针，进入髓腔并通过骨折端，然后逐号扩髓。将骨折复位后插入髓内钉，在瞄准器或C臂引导下先安放远端锁钉，后安放近端锁钉。冲洗创面，留置负压引流管后逐层缝合关闭切口。
2 治疗结果
50例中，随访时间6～18个月45例，5例失访。术后没有出现脂肪栓塞，切口感染等并发症，未发生断钉病例。2例出现远端锁钉松动，但未影响骨折愈合。按改良膝关节功能评分，优35例、良10例、可5例。
3护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：①术前行骨牵引使其达到近似复位并摄健侧X线平片，测量股骨长度及髓腔的大小，选择合适长度和直径的髓内钉。对于开放性骨折应先行彻底清创，10～14天确认无感染迹象后再行手术。②术前一般检查：作血常规、出凝血时间、肝肾功能以及胸片、心电图检查等。③作抗生素皮试，常规备皮，交待禁食禁水。④指导患者床上正确使用便器，以免术后卧床不习惯影响大小便排泄。⑤行术前康复指导。
3.1.2 心理护理： 创伤骨折多为意外事故，病人多无任何思想准备。瞬间意外改变了患者的日常生活状态，尤其是下肢骨折，易导致躯体移动障碍。加之缺乏对疾病的认识，易使病人产生害怕、恐惧、焦虑不安等不良情绪，影响对治疗的配合。我们向患者介绍交锁髓内钉治疗股骨干骨折的相关知识及手术方法、目的、优点、宣传此手术成功的病例，取得病人及家属的信任和配合，使病人对即将实施的手术充满信心，并能主动配合治疗及护理工作。
3.1.3 术前牵引护理： 术前行骨牵引使骨折处达到近似复位。本组42例患者行术前骨牵引，牵引重量为病人体重的1/7～1/10。凡新作牵引的病人，应列入交班项目。持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理，应协助病人洗头、擦浴、教会病人使用床上拉手等。保持有效牵引，牵引重锤应保持悬空、牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折愈合。牵引绳不可随意放松，也不应有其他外力作用，告知病人和家属始终保持牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。牵引时穿刺处皮肤应保持清洁，用无菌敷料覆盖。每日用75%酒精消毒针眼日二，以防感染。每日应测量牵引肢体的长度，以免过度牵引。对于牵引病人应注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等并发症。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理： 患者术毕返回病房后，根据麻醉方式不同选择不同体位。患肢不需外固定，置于外展中立位，抬高15～30°，以利于肢体静脉回流和消除肿胀。常规心电监护，测血压、脉搏、呼吸每小时一次，直至平稳，测体温每4小时1次。术后24小时内严密观察切口渗血、渗液情况，保持切口敷料清洁干燥。若放置负压引流管者，应保持引流管通畅，并详细记录引流液的量、色和性质。妥善固定好引流管，放止折叠受压尤其翻身时，要防止衔接处脱落。一般引流管放置24～48h根据引流量酌情拔除引流管。对年老、体弱的患者卧床期间注意翻身、拍背以防压疮及坠积性肺炎的发生。术后处理，遵医嘱使用抗菌素、止血药等。
3.2.2 术后并发症的观察
3.2.2.1脂肪栓塞： 长骨骨折由于髓腔内大量脂肪颗粒外溢，若兼有复合性损伤，脂肪栓塞有一定的发生率［2］。常在术后48小时内突然发生。术后应严密观察生命体征变化。如出现胸闷、呼吸急促、严重紫钳、颈、胸部皮肤和粘膜瘀斑等，应警惕脂肪栓塞。及时通知医生并协助进行处理。本组病例未出现脂肪栓塞并发症。
3.2.2.2术后再骨折： 交锁髓内钉虽然通过中轴线固定，但在骨折断端，钉也受到向两侧弯曲应力的影响，术后过早负重或外伤均易造成再骨折，有些会导致主钉断裂或拔钉后再骨折［3，4］。因此术后病人如因过早负重或外伤出现局部肿胀、压痛、畸形、骨擦感等应及时摄片明确诊断。本组病例未出现内固定物断裂及拔钉后再骨折。其它并发症如感染和延迟愈合，关节疼痛等，本组未出现，但应注意观察。
3.2.3 术后早期功能锻炼: 功能锻炼是治疗骨折的重要环节，没有正确而积极功能锻炼，即使手术固定满意，亦易发生并发症［5］。患者术后第2天，指导协助病人练习患肢股四头肌的等长舒缩，同时练习踝关节、跖趾关节以及趾间关节活动，每天多次，每次5～20分钟，以促进静脉回流，减轻肿胀，防止肌肉萎缩和关节僵硬。1周后采用（CPM）机练习髋、膝关节功能。稳定性骨折，术后2周下床扶拐行不负重练习，3周后可扶拐行部分负重练习，负重强度从10kg开始。对于粉碎性骨折或第二次手术的骨折应适当延长负重时间，应在骨折端出现完整骨痂后开始负重。拔钉后2周内避免完全负重，先进行适应性训练［6］。
4 出院指导
指导患者出院后继续行关节及肌力锻炼，定期门诊摄片以了解骨折愈合程度。结合临床和影像学检查，综合考虑拔钉时间。一般术后12～18个月左右酌情取出髓内钉。
参考文献
［1］ 程银树，张力人，凌嵘，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折.蚌埠医学院学报，2004，29（5）：431-432
［2］ 傅廷友，蓝朝晖.骨折并发脑型脂肪栓塞临床报告.中华创伤骨科杂志，2002，4：37-38。
［3］ Mertens P, Broos P. Reynders P, et al, The undreamed in-tramedullary tibia nail：a follow-up study in 51 patients. Aeta Orthop Belg，1998，64：277-283
［4］ Kregor PJ，Hughes JL，Cole PA，Fixation of distal femoral fractures above total knee arhroplasty utilizing the less Invasive Stabilization Systen（L.I.S.S）. Injury，2001，32（Suppl 3）: SC64-75
［5］ 陈月贤，黄美蔼，黎琴，等.交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的术后康复护理.广西医科大学学报，2006，23（4）：160
［6］ Wu CC. Treatment of femoral shaft aseptic nonunion associated with plating failure：emphasis on the situation of screw breakage. J Trauma，2001，51：710-713
作者单位：333000 江西省景德镇市第二医院