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【摘 要】目的：探讨观察腹腔镜手术治疗剖宫产切口憩室的临床效果。方法：将我院收治的30例剖宫产切口憩室患者按照随机数字表法分为观察组（行腹腔镜手术治疗）和对照组（行保守治疗），对比观察两组患者的临床治疗效果。结果：观察组患者每月阴道持续出血时间在14d患者（3例）明显少于对照组（7例），观察组月经恢复正常患者（4例）明显多于对照组（1例）。观察组患者切口憩室愈合良好率（93.3%）明显高于对照组（6.67%），差异对比均具有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜手术治疗剖宫产切口憩室的临床疗效显著，可有效改善患者的月经情况，有利于促进切口尽早愈合。
【关键词】剖宫产；切口瘢痕憩室；临床观察；腹腔镜
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3578-02
剖宫产切口憩室是子宫下段剖宫产手术术后的远期并发症之一，主要是指子宫前壁下段的剖宫产切口愈合不良，切口部位像外突出一个囊袋状憩室，常常会导致女性月经期间出现出血情况，部分患者会伴有下腹痛等症状[1]，严重影响广大女性的身心健康发展。近年来随着我国医疗科技的快速发展，剖宫产手术设备以及操作更加完善，加上晚生晚育女性逐渐增多，剖宫产率呈明显上升的趋势，据相关文献报道，剖宫产率达到40-60%左右，剖宫产切口憩室的发生率也随之增加[2]。目前临床尚未研究出相对理想的治疗手段，传统的治疗手段中主要以雌孕激素周期治疗为主，但其临床疗效难以令人满意，近年来我院采用腹腔镜下切口瘢痕修补术治疗，均取得满意疗效，现将我院收治的30例患者的临床治疗结果进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院在2008年3月-2013年3月收治的30例剖宫产切口憩室患者为研究对象，所有患者均存在既往剖宫产史，月经期出现不同程度腹痛以及不规则出血症状，并经B超检查确诊。同时排除由其他疾病所致阴道不规则出血以及腹痛患者，合并有严重的心、肾功能不全者以及严重的内分泌失调患者。现将所有入选病例按照随机数字表法分为观察组（15例）和对照组（15例），观察组中年龄27-38岁，平均（31.4±2.1）岁；剖宫产1-2次；距上次剖宫产时间介于8个月-8年，平均（7.3±2.1）年。对照组中年龄26-39岁，平均（32.1±2.5）岁；剖宫产1-2次；距上次剖宫产时间介于9个月-9年，平均（7.6±2.3）年。两组患者的年龄、病程、剖宫产次数等基本资料上无显著差异，不具有统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组。给予雌孕激素周期药物治疗，根据患者的月经周期口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：妈富隆）短效避孕药，从月经的第5d开始服用，每晚1片，连续服用22d，连续治疗3-6個月为一个疗程。
1.2.2观察组。采取腹腔镜下切口瘢痕修补术治疗，术前30min应给予抗生素静脉滴注，预防感染，取患者膀胱截石位，常规消毒铺巾，行气管插管静脉复合麻醉，在患者脐孔下缘行一道切口进行穿刺，建立气腹压力15mmHg。置入腹腔镜，分别在脐耻中点以及左麦氏点偏右侧置入TROCAR（5mm），常规探查子宫及其双侧附件的形态、大小、外观，若发现盆腔粘连，应将盆腔分离。将子宫膀胱腹膜反折将膀胱充分下推，使子宫下段充分暴露。在助手的协助下放置举宫器，在举宫器的指引下，将膀胱与宫颈管前壁粘连进行钝锐性分离，将膀胱下推至宫颈外口，将探棒从宫颈口入路放置在剖宫产切口憩室最为薄弱的地方，在腹腔镜下利用单极电钩完全切除憩室最薄弱组织直至正常组织，连续缝合子宫膀胱腹膜反折，留置1条腹腔引流管，术毕。
1.3随访
两组患者均应接受1年以上定期随访，密切追踪两组患者月经恢复情况以及切口愈合情况。
1.4统计学处理
2 结果
