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中图分类号：R714.46+1 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0098-01
【关键词】剖宫产；阴道壁破裂；产后出血
1 病例介绍
患者，32岁，婚后4年未孕史，因孕1产0，42周妊娠，相对头盆不称，羊水过少，珍贵儿于2005年8月6日下午3点40分行子宫下段剖官产术，术中娩头较顺利，切口渗血较多，切口右下方阔韧带血肿3cm×4cm×6cm，10号丝线间断缝扎阔韧带血肿6针，后纱布压迫血肿部位，观察10 min，血肿无扩大，依次关腹。术中失血1100 mL，补液1500 mL，输血浆200mL，尿量500mL，淡黄色。术中为预防产后出血引起弥漫性血管内凝血给予肝素1支，手术结束时患者脉搏98次/min，血压140/82mmHg，宫底平脐，于8月6日下午5点20分返回病房。
术后2h患者出现淡红色血尿，少尿，宫底脐上两指，按摩宫底，阴道流血350mL。立即加快补液、静脉点滴缩宫素，输红细胞2u。术后4h，仍然为肉眼血尿。尿量共200mL，担心阔韧带血肿扩大，床旁B超探查提示:盆腔少量积液，子宫右侧7cm×6cm×5cm囊性回声。再次按摩子宫刺激子宫收缩时阴道突然流血不止，约800mL，患者血压突然下降，面色苍白，阴道拉钩暴露阴道检查，发现阴道前壁膀胱宫颈现附着处环脱，有一裂口长约2cm，立即干纱布压迫止血，考虑阴道破口与阔韧带血肿增大有关，急请我市产科抢救小组组长会诊，决定立即在硬膜外麻醉下再次剖腹探查。于2005年8月7日零点15分再次剖腹探查，术中见腹腔游离血900mL，子宫切口右侧缘有一活跃性出血点，右侧阔韧带血肿7cm×8cm×6cm大小，缝扎活跃性出血点，清除血肿及腹腔游离血液，关腹后探查阴道，宫颈光滑完整，阴道前壁膀胱宫颈附着处环脱裂口长约2cm，有渗血，缝扎修补阴道前壁破口，前后两次手术累计失血3000mL，输红细胞8u，补液5500mL再次手术结束时尿量850mL，色清。术后患者于7d后腹部切口间断拆线时发现切口愈合不良，经医务人员的悉心照顾及护理，腹部切口于术后13d痊愈出院。
2 讨论
随着围产医学的发展及社会诸多因素的影响，剖宫产率呈逐渐上升趋势，正确掌握剖宫产指征，熟悉手术的应用解剖，正确掌握手术操作及各种并发症的处理方法，是当前产科医生的重要工作之一。
剖宫产操作技术之中正确的缝合对预防产后出血有不可忽视的作用，切口两侧的角部则是缝合的重点。不妥当或不彻底的缝合可能导致术中止血的困难，漏扎的血管继续出血致局部压力增高，可向组织疏松的阔韧带内扩散形成血肿。因此，术中缝合时应该注意以下两点：①娩出胎头后，松弛的阔韧带和阔韧带前叶可下垂影响切口顶端的暴露，尤其在切口撕裂延伸时，应拨开阔韧带和阔韧带前叶，以卵圆钳钳夹子宫切口上下缘牵引下，准确暴露切口顶端;②缝合切口的第一针必须超越顶端约0.5～1cm以免漏扎因断裂而退缩的小动脉，造成阔韧带血肿及剖宫产产后出血隐患。
肝素是弥散性血管内凝血的重要对抗剂，它可抑制凝血因子X的活性，抑制凝血酶原的形成与转变为凝血酶，制止纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并能中和5-羟色胺的血管痉挛作用，防止血小板粘附于血管内皮损伤处。故肝素可阻止血小板和纤维蛋白原等凝血因子继续消耗，防止弥散性血管内凝血的继续发展，为重建正常凝血功能创造条件。因此，如果基本病因一时不能去除，如羊水栓塞、感染性休克、死胎不下等作为阻止弥散性血管内凝血的对症治疗，要尽早应用肝素，且用量要足。而产后失血性休克为低血容量性休克，其治疗应迅速补充血容量的同时迅速止血，常使休克得以纠正，一般不需要肝素治疗。
