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【摘要】 目的：探讨Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形的临床价值及技术要点。方法：回顾性分析应用Onyx胶介入治疗AVM患者25例，总结其疗效、并发症及预后情况，评价Onyx胶应用于AVM介入治疗中的临床价值并总结其技术要点。结果：25例完全栓塞者13例，80%以上栓塞4例，50%～80%以上栓塞8例。术中1例微导丝刺破血管出血，术后1例单侧肢体偏瘫，均经治疗后逐渐恢复。随访6～12个月，未发现畸形血管团再通。结论：应用Onyx胶栓塞治疗AVM具有较大的优越性和良好的疗效；在应用过程中应熟练掌握其性能、适应证和栓塞技巧，从而提高治愈率，减少和避免并发症的发生。
【关键词】 脑动静脉畸形； Onyx胶； 介入治疗
脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations，CAVM）是颅内常见的先天性血管疾病，积极而有效地治疗对预防BAVM破裂出血，以及缓解由于BAVM盗血引起的相关临床症状具有重要意义[1-2]。本院自2008年1月-2013年12月用Onyx胶介入栓塞治疗CAVM25例，获得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2008年1月-2013年12月本院收治的脑动静脉畸形患者25例，男15例，女10例；年龄14～47岁，平均25.8岁；首发症状为颅内出血17例，癫痫4例，肢体功能障碍2例，反复头痛2例；所有患者均经CT、MRI及DSA确诊；畸形血管团直径3～11 cm，平均4.8 cm；单支动脉供血3例，双支动脉供血16例，多支动脉供血6例；病变位于额颞顶枕叶18例，大脑深部4例，后循环3例；Spetzeler-Martin分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；其中2例伴动脉瘤。
1.2 液体栓塞材料 主要采用Onyx胶（EV3公司，USA），Marathon漂浮微导管及Mirage TM 0.008亲水性微导丝（MTI EV3公司，USA）。
1.3 手术方法 手术在全身麻醉下进行，收缩压控制在100～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。经股动脉入路置入导管鞘，再次行DSA，了解供血动脉走行方向与畸形血管团的构筑特征。全身肝素化。在路图导引下通过微导丝配合将漂浮微导管超选置入畸形血管团内或最接近畸形团的位置。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗微导管；用二甲亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）液体约40 s缓慢推注0.25 mL充填微导管死腔；抽吸Onyx胶0.25 mL透视下缓慢注射（>60 s）于微导管内并替换DMSO（栓塞前Onyx胶须在振荡器上持续振荡>20 min），若发生反流<2 cm时，暂停30 s～2 min后继续推注，>2 cm时，则立即拔出微导管。栓塞满意后拔管。术后拔出导管鞘，穿刺点压迫15 min，加压包扎。术中、术后给予尼莫地平3～5 mL/h输液泵持续泵入，同时给予脱水、抗癫痫等对症治疗。
2 结果
25例患者栓塞后造影显示畸形血管团完全栓塞者13例，80%以上栓塞4例，50～80%以上栓塞8例。应用Onyx胶剂量0.5～7.5 mL；栓塞时间22～86 min。2例伴有动脉瘤的患者，其动脉瘤被Onyx胶栓塞。术中出现1例微导丝刺破血管出血，即时行Onyx胶栓塞，在治疗CAVM同时封堵出血部位。1例患者出现术后单侧肢体偏瘫，经予扩张血管、改善微循环、营养神经后逐渐恢复。全部患者随访6～12个月，未发现畸形血管团再通情况。
3 讨论
AVM每年出血风险在2%～4%，出血后第1年再出血风险增加至6%。对于AVM出血的急诊处理主要方向是供血动脉、畸形血管团或引流静脉的假性动脉瘤的处理，防止再出血。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全、永久性地闭塞，而正常的动静脉没有闭塞[3-5]。
Onyx胶为一新型液态栓塞剂。它不是胶水，无粘连性，注入血管时，DMSO即可迅速弥散，EVOH即结晶析出，沉淀为包含有钽粉的海绵状栓塞血管，能栓塞80 μm微血管并能永久栓塞。Onyx胶具有可控性好，弥散性更强的优点，较之NBCA具有明显的优越性。以前NBCA胶作为CAVM常用栓塞剂，其易于随血流栓塞引流静脉，易于误栓；文献报道其完全栓塞率仅达10%。而Onyx胶的完全栓塞率可达44%[6-9]。Akin等[10]从病理形态学证实Onyx胶可完全栓塞小血管管腔，且栓塞的血管较柔软，有利于进一步手术治疗。Onyx胶的应用大大提高了CAVM痊愈性栓塞的可能性，但相对于NBCA，也有一些缺点，如应用Onyx的价格高昂，并且需要全身麻醉。