2.1腹腔镜手术治疗情况。所有患者手术均顺利，平均手术时间（86.4±35.9）min，术中平均出血量（47.3±30.1）ml，平均住院时间（3.9±0.9）d。
2.2两组患者恢复情况对比。观察组患者每月阴道持续出血时间在14d患者（3例）明显少于对照组（7例），观察组月经恢复正常患者（4例）明显多于对照组（1例）。观察组患者切口憩室愈合良好率（93.3%）明显高于对照组（6.67%），其中观察组中完全愈合11例，明显缩小3例，无变化1例；对照组中仅有1例出现明显缩小，差异对比均具有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。
3 讨论
近年来，剖宫产切口憩室的发病率有明显上升的趋势，不仅会导致患者出现盆腔疼痛、阴道不规则出血等症状，同时由于经血在宫颈处持续淤积，对宫颈黏液栓、精子质量也会有一定影响，影响胚胎种植，严重的话会导致不孕[4]。且若孕妇再次妊娠时，胚胎正好在憩室内种植，会出现胎盘植入、子宫切口瘢痕妊娠等现象，若未采取及时、有效的处理，可能会造成大出血甚至会威胁患者的生命安全。根据国外学者研究报道[5]，剖宫产术后憩室形成发生率升高与目前的剖宫产率较高有明显关系，且剖宫产切口憩室的发生率与剖宫产次数呈正相关，剖宫产1次发生切口憩室几率为61%，2次为81%，3次为100%。考虑剖宫产切口憩室的形成原因主要包括以下几点：①手术原因。若术中临床操作医师临床经验不足，操作失误或不规范，比如剖宫产切口位置过低或过高，切口缝合过密，切口撕裂影响血供情况，切口对合不佳会形成局部血肿、裂开、缺血或坏死，术后会向外突逐渐形成憩室。②感染高危因素。若产程延长、胎膜早破、前置胎盘、绒毛膜羊膜炎等均是感染的高危因素，对切口愈合有一定影响。本组患者在剖宫产术前并没有临产，提示子宫下段形成不良也是形成切口憩室的一种高危因素。
目前临床治疗剖宫产切口憩室的手段主要包括药物治疗以及手术治疗，雌孕激素周期治疗是传统药物治疗中的常用手段，该种治疗方式最大的优点在于简单且安全，近期改善阴道不规则出血的效果显著，但长期疗效欠佳，很多患者在停药后继续出现阴道出血症状。本组研究显示，在治疗结束后，雌孕激素治疗患者中仅有1例月经恢复正常（4%），与张颖等研究报道基本一致[5]。由此可见口服短效避孕药并非为临床治疗的上上之选。因此临床大多数学者主张以手术治疗为主，目前经国内外学者研究表明[6]，宫腔镜下行切口瘢痕憩室切除术的临床总有效率可达到84%-91%左右，其主要是将憩室底部及其周围的瘢痕组织切除，便于血液引流，同时将憩室内增生血管以及憩室内内膜组织去除，有利于解决憩室内膜异常出血现象。但经大量实践证明，该种手术方式并不能将憩室真正切除，反而会使瘢痕切口变宽，极易出现炎症反应，也会增加子宫破裂的风险。王菊荣等人应用经阴道切除瘢痕憩室，结果手术有效率与宫腔镜手术疗效相当，临床治疗总有效率达到64%-92%左右，但由于大多数患者并无经阴道分娩既往史，导致术中很难充分暴露手术视野，对临床术者的技术要求相对较高，并不适于在基层医院广泛推广。陈玉清等[7]提出腹腔镜下切口瘢痕修补术可作为剖宫产切口憩室的有效手段，术中手术视野清晰，且手术时间较短，可有效减少对膀胱损伤，减少阴道不规则出血，在切除憩室凹陷后再进行缝合，可彻底解决子宫下段薄弱环节，相对于宫腔镜手术以及经阴道手术的优势更为突出。本组显示，相对于雌孕激素周期治疗而言，腹腔镜手术有效缩短了阴道持续出血时间，且月经量也有所减少，切口愈合情况良好，由此可见腹腔镜行切口瘢痕修补术治疗剖宫产切口憩室的临床疗效显著，可有效改善患者的月经情况，有利于促进切口尽早愈合。提示由于宫腔镜下对于憩室位定位较为准确，可采用宫腹腔镜联合下手术治疗，不妨为一最佳方案。
参考文献
[1] 张坚，李 萍，谢静燕，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志，2012，23（1）：60—61.
[2] 聂玲，伍琼芳，陈晶晶，等.7例剖宫产子宫憩室IVF-ET治疗临床分析.现代妇产科进展，2010，19（12）：953—954.