笔者认为导致患者术后阔韧带血肿加大及阴道破裂出血的主要原因为①手术医师过于年轻，操作技术不够娴熟，术中止血不够彻底。②术中盲目应用了肝素，进一步加重了产后出血。好在术后观察及时，抢救措施得当，未造成严重后果，否则后果不堪设想。
【关键词】剖宫产；阴道壁破裂；产后出血
1 病例介绍
患者，32岁，婚后4年未孕史，因孕1产0，42周妊娠，相对头盆不称，羊水过少，珍贵儿于2005年8月6日下午3点40分行子宫下段剖官产术，术中娩头较顺利，切口渗血较多，切口右下方阔韧带血肿3cm×4cm×6cm，10号丝线间断缝扎阔韧带血肿6针，后纱布压迫血肿部位，观察10 min，血肿无扩大，依次关腹。术中失血1100 mL，补液1500 mL，输血浆200mL，尿量500mL，淡黄色。术中为预防产后出血引起弥漫性血管内凝血给予肝素1支，手术结束时患者脉搏98次/min，血压140/82mmHg，宫底平脐，于8月6日下午5点20分返回病房。
术后2h患者出现淡红色血尿，少尿，宫底脐上两指，按摩宫底，阴道流血350mL。立即加快补液、静脉点滴缩宫素，输红细胞2u。术后4h，仍然为肉眼血尿。尿量共200mL，担心阔韧带血肿扩大，床旁B超探查提示:盆腔少量积液，子宫右侧7cm×6cm×5cm囊性回声。再次按摩子宫刺激子宫收缩时阴道突然流血不止，约800mL，患者血压突然下降，面色苍白，阴道拉钩暴露阴道检查，发现阴道前壁膀胱宫颈现附着处环脱，有一裂口长约2cm，立即干纱布压迫止血，考虑阴道破口与阔韧带血肿增大有关，急请我市产科抢救小组组长会诊，决定立即在硬膜外麻醉下再次剖腹探查。于2005年8月7日零点15分再次剖腹探查，术中见腹腔游离血900mL，子宫切口右侧缘有一活跃性出血点，右侧阔韧带血肿7cm×8cm×6cm大小，缝扎活跃性出血点，清除血肿及腹腔游离血液，关腹后探查阴道，宫颈光滑完整，阴道前壁膀胱宫颈附着处环脱裂口长约2cm，有渗血，缝扎修补阴道前壁破口，前后两次手术累计失血3000mL，输红细胞8u，补液5500mL再次手术结束时尿量850mL，色清。术后患者于7d后腹部切口间断拆线时发现切口愈合不良，经医务人员的悉心照顾及护理，腹部切口于术后13d痊愈出院。
2 讨论
随着围产医学的发展及社会诸多因素的影响，剖宫产率呈逐渐上升趋势，正确掌握剖宫产指征，熟悉手术的应用解剖，正确掌握手术操作及各种并发症的处理方法，是当前产科医生的重要工作之一。
剖宫产操作技术之中正确的缝合对预防产后出血有不可忽视的作用，切口两侧的角部则是缝合的重点。不妥当或不彻底的缝合可能导致术中止血的困难，漏扎的血管继续出血致局部压力增高，可向组织疏松的阔韧带内扩散形成血肿。因此，术中缝合时应该注意以下两点：①娩出胎头后，松弛的阔韧带和阔韧带前叶可下垂影响切口顶端的暴露，尤其在切口撕裂延伸时，应拨开阔韧带和阔韧带前叶，以卵圆钳钳夹子宫切口上下缘牵引下，准确暴露切口顶端;②缝合切口的第一针必须超越顶端约0.5～1cm以免漏扎因断裂而退缩的小动脉，造成阔韧带血肿及剖宫产产后出血隐患。
肝素是弥散性血管内凝血的重要对抗剂，它可抑制凝血因子X的活性，抑制凝血酶原的形成与转变为凝血酶，制止纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并能中和5-羟色胺的血管痉挛作用，防止血小板粘附于血管内皮损伤处。故肝素可阻止血小板和纤维蛋白原等凝血因子继续消耗，防止弥散性血管内凝血的继续发展，为重建正常凝血功能创造条件。因此，如果基本病因一时不能去除，如羊水栓塞、感染性休克、死胎不下等作为阻止弥散性血管内凝血的对症治疗，要尽早应用肝素，且用量要足。而产后失血性休克为低血容量性休克，其治疗应迅速补充血容量的同时迅速止血，常使休克得以纠正，一般不需要肝素治疗。
笔者认为导致患者术后阔韧带血肿加大及阴道破裂出血的主要原因为①手术医师过于年轻，操作技术不够娴熟，术中止血不够彻底。②术中盲目应用了肝素，进一步加重了产后出血。好在术后观察及时，抢救措施得当，未造成严重后果，否则后果不堪设想。