Onyx胶血管内介入栓塞治疗AVM的临床应用体会：（1）对于多支供血动脉的AVM，初选供血动脉1次注射未能彻底栓塞或未达到预期栓塞比例时，可同时用微导管超选其他主要供血动脉继行栓塞。对单支动脉供血的血管畸形，应争取一次性完全栓塞[11]。（2）Onyx胶一般推射速度为0.16 mL/min，但对于返流不明显的粗大、迂曲少的供血动脉，以上述速度的2～3倍持续推射，有文献报道获得良好的弥散效果[12]。（3）注胶过程中，允许微导管头端有少量返流，当返流≤2 cm时，应维持微导管的压力，暂停30 s～2 min后再行注胶；动态观察Onyx胶的弥散情况，如果发生引流静脉或正常血管误栓，必须立即停止注胶[13]。（4）积极预防正常灌注压突破综合征。Spetzler等[14]于1978首次描述该综合征。对于畸形团直径小于4 cm或单支动脉供血，尽可能完全栓塞病灶；对于大型畸形团（≥4 cm）需进行多次、部分栓塞病灶，每次栓塞不得超过畸形团总体积的1/3[15]，2周后再进行栓塞或其他治疗。术中、术后持续降压。本研究1病例术中出现呕吐、昏睡，考虑为NPPB，给予脱水、降血压、扩张血管等处理后症状逐渐消失。 综上所述，应用Onyx胶栓塞畸形团治疗AVM具有较大的优越性和良好的疗效。在应用过程中应熟练掌握Onyx胶的性能、适应证和栓塞技巧，从而提高治愈率，减少和避免并发症的发生。
参考文献
[1]宋瑞琢，纪兴海，李柯新，等.12例脑动静脉畸形Onyx胶栓塞治疗的体会[J].四川医学，2009，30（4）：519-520.
[2]齐铁伟，石忠松，李雪松，等.应用Onyx胶栓塞脑动静脉畸形的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，2008，34（6）：371-373.
[3]吴小明.脑动静脉畸形的研究进展[J].华西医学，2008，23（2）：385-387.
[4] Mounayer C，Hammami N，Piotin M，et al.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients[J].AJNR，2007，28（3）：518-523.
[5]中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会.介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[J].中国脑血管病杂志，2005，2（9）：427-432.
[6]晁迎九，傅先明，张扬，等.Onyx栓塞治疗脑中央区动静脉畸形[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：3-5.
[7]宋冬雷.Onyx 在脑血管病介入治疗中的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2004，4（1）：5-18.
[8] Fiorella D，Albuquerque F C，Woo H H，et al.The role of neuro endovascular therapy for the treatment of brain arterio venous malformations[J].Neurosurgery，2006，59（3）：163-177.
[9]陈光辉，叶飞，秦碧勇，等.脑动静脉畸形的Onyx胶介入栓塞治疗疗效观察[J].中国全科医学，2010，13（12C）：4137-4139.
[10] Akin E D，Perkins E，Ross I B.Surgircal handling characteristics of an ethylene vinyl alcohol copolymer compared with N 2butyl cyanoacrylate used for embolization of vessels in an arterio venous malformation resect- ion model in swine[J].Neurosurg，2003，98（2）：366-370.
[11]赵鹏来，马骏，黄庆玖，等.Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形的临床应用[J].临床神经外科杂志，2008，6（4）：192-195.
[12]宁显宾，赵长福，罗祺.应用Onyx胶介入治疗脑动静脉畸形12例分析[J].现代医学，2010，38（2）：150-153.
[13] Panagiotopoulos V，Gizewski E，Asgari S，et al.Embolization of intracranial arterio venous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer （Onyx）[J].AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（1）：99-106.