[3] 王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志，2011，11（6）：496—497，501.
[4] 孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：673—675，679.
[5] 张颖，成九梅，段华，等.腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用.中国微创外科杂志.2011，9：1085—1087.
[6] 王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘫痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志，2011，1（6：）496一497.
[7] 陈玉清，常亚杰，冯韵婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘫痕妊娠治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2012，2（1：2）112一113.
【关键词】剖宫产；切口瘢痕憩室；临床观察；腹腔镜
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3578-02
剖宫产切口憩室是子宫下段剖宫产手术术后的远期并发症之一，主要是指子宫前壁下段的剖宫产切口愈合不良，切口部位像外突出一个囊袋状憩室，常常会导致女性月经期间出现出血情况，部分患者会伴有下腹痛等症状[1]，严重影响广大女性的身心健康发展。近年来随着我国医疗科技的快速发展，剖宫产手术设备以及操作更加完善，加上晚生晚育女性逐渐增多，剖宫产率呈明显上升的趋势，据相关文献报道，剖宫产率达到40-60%左右，剖宫产切口憩室的发生率也随之增加[2]。目前临床尚未研究出相对理想的治疗手段，传统的治疗手段中主要以雌孕激素周期治疗为主，但其临床疗效难以令人满意，近年来我院采用腹腔镜下切口瘢痕修补术治疗，均取得满意疗效，现将我院收治的30例患者的临床治疗结果进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院在2008年3月-2013年3月收治的30例剖宫产切口憩室患者为研究对象，所有患者均存在既往剖宫产史，月经期出现不同程度腹痛以及不规则出血症状，并经B超检查确诊。同时排除由其他疾病所致阴道不规则出血以及腹痛患者，合并有严重的心、肾功能不全者以及严重的内分泌失调患者。现将所有入选病例按照随机数字表法分为观察组（15例）和对照组（15例），观察组中年龄27-38岁，平均（31.4±2.1）岁；剖宫产1-2次；距上次剖宫产时间介于8个月-8年，平均（7.3±2.1）年。对照组中年龄26-39岁，平均（32.1±2.5）岁；剖宫产1-2次；距上次剖宫产时间介于9个月-9年，平均（7.6±2.3）年。两组患者的年龄、病程、剖宫产次数等基本资料上无显著差异，不具有统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组。给予雌孕激素周期药物治疗，根据患者的月经周期口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：妈富隆）短效避孕药，从月经的第5d开始服用，每晚1片，连续服用22d，连续治疗3-6個月为一个疗程。
1.2.2观察组。采取腹腔镜下切口瘢痕修补术治疗，术前30min应给予抗生素静脉滴注，预防感染，取患者膀胱截石位，常规消毒铺巾，行气管插管静脉复合麻醉，在患者脐孔下缘行一道切口进行穿刺，建立气腹压力15mmHg。置入腹腔镜，分别在脐耻中点以及左麦氏点偏右侧置入TROCAR（5mm），常规探查子宫及其双侧附件的形态、大小、外观，若发现盆腔粘连，应将盆腔分离。将子宫膀胱腹膜反折将膀胱充分下推，使子宫下段充分暴露。在助手的协助下放置举宫器，在举宫器的指引下，将膀胱与宫颈管前壁粘连进行钝锐性分离，将膀胱下推至宫颈外口，将探棒从宫颈口入路放置在剖宫产切口憩室最为薄弱的地方，在腹腔镜下利用单极电钩完全切除憩室最薄弱组织直至正常组织，连续缝合子宫膀胱腹膜反折，留置1条腹腔引流管，术毕。
1.3随访
两组患者均应接受1年以上定期随访，密切追踪两组患者月经恢复情况以及切口愈合情况。
1.4统计学处理
2 结果
2.1腹腔镜手术治疗情况。所有患者手术均顺利，平均手术时间（86.4±35.9）min，术中平均出血量（47.3±30.1）ml，平均住院时间（3.9±0.9）d。