[14] Spetzler R F，Wilson C B，Weinstein P，et al.Normal perfusion pressu- rebreak through theory[J].Clin Neurosurg，1978，25（6）：651-672.
[15]吕远，马建华，李晓兴.应用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形16例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（3）：381-383.
（收稿日期：2014-01-12） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 脑动静脉畸形； Onyx胶； 介入治疗
脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations，CAVM）是颅内常见的先天性血管疾病，积极而有效地治疗对预防BAVM破裂出血，以及缓解由于BAVM盗血引起的相关临床症状具有重要意义[1-2]。本院自2008年1月-2013年12月用Onyx胶介入栓塞治疗CAVM25例，获得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2008年1月-2013年12月本院收治的脑动静脉畸形患者25例，男15例，女10例；年龄14～47岁，平均25.8岁；首发症状为颅内出血17例，癫痫4例，肢体功能障碍2例，反复头痛2例；所有患者均经CT、MRI及DSA确诊；畸形血管团直径3～11 cm，平均4.8 cm；单支动脉供血3例，双支动脉供血16例，多支动脉供血6例；病变位于额颞顶枕叶18例，大脑深部4例，后循环3例；Spetzeler-Martin分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；其中2例伴动脉瘤。
1.2 液体栓塞材料 主要采用Onyx胶（EV3公司，USA），Marathon漂浮微导管及Mirage TM 0.008亲水性微导丝（MTI EV3公司，USA）。
1.3 手术方法 手术在全身麻醉下进行，收缩压控制在100～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。经股动脉入路置入导管鞘，再次行DSA，了解供血动脉走行方向与畸形血管团的构筑特征。全身肝素化。在路图导引下通过微导丝配合将漂浮微导管超选置入畸形血管团内或最接近畸形团的位置。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗微导管；用二甲亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）液体约40 s缓慢推注0.25 mL充填微导管死腔；抽吸Onyx胶0.25 mL透视下缓慢注射（>60 s）于微导管内并替换DMSO（栓塞前Onyx胶须在振荡器上持续振荡>20 min），若发生反流<2 cm时，暂停30 s～2 min后继续推注，>2 cm时，则立即拔出微导管。栓塞满意后拔管。术后拔出导管鞘，穿刺点压迫15 min，加压包扎。术中、术后给予尼莫地平3～5 mL/h输液泵持续泵入，同时给予脱水、抗癫痫等对症治疗。
2 结果
25例患者栓塞后造影显示畸形血管团完全栓塞者13例，80%以上栓塞4例，50～80%以上栓塞8例。应用Onyx胶剂量0.5～7.5 mL；栓塞时间22～86 min。2例伴有动脉瘤的患者，其动脉瘤被Onyx胶栓塞。术中出现1例微导丝刺破血管出血，即时行Onyx胶栓塞，在治疗CAVM同时封堵出血部位。1例患者出现术后单侧肢体偏瘫，经予扩张血管、改善微循环、营养神经后逐渐恢复。全部患者随访6～12个月，未发现畸形血管团再通情况。
3 讨论
AVM每年出血风险在2%～4%，出血后第1年再出血风险增加至6%。对于AVM出血的急诊处理主要方向是供血动脉、畸形血管团或引流静脉的假性动脉瘤的处理，防止再出血。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全、永久性地闭塞，而正常的动静脉没有闭塞[3-5]。
Onyx胶为一新型液态栓塞剂。它不是胶水，无粘连性，注入血管时，DMSO即可迅速弥散，EVOH即结晶析出，沉淀为包含有钽粉的海绵状栓塞血管，能栓塞80 μm微血管并能永久栓塞。Onyx胶具有可控性好，弥散性更强的优点，较之NBCA具有明显的优越性。以前NBCA胶作为CAVM常用栓塞剂，其易于随血流栓塞引流静脉，易于误栓；文献报道其完全栓塞率仅达10%。而Onyx胶的完全栓塞率可达44%[6-9]。Akin等[10]从病理形态学证实Onyx胶可完全栓塞小血管管腔，且栓塞的血管较柔软，有利于进一步手术治疗。Onyx胶的应用大大提高了CAVM痊愈性栓塞的可能性，但相对于NBCA，也有一些缺点，如应用Onyx的价格高昂，并且需要全身麻醉。
Onyx胶血管内介入栓塞治疗AVM的临床应用体会：（1）对于多支供血动脉的AVM，初选供血动脉1次注射未能彻底栓塞或未达到预期栓塞比例时，可同时用微导管超选其他主要供血动脉继行栓塞。对单支动脉供血的血管畸形，应争取一次性完全栓塞[11]。（2）Onyx胶一般推射速度为0.16 mL/min，但对于返流不明显的粗大、迂曲少的供血动脉，以上述速度的2～3倍持续推射，有文献报道获得良好的弥散效果[12]。（3）注胶过程中，允许微导管头端有少量返流，当返流≤2 cm时，应维持微导管的压力，暂停30 s～2 min后再行注胶；动态观察Onyx胶的弥散情况，如果发生引流静脉或正常血管误栓，必须立即停止注胶[13]。（4）积极预防正常灌注压突破综合征。Spetzler等[14]于1978首次描述该综合征。对于畸形团直径小于4 cm或单支动脉供血，尽可能完全栓塞病灶；对于大型畸形团（≥4 cm）需进行多次、部分栓塞病灶，每次栓塞不得超过畸形团总体积的1/3[15]，2周后再进行栓塞或其他治疗。术中、术后持续降压。本研究1病例术中出现呕吐、昏睡，考虑为NPPB，给予脱水、降血压、扩张血管等处理后症状逐渐消失。 综上所述，应用Onyx胶栓塞畸形团治疗AVM具有较大的优越性和良好的疗效。在应用过程中应熟练掌握Onyx胶的性能、适应证和栓塞技巧，从而提高治愈率，减少和避免并发症的发生。
参考文献
[1]宋瑞琢，纪兴海，李柯新，等.12例脑动静脉畸形Onyx胶栓塞治疗的体会[J].四川医学，2009，30（4）：519-520.
[2]齐铁伟，石忠松，李雪松，等.应用Onyx胶栓塞脑动静脉畸形的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，2008，34（6）：371-373.
[3]吴小明.脑动静脉畸形的研究进展[J].华西医学，2008，23（2）：385-387.
[4] Mounayer C，Hammami N，Piotin M，et al.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients[J].AJNR，2007，28（3）：518-523.
[5]中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会.介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[J].中国脑血管病杂志，2005，2（9）：427-432.
[6]晁迎九，傅先明，张扬，等.Onyx栓塞治疗脑中央区动静脉畸形[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：3-5.
[7]宋冬雷.Onyx 在脑血管病介入治疗中的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2004，4（1）：5-18.
[8] Fiorella D，Albuquerque F C，Woo H H，et al.The role of neuro endovascular therapy for the treatment of brain arterio venous malformations[J].Neurosurgery，2006，59（3）：163-177.
[9]陈光辉，叶飞，秦碧勇，等.脑动静脉畸形的Onyx胶介入栓塞治疗疗效观察[J].中国全科医学，2010，13（12C）：4137-4139.
[10] Akin E D，Perkins E，Ross I B.Surgircal handling characteristics of an ethylene vinyl alcohol copolymer compared with N 2butyl cyanoacrylate used for embolization of vessels in an arterio venous malformation resect- ion model in swine[J].Neurosurg，2003，98（2）：366-370.
[11]赵鹏来，马骏，黄庆玖，等.Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形的临床应用[J].临床神经外科杂志，2008，6（4）：192-195.
[12]宁显宾，赵长福，罗祺.应用Onyx胶介入治疗脑动静脉畸形12例分析[J].现代医学，2010，38（2）：150-153.
[13] Panagiotopoulos V，Gizewski E，Asgari S，et al.Embolization of intracranial arterio venous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer （Onyx）[J].AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（1）：99-106.
[14] Spetzler R F，Wilson C B，Weinstein P，et al.Normal perfusion pressu- rebreak through theory[J].Clin Neurosurg，1978，25（6）：651-672.
[15]吕远，马建华，李晓兴.应用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形16例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（3）：381-383.
（收稿日期：2014-01-12） （本文编辑：蔡元元）