2.2两组患者恢复情况对比。观察组患者每月阴道持续出血时间在14d患者（3例）明显少于对照组（7例），观察组月经恢复正常患者（4例）明显多于对照组（1例）。观察组患者切口憩室愈合良好率（93.3%）明显高于对照组（6.67%），其中观察组中完全愈合11例，明显缩小3例，无变化1例；对照组中仅有1例出现明显缩小，差异对比均具有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。
3 讨论
近年来，剖宫产切口憩室的发病率有明显上升的趋势，不仅会导致患者出现盆腔疼痛、阴道不规则出血等症状，同时由于经血在宫颈处持续淤积，对宫颈黏液栓、精子质量也会有一定影响，影响胚胎种植，严重的话会导致不孕[4]。且若孕妇再次妊娠时，胚胎正好在憩室内种植，会出现胎盘植入、子宫切口瘢痕妊娠等现象，若未采取及时、有效的处理，可能会造成大出血甚至会威胁患者的生命安全。根据国外学者研究报道[5]，剖宫产术后憩室形成发生率升高与目前的剖宫产率较高有明显关系，且剖宫产切口憩室的发生率与剖宫产次数呈正相关，剖宫产1次发生切口憩室几率为61%，2次为81%，3次为100%。考虑剖宫产切口憩室的形成原因主要包括以下几点：①手术原因。若术中临床操作医师临床经验不足，操作失误或不规范，比如剖宫产切口位置过低或过高，切口缝合过密，切口撕裂影响血供情况，切口对合不佳会形成局部血肿、裂开、缺血或坏死，术后会向外突逐渐形成憩室。②感染高危因素。若产程延长、胎膜早破、前置胎盘、绒毛膜羊膜炎等均是感染的高危因素，对切口愈合有一定影响。本组患者在剖宫产术前并没有临产，提示子宫下段形成不良也是形成切口憩室的一种高危因素。
目前临床治疗剖宫产切口憩室的手段主要包括药物治疗以及手术治疗，雌孕激素周期治疗是传统药物治疗中的常用手段，该种治疗方式最大的优点在于简单且安全，近期改善阴道不规则出血的效果显著，但长期疗效欠佳，很多患者在停药后继续出现阴道出血症状。本组研究显示，在治疗结束后，雌孕激素治疗患者中仅有1例月经恢复正常（4%），与张颖等研究报道基本一致[5]。由此可见口服短效避孕药并非为临床治疗的上上之选。因此临床大多数学者主张以手术治疗为主，目前经国内外学者研究表明[6]，宫腔镜下行切口瘢痕憩室切除术的临床总有效率可达到84%-91%左右，其主要是将憩室底部及其周围的瘢痕组织切除，便于血液引流，同时将憩室内增生血管以及憩室内内膜组织去除，有利于解决憩室内膜异常出血现象。但经大量实践证明，该种手术方式并不能将憩室真正切除，反而会使瘢痕切口变宽，极易出现炎症反应，也会增加子宫破裂的风险。王菊荣等人应用经阴道切除瘢痕憩室，结果手术有效率与宫腔镜手术疗效相当，临床治疗总有效率达到64%-92%左右，但由于大多数患者并无经阴道分娩既往史，导致术中很难充分暴露手术视野，对临床术者的技术要求相对较高，并不适于在基层医院广泛推广。陈玉清等[7]提出腹腔镜下切口瘢痕修补术可作为剖宫产切口憩室的有效手段，术中手术视野清晰，且手术时间较短，可有效减少对膀胱损伤，减少阴道不规则出血，在切除憩室凹陷后再进行缝合，可彻底解决子宫下段薄弱环节，相对于宫腔镜手术以及经阴道手术的优势更为突出。本组显示，相对于雌孕激素周期治疗而言，腹腔镜手术有效缩短了阴道持续出血时间，且月经量也有所减少，切口愈合情况良好，由此可见腹腔镜行切口瘢痕修补术治疗剖宫产切口憩室的临床疗效显著，可有效改善患者的月经情况，有利于促进切口尽早愈合。提示由于宫腔镜下对于憩室位定位较为准确，可采用宫腹腔镜联合下手术治疗，不妨为一最佳方案。
参考文献
[1] 张坚，李 萍，谢静燕，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志，2012，23（1）：60—61.
[2] 聂玲，伍琼芳，陈晶晶，等.7例剖宫产子宫憩室IVF-ET治疗临床分析.现代妇产科进展，2010，19（12）：953—954.
[3] 王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志，2011，11（6）：496—497，501.
[4] 孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：673—675，679.
[5] 张颖，成九梅，段华，等.腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用.中国微创外科杂志.2011，9：1085—1087.
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[7] 陈玉清，常亚杰，冯韵婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘫痕妊娠治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2012，2（1：2）112一113.